第三章　門診醫療業務信息管理

支撐門診醫療服務，提高門診診療水平

一、門診醫療業務信息管理

門診醫療是醫療服務重要的組成部分，通過門診醫療，患者一般性、多發性疾病得到診治，重大疾病得到及時發現。門診醫療業務運行離不開信息技術的支持，門診醫療業務信息管理是現代醫院信息化建設的重要內容，主要涉及門診醫療、藥事、治療和醫療協同等業務。目的在于借助現代信息技術支撐門診醫療活動、優化門診醫療流程、提高門診醫療效率、規范門診醫療行為，為門診醫護人員更科學、高效、安全地開展醫療工作提供技術支持和保障，幫助醫院提高門診診療整體水平，為患者提供更到位的門診醫療服務，提升患者就醫滿意度。在門診醫療服務方面，三級醫院主要面向疑難性、復雜性疾病；二級醫院主要面向常見性、多發性疾病；基層醫療衛生機構主要面向一般性以及診斷明確、病情穩定的慢性疾病。隨著新醫改的推進，健康服務供給側改革逐步深入，分級診療體系逐漸形成，門診醫療信息化是促進這些改革的關鍵技術手段。

二、建設背景

（1）美國。20世紀80年代末期到90年代中期，醫院信息化發展重點關注與診療有關的信息系統。90年代末期，應用重點開始轉向電子病歷、計算機輔助決策、統一醫學語言系統等方面，特別是醫生醫囑錄入系統（Computerized Physician Order Entry，CPOE）的應用實現了處方電子化，系統能利用藥品知識庫自動核查醫生處方中潛在的用藥差錯，避免用藥安全事故的發生。近十多年來，互聯網等新興技術快速在醫療領域得到應用，使得醫療服務的場所從醫療機構延伸至家庭、超市、藥店，遠程醫療和遠程監測技術逐漸成為健康服務的重要手段。2018年初，美國食品和藥物管理局批準了首個人工智能醫療設備IDx-DR，該設備使用人工智能技術分析攝影頭拍到的眼睛圖像，分析結果提示醫生患者是否患有糖尿病視網膜病變。隨著診斷技術智能化的發展，醫生的部分工作可以被護士等人員代替，使得患者可以更方便地獲得基礎診療服務。

（2）英國。醫療信息化應用涉及基礎醫療、全國醫療保健、輔助醫療、個人保健和移動醫療等領域。在基礎醫療方面，2015年國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）各全科診所均已實現信息化，并逐步實現完全無紙化。在全英國醫療保健方面，自2005年開始建立了快速預約服務、電子處方和醫學影像共享系統等一系列全國重點項目，其中電子處方的應用使得處方錯誤率明顯下降。在輔助醫療技術方面，NHS輔助醫療系統如遠程醫療，重點關注預防保健、個體需求及患者自我管理等應用。為了更快地適應移動醫療的發展，NHS開發了方便臨床管理的APP等一系列移動應用。隨著可穿戴式設備、移動醫療的普及，醫療機構醫療服務水平和患者自我管理能力都得到了提升。

（3）日本。電子保健記錄及遠程醫療建設作為醫療信息化的重點。通過電子保健記錄，個人在接受醫療服務時，可將醫療機構獲取的保健信息提供給醫務人員，從而提高診斷的準確性。同時，既往診斷記錄可以減少不必要的重復檢查，通過處方的電子交付以及配藥信息的電子化，可對處方進行跟蹤反饋，提高了醫療服務的便利性和安全性。為了解決某些區域醫生短缺、技術落后等問題，推行區域性醫療機構協作，通過遠程醫療使偏遠地區的患者在家里就可以獲得到同質化的醫療服務。

20世紀初，國內醫院信息化從以管理信息為主開始向臨床信息應用演進，在國家政策和新興技術推動下，門診醫療信息化在應用范圍、應用技術、建設模式等各方面都取得可喜成績。

在應用范圍上，門診醫療業務信息管理已從最初的處方、發藥等基本事務處理發展至涵蓋門診記錄、診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術、藥事和醫療業務協同等全方位臨床業務應用。門診醫療業務信息管理實現了門診醫生病歷書寫、處方處置、檢查申請和報告調閱等業務一體化應用，病歷書寫可共享和引用檢查檢驗、處方處置等各類信息，診斷、藥品、檢驗檢查等各類知識庫能為門診診療工作提供輔助決策支持。藥事信息管理實現了在線合理用藥監控、處方審核、處方點評等功能，電子處方與發藥機自動對接，藥品采用條碼標識，形成全過程可追溯閉環管理。在醫療業務協同的方面，多學科協作門診、遠程會診、遠程診斷、分級診療等逐步推廣。

在應用技術上，“互聯網+醫療”催生出醫療服務新業態、新模式，使傳統的醫療領域呈現嶄新的面貌，互聯網醫療服務、遠程醫療服務、醫療網絡信息平臺得到發展。2014年10月，經原廣東省衛生計生部門批準，以廣東省第二人民醫院為依托的廣東省首家網絡醫院正式上線，開始在社區衛生服務中心、農村衛生室、大型連鎖藥店等地點設立網絡就診點為患者提供醫療服務。2015年12月，浙江省桐鄉市政府宣布成立全國首家互聯網醫院，推出烏鎮物聯網醫院官方網站和手機客戶端，為患者提供以復診為核心的在線診療服務。醫療物聯網技術和移動通訊技術的結合，可穿戴設備開始用于慢性病患者的血壓、血糖等健康指標的監測，有效提高二級及以下醫療機構對慢性病患者的健康管理水平。廣東省婦幼保健院、深圳市寶安區婦幼保健院等醫療機構還嘗試通過家用胎心AI設備和手機APP對圍產期孕婦實現遠程健康監測，提高了對孕產婦健康管理和風險預測的能力。人工智能在醫療上的應用也快速發展，福建省立醫院等一些三級醫院開始引入智能影像診斷、智能導診、智能語音識別等技術，用于骨齡檢測、門診導診、門診語音病歷錄入等方面，顯著提高了門診醫療工作效率。

在建設模式上，門診醫療信息管理已從獨立系統、本地化部署向基于信息平臺、互聯網和云計算發展。基于信息平臺的門診醫療信息管理使得門診醫療各環節，可以隨時獲取全院級電子病歷、患者健康指標趨勢分析等信息，還可獲得來自臨床知識庫和大數據分析給予的輔助診療支持。在高速寬帶網絡的支持下，門診醫療信息管理可以基于互聯網和云計算部署應用，這使得集團化醫院或其他緊密型醫聯體內業務性質相同的各成員機構共用一套信息管理支撐體系成為可能。

總體上隨著互聯網、物聯網、大數據、人工智能、云計算等新興技術的融入應用，國內門診醫療業務信息管理已經不再局限于醫療事務處理，它在支撐門診醫療安全、高效運行的同時，也使現代醫療機構門診醫療業務流程、業務結構得到重塑，推進了門診醫療服務模式的變革，使得老百姓可以獲得更便捷、精準的醫療健康服務。

門診醫療業務從門診醫生接診開始，包括疾病診斷、確定診療方案等內容，其中診療方案包括處方、檢查、檢驗、治療處置、手術等內容。門診醫療以門診醫生下達的診療方案為驅動而展開，是一個門診醫生與醫技、藥房、治療等科室之間的協同作業過程，信息化是這些診療業務和協同工作得以順利、安全運行的技術支撐和保障。

門診醫療業務對信息化的基本需求主要包括病歷記錄、檢驗檢查申請和結果調閱、診斷下達、處方開具等信息管理。新時代背景下，患者對醫療服務需求快速增長，醫療業務質量保障更為顯得重要，這對門診醫療業務的信息化有了更高的需求。2017年12月國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發布《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）的通知》（國衛醫發〔2017〕73號）要求“醫療機構圍繞患者醫療服務需求，利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容，提供與其診療科目相一致的、適宜的醫療服務”，“應用可穿戴設備為簽約服務患者和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程指導”，“利用大數據信息技術為醫療質量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐；應用智能導醫分診、患者生命體征集中監測等新手段，提高診療效率”，“醫聯體牽頭醫院建立遠程醫療中心，向醫聯體內醫療機構提供遠程會診、遠程影像等服務”。門診醫療業務對信息化的需求提升到醫療質量與規范管理、遠程醫療服務、互聯網醫療服務、人工智能應用等層面。

門診藥事服務管理是對門診醫療服務中所有與藥品、藥品使用和藥學服務相關事務處理，其核心是保證藥品質量、臨床藥物治療質量和藥學技術服務質量，從而保障門診患者用藥安全、有效、經濟。門診藥事服務管理包括門診發藥、藥師審方、處方點評、抗菌藥物管理、基本藥物監管、藥學信息服務等工作，門診藥事服務管理工作離不開信息技術的支持。醫生開具處方時須從門診藥事信息系統實時共享藥品和庫存信息，下達的處方自動推送到收費處、藥房、自動發藥機。藥事服務管理部門需要借助信息技術支持和保障門診用藥在線監測、抗菌藥物管理、審方、處方點評等安全用藥管理工作的有效運行。《國家衛生計生委、國家中醫藥管理局關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）的通知》（國衛醫發〔2017〕73號）要求“二級以上醫院要實現藥學服務全覆蓋，臨床藥師需要利用信息化手段，為患者提供個性化的合理用藥指導”。

門診相關治療科室根據門診醫生下達的診療方案為患者提供治療服務，包括門診手術、門診輸液、高壓氧、放射、理療、針灸、康復等治療項目。隨著醫療機構綜合改革的深化和醫療科技的發展，更多疾病可以在門診獲得治療，門診醫療將為患者提供越來越多的治療服務，包括開展日間手術、日間化療、新生兒日間藍光照射治療等服務。如何提高門診治療服務效率、規范治療過程管理、提升門診治療服務質量、保障患者治療安全等問題越顯得突出，信息化技術就是解決這些管理問題的重要手段。門診治療服務管理的信息化要涵蓋治療預約與登記、治療方案制定、治療記錄、療效評估、統計分析等方面，實現門診治療服務管理信息化不但有助于保障治療服務效率與質量、推進治療服務創新，還有利于相關治療科室與門診醫生的高效聯動，門診治療服務的信息化管理也極大地推進了醫院信息化的進程、提高了醫院信息化的應用水平。

三、基本原則

門診醫療直接面對大量患者，要求信息化應用能夠迅速、準確地處理門診業務，要易于掌握、操作簡便、提示清晰、邏輯性強、幫助信息豐富，要保證操作人員以最快速度和最少的擊鍵次數完成工作。

門診患者耗費時間長，這是患者就醫體驗度低很重要的一個關鍵因素，門診醫療信息化要注重門診醫療業務流程的優化、簡化，建立消息實時交換和反饋機制，提高門診醫生與關聯科室之間的協同效率和能力，縮短患者就醫耗費時間。

為有效保障門診醫療業務安全、精準、高效運行，門診醫療信息化要高度關注醫療業務、醫療信息、醫療管理的融合，在開展醫療業務的同時，要具備智能化醫療管理和信息共享，為門診醫療提供一體化的應用和管理支持。

四、建設內容

門診醫療業務信息管理涵蓋門診醫療業務管理、門診藥事信息管理、門診醫療業務協同、門診治療服務管理等內容，以及新興技術支持下的創新應用。

通過自助機、移動終端以人體圖、癥狀列表等形式提供就診科室、醫生建議。

具備性別選擇、成年兒童選擇、疾病部位示意與選擇、癥狀列表與選擇、科室推薦、專家推薦等。

①自測途徑。提供人體圖、癥狀列表等疾病自測途徑，在導診頁面顯示所選身體結構圖，支持正、背面選擇，列出身體部位及相應癥狀供點選。②應用場景。支持自助機、移動終端等應用場景。

根據掛號或預檢信息，為患者分配醫生或診室。

信息獲取、診室分配、隊列、序號、時間段設置等。

①患者信息獲取。支持居民身份證、居民健康卡等身份證件獲取個人信息及就診信息。②患者就診隊列生成。支持手工調整隊列次序和診室分配，支持門診分診結果共享。③患者就診時間生成。

按照《病歷書寫基本規范》要求，支持病歷書寫及時、完整、規范。書寫內容包括初診電子病歷、復診電子病歷、電子傳染病報告、電子出生證明和電子死亡醫學證明等。

病歷、疾病診斷（ICD-10）、處方、處置錄入、信息引用（包含個人身份識別的基本信息、檢查檢驗信息、處方處置信息、知識庫等）、智能提醒、模板管理、病歷質控、患者就診完畢去向管理等。

①病歷書寫編輯器。支持結構化錄入及處理、圖形圖像標注、多媒體調用、醫學專用符號及表達式等功能。②患者臨床信息調用。直接引用患者基本信息、檢驗、檢查等數據。③臨床醫學知識庫。包括診斷和鑒別診斷庫、醫學術語庫、電子病歷模板庫、病歷質控規則庫等，支持歷史數據自學習。④醫學矢量圖。方便醫學圖像的查看、處理。⑤痕跡保留。支持病歷內容歷次修改痕跡保留。⑥病歷信息智能查詢檢索。支持病歷信息的多角度、多維度分析處理。⑦病歷信息共享。按照政府發布或指定的信息標準實現病歷信息共享。

實現門診處方、檢查、檢驗、治療、手術等處方和處置的全流程管理。

處方和處置的錄入、審核、分析等。

①醫生權限管理。支持不同級別醫生開立相應級別藥物、檢驗檢查、治療方案以及手術等醫囑信息。②處方處置規則知識庫。包括藥物字典、檢驗檢查字典、手術治療字典等。③處方處置審核知識庫。包括藥物過敏、合理用藥、醫保控費等信息提示。④處方處置信息共享。支持采用政府發布或指定的信息標準實現門（急）診處方處置信息共享和結構化處理，支持全流程關鍵節點數據采集和分析。

對檢驗申請、檢查申請、手術申請、治療申請、病理申請、會診申請、轉診申請等，實現智能開單、推送、接收、查詢、反饋等管理。

申請單錄入、申請單與醫囑關鍵信息交互、醫囑自動生成申請單、病史及疾病診斷信息調用、申請項目智能組合、檢查檢驗危急值推送與提醒、模板管理、條碼管理、打印等。

①申請單自動生成。支持根據開立的醫囑自動生成申請單并自動完成申請單的關鍵信息完整性校驗。②患者信息獲取。從其他信息系統自動獲取申請單相關的患者基本信息、診斷和病史等信息。③檢驗檢查項目知識庫及項目智能組合。根據檢驗檢查項目知識庫實現申請項目智能組合。④應用界面功能集成。將申請單應用界面集成到醫生工作站、護士工作站和醫技科室護士登記工作站等系統。

實現診療過程能獲得完整的檢驗、檢查結果與報告，包括數據、圖形、圖像、趨勢分析等，可隨時跟蹤檢驗檢查進展情況，能夠查閱和引用其他機構的檢驗檢查結果和報告，能夠對比歷史檢驗檢查結果和其他醫療機構的檢驗檢查結果，為門診醫生臨床診斷提供了更為全面的輔助檢查信息。

具備檢驗檢查狀態、報告提醒、報告調閱、趨勢分析、結果引用等。

①信息全面獲取。支持檢驗檢查過程閉環展示、報告自動提醒、歷史結果趨勢分析，并能結合知識庫給予輔助診療決策支持。②信息智能引用。支持電子病歷對檢驗檢查結果的智能引用，支持局部或全部引用。

利用合理用藥知識庫，實現醫囑自動審查、實時提醒、在線查詢，及時發現不合理用藥問題。

合理用藥知識庫管理、智能獲取信息（如病歷病史信息、疾病診斷信息、醫囑信息、用藥信息、過敏信息等）、智能審查、實時提醒等。

①合理用藥知識庫。支持知識庫功能擴展，實現對疾病診斷、過敏原、患者生理或病理狀態等基礎信息的比對設置。②智能審查提醒。實現對藥物醫囑的藥物相互作用、配伍禁忌、適應證等的事前學習、事中提醒、事后點評。③合理用藥統計分析。對臨床醫生的不合理用藥行為進行回顧性指標分析，具有合理用藥的歷史回顧分析功能。

將臨床路徑管理思想引入門診醫療，按照《臨床路徑管理指導原則（試行）》，實現疾病規范化的醫療服務。

具備路徑定義、路徑執行管理、路徑評估、變異管理、路徑準入退出管理、路徑基礎設置、路徑統計等。

①路徑配置。支持可視化路徑配置，提供臨床路徑知識庫。②入徑管理。確認病人第一診斷，系統自動匹配相關聯的路徑，同一診斷可對應多條路徑，醫院可根據病人具體病情況選擇相應的路徑。

以臨床知識庫為基礎、基于自然語言處理和文本分析，輔助醫生確定病情，提高診療效率。涵蓋臨床診療指南知識庫、臨床資料庫、合理用藥知識庫、檢驗檢查知識庫等，警示、干預等臨床輔助決策支持。

臨床知識庫管理、策略管理、智能獲取信息（如病歷病史信息、疾病診斷信息、醫囑信息、檢查檢驗信息等）、智能審查、實時警示或提醒、建議與查詢等。

①信息智能獲取。支持患者基本信息、疾病信息、醫囑信息、檢查檢驗結果等信息獲取。②臨床輔助知識庫。支持臨床決策，包括合理用藥、抗菌藥使用、醫保控費、臨床路徑、檢查檢驗、臨床指南等知識庫。③可視化知識庫管理。支持診斷規則、治療方案、合理用藥、檢驗檢查結果判定知識庫的可視化調整、組合，及歷史數據自學習。④診療策略管理。支持診療方案智能調整、風險實時提示等內容。⑤臨床輔助決策支持。運用知識庫結合患者臨床數據，提出患者診斷和治療策略建議。

以口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、婦產科等臨床專科相關業務規范為基礎，圍繞專科門診各項內容，支持專科門診業務的開展。專科病歷的建設與管理需要根據醫院類型、規模、專科設置、業務開展等內容來確定。

具備專科病歷書寫、診斷錄入、診療方案制定、診療安排、診療預約、科內治療處置及記錄等。

①模板管理。支持病歷書寫、診療方案、診療記錄模板設置。②結構化錄入。支持病歷和記錄結構化錄入。③信息共享。支持病歷記錄并入全院電子病歷。④病歷檢索。支持數據查詢與統計。

實現診療、康復過程中的患者隨訪管理，了解和記錄患者對醫院服務的評價和治療效果，包括日常隨訪、專病隨訪、護理隨訪、家庭隨訪等，滿足各類臨床業務及科研教學的實際需要。

隨訪計劃、隨訪量表制定、隨訪跟蹤、隨訪記錄、隨訪數據與臨床數據整合、隨訪工作量和分析等。

①患者診療和隨訪信息共享。按照政府發布或指定的信息標準實現門診和住院信息、隨訪信息的跨系統共享和處理。②隨訪計劃自動生成。按照病種模板自定義隨訪計劃和隨訪周期，按病種或按科室制定隨訪問卷。③隨訪問題及健康教育知識庫。④隨訪服務數據統計分析。應用數據挖掘技術對隨訪服務進行統計分析。⑤隨訪跟進服務。利用網絡和移動通訊技術實現隨訪跟進服務。⑥語音識別。將語音轉換成隨訪文本記錄。

基于移動醫療終端和可穿戴等設備，結合居民日常健康管理和慢病康復治療需要，支持院內外疾病信息共享，支撐居民開展自我健康管理。結合患者個體情況和診療需要，輔助患者了解治療內容。

具備移動客戶端、設備無線接入、監測預警、數據分析與處置等功能。

①智能健康管理。應用智能健康評估模型，通過院內院外數據的采集和融合，基于大數據分析，開展個性化營養學、身體健康管理、精神健康管理。②疾病風險預測。通過機器學習的方法，支持基于患者遺傳信息、環境、職業、飲食等數據，實現癌癥、心臟病以及慢性病等疾病風險預測與個性化精準醫療。

實現各藥房、自動包藥機、自動發藥機的發藥流程管理以及退藥等功能管理，確保用藥安全，實現藥品的可追溯。

門診處方審核、門診藥房配發藥、退藥處理等。

①藥房藥物管理規則。采用工作流引擎設置發藥、退藥、藥房調劑等的管理流程，建立全院統一的藥品管理規則，包括批次、效期、調價、庫存等。②基于臨床用藥知識庫的處方審核。利用合理用藥、用藥監控輔助決策知識庫等輔助進行處方審核。③處方信息獲取。支持門診患者用藥信息共享。④智能提醒。不合理用藥、庫存不足等信息的自動提示。⑤藥物自動識別。支持條碼、二維碼、RFID等自動識別。⑥藥物追溯功能。支持藥物從入庫、出庫、發藥到患者等整個流程的跟蹤。

支持藥師會診，實現對藥物使用進行咨詢、指導與監測，提供個體化給藥方案，開展處方審核點評和用藥評價。

用藥咨詢、處方審核點評、用藥安全宣教、信息瀏覽（病歷病史信息、疾病診斷信息、醫囑信息、用藥信息、過敏信息、檢查檢驗信息等）、藥師會診、藥學監護評估、藥歷管理、藥師數字身份認證等。

①合理用藥知識庫。提供患者用藥咨詢及用藥安全宣教。②處方審核、點評規則。審核處方用藥的適宜性，審核過程臨床藥師實時干預，與醫生協同解決用藥安全問題。③臨床藥學評估工具。提供患者藥物反應，提供用藥建議。④臨床藥歷書寫和管理工具。⑤藥師數字身份認證。

定期或不定期抽查門診處方，對抽查樣本提供審核和點評功能，以事后審查方式降低用藥風險。

處方點評規則設置、處方數據抽取、抽查處方樣本點評、處方點評統計、超常處方統計等。

①支持從臨床業務信息系統、醫院信息平臺（數據中心）等處方數據抽取方式。②支持依據知識庫進行處方自動點評。③支持向醫生發送處方點評反饋信息，提供桌面終端、移動端等消息提醒途徑。

對抗菌藥物實現分級管控權限設置，監控抗菌藥物在臨床的使用情況，進行抗菌藥物使用的全程干預、警示、評估和點評。

抗菌藥物知識庫、抗菌藥物分級授權、用藥效果評估、抗菌藥物指標統計等。

①抗菌藥物管理知識庫。②抗菌藥物分級規則和醫師處方權限。采用自定義的工作流引擎或者抗菌藥物分級規則，制定藥品供應目錄，明確各級醫師的抗菌藥物處方權限，設置抗菌藥物分級管理流程。③審批提醒。將各分級審批流程植入臨床業務系統中，實時提醒醫生或上級審批人員及時審批特殊藥物。④用藥目的管理。對于臨床使用抗菌藥物的目的進行管控，并能進行差異化管理。⑤圍手術期抗菌藥物管理。對于圍手術期抗菌藥物使用獨立的管控模式。⑥對抗菌藥物指標持續監控。

對醫療機構基本藥物的采購、支付、價格、使用等各環節進行監管，開展基本藥物臨床綜合評價。

基本藥物采購、支付、報銷、使用、價格等環節數據監測，收集基本藥物臨床使用安全性、有效性、合理性、可負擔性、依從性等方面信息。

①基本藥物信息共享。藥庫、藥房、臨床應用及財務的各環節共享藥品采購、價格、使用等信息。②用藥監控輔助決策知識庫。支持臨床合理用藥，提高臨床用藥的安全性、有效性，提供臨床用藥的持續監管。③智能提醒。對基本藥物流通環節，包括采購、支付、價格等信息以及基本藥物使用環節中合理用藥等信息的自動提示。支持通過有線或無線方式，實現監控信息智能提醒。④數據挖掘分析。支持采用數據挖掘分析工具，針對基本藥物使用的安全性、有效性、合理性、可負擔性、依從性等要求，實現基本藥物臨床應用綜合評價和監管分析。

利用醫囑、電子病歷、臨床路徑等臨床信息，通過多學科診療信息的融合，實現多學科診療模式的信息化管理。支持多學科會診、多學科科研等診療協作管理。

科室管理、申請管理、協作結果管理、效果評價等。

①支持患者信息共享，包括患者基本信息、費用信息、電子病歷、檢查檢驗等信息。②支持消息提醒機制和規則設置，根據多學科會診需求，基于消息組件生成任務消息，發送給參與各方。③支持會診級別管理，根據疾病嚴重程度配置各級別會診醫生，設置會診申請優先級。④支持通過有線或無線方式，通過桌面終端、移動終端等實現消息提醒。

利用信息化和現代通訊工具，基于居民健康卡及醫生電子證照，為患者完成遠程病歷分析、疾病診斷，進一步確定治療方案的診療方式。

會診申請、專家會診、資料調閱、專科診斷、會診結果下傳、會診評價、示教示范等。

①患者身份認證。通過居民身份證、居民健康卡等身份證件進行認證。②患者病歷信息采集。通過電子病歷等信息系統共享患者臨床信息。③數字音視頻處理。支持標準語音視頻協議，支持抗干擾、抗噪聲處理，支持遠程語音視頻交互。④視頻壓縮傳輸。支持標準視頻編解碼協議，支持高清圖像傳輸，高效編碼傳輸與保存高清視頻數據。⑤遠程會診相關知識庫。⑥遠程會診工作量統計分析。

運用通訊、計算機及網絡技術，醫療機構邀請其他醫療機構，為本醫療機構診療患者提供遠程診斷支持。

遠程病理診斷、遠程醫學影像（含影像、超聲、核醫學、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷等。

①影像數據采集。設備數據采集標準化，支持與醫院所有的醫學數字成像和通信接口設備（DICOM和非DICOM接口）影像設備的連接，實現影像數據采集。②影像后處理分析。綜合運用計算機圖像處理技術、醫學知識，將各種醫學圖像重組處理，得到立體仿真的醫學影像。③影像數據標準化處理。支持醫學影像一致性輸出，應用影像集成模型，確保在不同的輸出和瀏覽環境獲得一致性的觀察效果，包括膠片、影像診斷工作站等。④影像數據存儲歸檔。存儲模式建議采用網絡附屬存儲（NAS）或存儲區域網絡（SAN）或混合模式。⑤影像數據存儲管理系統。實現在線、近線、離線存儲。⑥圖像壓縮。依據政府發布或指定的信息標準，采用無損壓縮算法壓縮圖像。⑦數據加密處理。支持網絡傳輸信息加密，影像數據加密規范化處理，支持國密算法。⑧數據安全管理。遠程影像診斷和數據共享服務過程中，數據的采集、處理、存儲和傳輸等應提供必要的安全保護機制，包括身份鑒別、訪問控制、匿名化處理等。

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診，逐步以居民健康卡作為分級診療和雙向轉診的身份識別依據和信息加載傳輸載體。

疾病分級管理、疾病信息共享、醫療服務資源管理、權限管理、統計結算、轉診申請、轉診審核、接診處理、就診確認、出院反饋、病歷資料協同傳輸、統計查詢等。

①分級診療信息系統。結合醫院自身規模、醫院信息化建設現狀等因素，依托區域全民健康信息平臺或城市大醫院主導的醫聯體、醫共體等實現分級診療全程管理。②分級診療知識庫。為分級診療臨床決策提供支持，包括轉診指征、會診指征、慢病協同管理指征等。③疾病分級分類模型。根據疾病編碼，對各類疾病進行分類，確定疾病級別。

實現患者手術費用的處理、手術通知及安排的流轉管理、手術室/麻醉科藥品管理。

具備門診手術預約登記、門診手術安排、手術信息錄入、手術費用錄入、手術用品點驗、查詢統計等。

①基礎管理。支持手術協定方和麻醉費用模板、匯總領藥。②預約信息提醒。支持通過移動終端等進行預約信息提醒。③身份識別。支持患者身份智能化識別。

實現高壓氧治療、康復治療、鎮痛治療和放射治療等業務過程的信息化管理，治療室可接收從門診醫生開出的治療申請單，并根據申請單的要求安排或預約患者的治療項目和時間，并對患者的治療過程進行管理。

具備治療預約與登記、治療方案制定、治療參數記錄、治療文書編輯、患者反應及療效評估、查詢統計等。

①文書錄入靈活性。治療文書支持結構化錄入及處理、圖形圖像標注、多媒體調用、醫學專用符號及表達式等功能。②自動信息獲取。支持患者臨床信息調用、治療設備數據自動接入和采集。③預約信息提醒。支持通過移動終端等進行預約信息提醒。④智能化身份識別。支持患者身份智能化識別。

實現患者身份及輸液藥品的核對、輸液全流程管理。

具備登記管理、配藥管理、標簽管理、輸液位置管理、患者身份查對、藥品查對、患者呼叫管理等。

①條碼化識別。支持條碼、二維碼、RFID識別。②智能化信息獲取。支持臨床信息共享、輸液進度智能提醒。③知識庫支持。提供醫囑校對知識庫。④配藥管理。支持與靜脈藥物配置中心對接。⑤移動輸液。支持移動輸液管理。

實現覆蓋日間手術服務的院前、院中、院后全流程信息管理，在入院前開展日間手術的申請、入院宣教、床位及手術或治療預約，在院中提供手術安排、麻醉、復蘇，在院后可開展出院評估、院后隨訪等服務。

具備日間手術申請、中心登記、手術/床位預約、麻醉評估、中心核對、入院宣教、手術或治療通知、出院評估、隨訪管理、統計分析等。

①智能化管理。支持智能可視化管理及知識提醒。②監測預警。支持重點指標監測和預警。③績效管理。支持績效考核及質量分析。④預約信息提醒。支持通過移動終端等進行預約信息提醒。⑤醫療業務協同。支持通過雙向轉診與基層醫療衛生機構對接。

隨著醫改工作的全面深化、新興技術的快速發展，門診醫療信息化未來將不斷提高在創新醫療服務、醫療業務重塑、臨床智能應用等方面的應用深度和水平。

遠程醫療、健康咨詢、健康管理服務全面發展。醫療機構借助先進、成熟的可穿戴智能監測設備，廣泛實施對服務對象的健康監測和疾病預測，及時發現健康風險和警示，促進預防醫學、健康管理服務的發展，這些監測數據準確性也使得互聯網醫療服務更加普及。大部分醫療機構在實體醫院基礎上，運用互聯網技術為患者提供在線常見病、慢性病復診，在線開具常見病、慢性病處方。

隨著我國醫藥衛生體制改革的深化，區域檢驗中心、區域影像中心、共享醫療中心等醫療協作體將得到快速發展，門診醫療呈現多元化發展態勢，分散運行的門診醫療業務會與多個不同的共享機構進行線上對接和業務聯動，而信息化將在這方面發揮必不可少的支撐和推動作用，專門用于這些分散式的門診醫療信息管理的門診醫療云服務平臺將大量出現。

智能化檢驗檢查和疾病檢測儀器大量應用，患者在診前通過這些智能應用得到初步診斷，實現精準分診。針對健康監測和歷史健康數據的智能分析，老百姓的健康問題將得到超前的預測。大數據分析結合全院級多維度醫療知識庫體系，為臨床診療全過程提供高級決策支持。智能信息采集技術的發展不但使得語音識別更為成熟，還可以結合對患者表情、語言和行為的捕捉，自動進行病例庫匹配，給出看診提示，更大程度提高門診醫療工作效率。

五、建設方法

確定門診信息化建設標準規范，在整個系統的總體設計、實施中予以貫徹。與數據相關的國家和行業標準已經規定的數據元、數據集、文檔標準、信息化互聯互通相關標準應予嚴格執行，以保證建成后對內及對外的信息互聯互通和共享；與功能和技術等相關的醫院信息化建設應用功能指引、技術指引、建設標準規范等規范性文件在建設與應用時應予以遵循。

門診服務是醫院業務流轉的主要源頭和動力，具有臨床專業性和管理綜合性的多方面要求。由于各醫院在專科特長、業務發展規劃、管理和資源水平等方面有自己的特點，門診信息化應該確定適合自身特點的可行目標。應分別從患者、醫生、分診人員、管理人員等不同用戶立場，從臨床、患者服務、質量與安全管理等多個角度，對門診涉及的主要業務活動進行分別梳理，形成目標一致、流程清晰、信息閉合的業務體系，作為信息化需求分析的基礎。

門診的業務需求功能點很多，相關產品和解決方案也很多。在定義門診信息化需求時，應以進行數據為核心的信息化需求分析，重點考慮在門診病歷記錄、診斷、醫囑、處方、門診治療等關鍵業務活動對數據的采集、處理、存儲、展現等方面的功能和性能要求。參照“具體、可測、可行、相關、時間可控”原則（Specific、Measurable、Attainable、Relevant、Time-bound，SMART）進行自頂向下的需求分析和解決方案構建，輔以快速原型法等多種靈活方法，形成完整的信息化需求并納入需求管理。

門診信息化應用是一個開放式系統，其運行中將與許多的信息化支持業務產生交互，推薦采用行業主流SOA架構技術、在醫院信息平臺環境下進行集成架構設計。建設集成方案應結合本院信息資源現狀和發展規劃，符合國家對醫院信息平臺的相關規范要求。如醫院尚未開展集成信息平臺、臨床信息中心等集成項目，建議先行制定臨床信息化總體規劃和專項規劃，確定總體架構設計，明確各業務需求及流程規范，按照規劃、設計、實施、評估開展醫院信息化建設與應用。如醫院已經立項且正在建設集成平臺等項目，應進行充分的項目間溝通協同，保證門診信息化應用與醫院信息集成平臺之間的充分信息共享和技術集成。

信息化建設模式包括主體模式和發展模式兩個方面。主體模式分為自主建設、產品集成、運營托管等三種模式。發展模式分為“利舊改造”和“除舊布新”等兩種模式。

一般來說，門診的信息化建設模式應服從于全院的信息化統一建設策略，也需要在建設模式上進行一些探索和創新。應綜合考慮本院信息化的可用資源和能力、當前醫院門診業務的信息化支持程度、市場上現有解決方案對本院門診業務的吻合程度、相關的服務供應商的持續服務能力等情況進行系統化綜合評估，選擇適合自己的主體模式和發展模式，同時制訂完善的風險規避策略。隨著市場上獨立的門診信息化產品和相關解決方案的逐漸涌現，以及基于互聯網、云計算的信息化運營模式走向成熟，“產品加集成”以及“運營托管”的建設模式占比將逐漸增大。此外，獨立于軟件開發和系統集成服務、價值導向的第三方咨詢也將逐漸贏得市場，包括面向門診業務的問題和痛點分析、業務流程再造方案，以及大數據或人工智能在門診的專項規劃等等。

在“健康中國”戰略和“云大物移智”技術發展背景下，隨著互聯網+醫療健康服務逐漸普及，未來門診業務的起點、過程和結束模式都將出現很大變化。門診業務的起點將無縫銜接個人健康管理和互聯網就醫咨詢服務，緩解分診壓力并提高就醫精準性。門診的診療和處置將基于連續的個人健康數據和多種知識庫，獲得更好的精準性和業務協同性，同時達到更高的業務吞吐量和同質化水平。門診診后模式也將延伸到基于患者大數據的醫療協作和健康管理服務，實現與門診隨訪、住院、康復等后續業務的協同，構成以患者為中心的健康大閉環。

從患者個體角度看，門診是醫療服務的源頭，也是互聯網醫療服務的熱點，由非醫療機構提供的“診前”互聯網服務層出不窮。為適應、引導和利用這一熱潮，未來醫院的門診信息化可能呈現一種“邊建設、邊提升”模式。在保證門診核心系統和關鍵數據資產可靠、安全基礎上，嘗試新興技術帶來的去中心化、智能化、模糊性等業務特征，可以在不做過多資源投入的同時達到延伸服務可及性、提升服務體驗的效果，實現患者、醫院和服務提供商三方共贏。以診前服務為例。醫院可以集成“網上預約”、“導診機器人”和“智能化分診”等創新性應用，使其成為實現門診流程優化、提升患者體驗的“外援”。同時，醫院也應提供出診信息、分診/導診知識庫等信息資源。整個集成和治理過程應包括方案評估、數據集成、業務整合、架構集成、試運行、實際運營等環節，并始終關注醫院信息資產安全、架構穩定可靠和患者隱私保護。

六、建設流程

從研發視角，門診信息化建設的主體流程分為確定建設范圍、技術選擇、系統設計、系統開發、系統測試、試運行與交付、運維保障等階段。

由行政部門組織、信息部門配合、門診相關業務部門支撐，通過調研、分析等活動明確建設范圍。主要任務包括業務需求調研、業務需求分析、綜合方案編制和可行性論證等，最后形成相關各方認可的需求分析報告和可驗證、可條目化的需求規格說明。

由信息部門組織、門診相關業務部門支撐，承建方主導，通過調研、分析等活動明確主要技術選擇。主要任務包括技術調研、方案編制和綜合可行性論證等，最后形成相關各方認可的需求規格說明書和技術方案。

由承建方的系統分析師、架構師、設計師主導，按照需求規格文檔要求進行細化的技術設計，形成可供工程師進一步實現的功能結構、數據結構和系統結構，以及支撐性的接口對接、系統集成、信息安全、運營保障等技術方案。主要產出物包括概要設計報告、詳細設計說明書等。

由承建方的開發、測試、集成工程師主導，運用軟硬件設計、測試和集成工具等，將系統設計結果轉化到可實際運行的代碼、數據和硬件資源。主要活動包括模塊設計、代碼實現、測試和集成。根據系統開發基礎不同，可分為新建式開發和二次開發兩種模式。二次開發包括定制化設計、修改和接口實現等。

由承建方的測試工程師主導，將經過集成測試的軟件作為整個門診應用系統的一部分，與系統中其他部分如網絡、安全、硬件等系統結合起來，在實際運行環境下進行的一系列嚴格有效地測試，以發現軟件潛在的問題，保證系統的正常運行，并滿足用戶需求。主要包括功能測試、健壯性測試、性能測試等。

在真實業務環境中、正式運行系統之前進行嘗試性運行，以修正系統缺陷、實現與業務的融合。主要活動包括環境準備、試運行方案編制、應急方案編制等。經試運行和驗收評審合格的系統，經雙方確認后進行所有權交割。主要活動包括驗收評審、項目收尾處理、項目總結等。正式交付后的信息系統進入運營維護的新階段。

由醫院信息部門組織，運維服務商執行，對交付后的門診應用系統進行運行保障和故障維修。運維保障以事件跟蹤為主線，以解決IT運維管理中的八大管理問題（流程管理、事件管理、問題管理、變更管理、發布管理、運行管理、知識管理、綜合分析管理）為目的。主要活動包括系統級別告警監控、系統變更上線、緊急恢復和定位、業務連續性保障、數據備份維護、性能優化、容量評估擴容、業務工單和訂單監控等。

上述建設流程可以構成一個研發視角的“瀑布式”規范建設流程，見圖3-26。在實際操作中，可能要根據階段檢查或評審結果進行多次的回溯。

在未來的醫院信息化建設模式背景下，除“規劃驅動”的自頂向下建設流程以外，還可能越來越多地出現“產品級技術驅動”的建設流程——即由于突破性的技術或產品出現導致的一個包括評估、建設、集成和優化的流程，見圖3-27。對于“門診信息化”這一業務內涵豐富、涉及技術廣泛的醫院信息化領域，這一混合模式將普遍存在。兩種模式的流程融合于統一的醫院信息化頂層規劃建設流程中。

七、建設關鍵點

門診分診時，能否在較短時間內通過簡單的交互將患者匹配到合適的醫生，取決于患者對醫學知識的掌握程度、分診人員的專業經驗，以及雙方分診過程的溝通效率。但用戶的知識、經驗和信息獲取能力往往個體差異較大，難以形成高效、準確及均等化的分診服務。建議：①建設供患者使用的移動化智能導診機器人（軟件），提供啟發式、交互式導診服務，減輕就醫咨詢人員的工作強度，使其能專注于需要人工干預的分診決策。②建設供分診人員使用、基于就醫大數據的智能化分診知識庫，幫助分診人員高效、準確提供同質化的分診服務。

門診醫生需要在盡量短時間內，給出既符合各種業務準則和指南，又考慮個體特征的診斷和治療方案。醫生看診效果不僅依賴于個體的專業素質，還很大程度上受影響于信息處理能力和候診人數等環境條件。建議：①基于大數據的智能化輔助診斷和治療方案選擇。嵌入門診相關信息系統，綜合患者個體和院級臨床大數據，實現精準化、啟發式診斷和帶權重的方案推薦，提高醫院門診的同質化水平。②個體大數據可視化呈現。將看診所需要的各種數據、信息和知識，按照整個看診過程中不同活動的動態需要進行多維度的可視化（多媒體）呈現，形成診斷樹等可保存、可便攜的成果，提高看診效率、減輕工作強度、方便信息共享。

從數據的角度來，門診不是一個局限于某醫院的孤立醫療活動，而是人的健康數據流動過程中的一個“加工站”。限于門診業務的即時性要求，門診所產生的數據在一致性、規范性、質量上可能還存在一些問題，需要進行一些后結構化、規范化和語義處理，以便進一步應用于臨床和科研。建議建設“門診數據機器人”產品，實現門診過程結束后的數據的歸一化記錄、后續協作共享和形成知識積累和回饋。該功能被門診主體過程激活但獨立于主體過程。通過異步工作方式，銜接大數據采集、清洗、標準化相關的平臺服務，提升醫院信息平臺的數據資源水平。

八、建設注意事項

醫院的門診業務的核心關注點將決定信息化的建設目標設定，決定建設的投入水平和實際效果。核心關注點主要包括對門診所需信息的深度和廣度、門診質量和安全、門診的總體效率、門診的同質化水平等。這些關注點有的是相容的，有的是互相制約的。應根據本院的門診業務的長遠規劃和實際發展條件進行恰當選擇。可參考下列子目標順序進行分期建設：①實現門診核心業務流程的信息化。②實現基于信息平臺的門診相關業務協同。③在新的門診信息化水平基礎上，提高全院信息化的整體效能。④利用信息化手段滿足門診質量和安全管理要求。⑤提高門診智能化水平，實現業務拓展和服務可達性的提高。

門診的業務優化和體驗改善是一項整體性的系統工程。應突破傳統的專業（如醫、護、藥、技）、級別（三級、二級、基層）和技術（如B端、C端、移動端）分割，對相關信息基礎設施（如安全系統）、院內外相關應用系統（如電子病歷、臨床輔助決策、處方管理、院外隨訪、居家體質監測等）、公眾信息服務（如自助預約掛號APP、就診提醒服務等）進行統一設計、分解實施和綜合集成，達到提升患者體驗、減輕醫護人員負擔、提高門診業務水平、獲得高質量臨床信息的多重目標。