● 部門規章及文件

人力資源和社會保障部關于領取失業保險金人員參加職工基本醫療保險有關問題的通知

（2011年7月4日 人社部發〔2011〕77號）

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、新疆生產建設兵團勞動保障局、財政局：

為貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》，做好領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱領取失業保險金人員）參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）工作，接續基本醫療保險關系，保障合理的醫療待遇水平，現就有關問題通知如下：

一、領取失業保險金人員應按規定參加其失業前失業保險參保地的職工醫保，由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫保參保繳費手續。

二、領取失業保險金人員參加職工醫保應繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳費。

三、領取失業保險金人員參加職工醫保的繳費率原則上按照統籌地區的繳費率確定。繳費基數可參照統籌地區上年度職工平均工資的一定比例確定，最低比例不低于60%。

失業保險經辦機構為領取失業保險金人員繳納基本醫療保險費的期限與領取失業保險金期限相一致。

四、領取失業保險金人員出現法律規定的情形或領取期滿而停止領取失業保險金的，失業保險經辦機構為其辦理停止繳納基本醫療保險費的相關手續。

失業保險經辦機構應將繳費金額、繳費時間等有關信息及時告知醫療保險經辦機構和領取失業保險金人員本人。

停止領取失業保險金人員按規定相應參加職工醫保、城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

五、領取失業保險金人員參加職工醫保的繳費年限與其失業前參加職工醫保的繳費年限累計計算。

六、領取失業保險金人員參加職工醫保當月起按規定享受相應的住院和門診醫療保險待遇，享受待遇期限與領取失業保險金期限相一致，不再享受原由失業保險基金支付的醫療補助金待遇。

七、領取失業保險金人員失業保險關系跨省、自治區、直轄市轉入戶籍所在地的，其職工醫保關系隨同轉移，執行轉入地職工醫保政策。應繳納的基本醫療保險費按轉出地標準一次性劃入轉入地失業保險基金。轉入地失業保險經辦機構按照當地有關規定為領取失業保險金人員辦理職工醫保參保繳費手續。

轉出地失業保險基金劃轉的資金繳納轉入地職工醫保費的不足部分，由轉入地失業保險基金予以補足，超出部分并入轉入地失業保險基金。

八、各地要高度重視領取失業保險金人員參加職工醫保工作，切實加強組織領導，統籌規劃，認真測算，抓緊研究制定適合本地區的實施辦法，自2011年7月1日起開始實施。要通過多種形式加強政策宣傳，大力開展業務培訓。要進一步規范管理，加強信息系統建設。已經實行失業人員參加職工醫保的地區，要按照《中華人民共和國社會保險法》的規定及本通知要求進一步完善政策。

人力資源社會保障部門和財政部門要密切協作，及時溝通，確保領取失業保險金人員參加職工醫保工作順利實施；對工作中出現的新情況和新問題，要認真分析研究，不斷完善政策、加強管理、改進服務，并及時向上級部門反映。

衛生部、民政部、財政部關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知

（2011年4月11日 衛農衛發〔2011〕27號）

各省、自治區、直轄市衛生廳局、民政廳局、財政廳局：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發〔2011〕8號）要求，使醫改成效盡快惠及廣大農村居民，現就做好2011年新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）工作通知如下：

一、提高籌資水平，增加財政補助

2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元。其中，原有120元中央財政繼續按照原有補助標準給予補助，新增80元中央財政對西部地區補助80%，對中部地區補助60%，對東部地區（含京津滬）按一定比例補助。確有困難的個別地區，地方財政負擔的補助增加部分可分兩年到位。原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，困難地區可以分兩年到位。將農村重度殘疾人的個人參合費用納入農村醫療救助資助范圍。做好宣傳引導工作，確保財政補助和農民個人繳費提高后，參合率繼續保持在90%以上。有條件的地區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。

二、優化統籌補償方案，提高保障水平

進一步提高保障水平，將新農合政策范圍內的住院費用報銷比例提高到70%左右，統籌基金最高支付限額提高到全國農村居民年人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。擴大門診統籌實施范圍，普遍開展新農合門診統籌。人均門診統籌基金不低于35元，力爭達到40元以上。將重性精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍。按照衛生部、人力資源社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2010〕80號）的要求，將9類殘疾人康復項目納入新農合支付的診療項目范圍。各統籌地區衛生、財政部門應在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，優化調整統籌補償方案。各省（區、市）要加強對轄區內各統籌地區的指導，進一步規范和逐步統一省（區、市）內各統籌地區的補償方案。

三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農村居民重大疾病費用負擔

積極開展提高重大疾病醫療保障水平試點工作，要以?。▍^、市）為單位推開提高兒童白血病、先天性心臟病保障水平的試點。在總結評價試點情況的基礎上，可結合本地實際和基金收支等情況，選擇療效確切、費用較高、社會廣泛關注的病種，逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍（可優先考慮婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神疾病等病種）。重大疾病保障工作要以臨床路徑為基礎，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規范化，提高醫療服務質量，控制醫藥費用不合理增長。對于重大疾病的救治，要嚴格論證，堅持分級治療，能夠在縣級醫療機構救治的病種，應當在縣級醫療機構治療。復雜、疑難病可選擇三級醫院作為定點醫療機構。

四、加快推進支付制度改革，控制醫藥費用不合理增長

在門診費用控制方面，各地要在開展門診統籌的同時推行門診總額付費制度。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。在住院費用控制方面，要積極推進按病種付費方式，擴大開展按病種付費試點縣的范圍，同時努力擴大按病種付費的病種數量并增加其對住院患者的覆蓋面。對于未納入按病種付費范圍的病種，探索按項目付費與按床日付費相結合的混合支付方式。有條件的地區，在混合支付方式的基礎上，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫療機構實施支付總量的控制。醫療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。各級衛生行政部門特別是縣級衛生行政部門要進一步強化對定點醫療機構服務行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營醫療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理經辦與鄉鎮衛生院的醫療服務相分離。要從衛生行政管理、第三方付費管控和醫療機構內部業務管理等方面，加大監管工作力度。

五、強化基金監管，確保基金平穩運行

一是嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，規范監管措施，健全監管機制，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區統籌基金結余過多，又要防止部分地區收不抵支。三是繼續加強對新農合基金的監督檢查，并將新農合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。四是嚴格執行新農合三級定期公示制度，并納入村務公開內容。進一步完善監督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規嚴厲查處，違規的醫療機構要取消定點資格，對醫療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。

六、配合國家基本藥物制度實施，促進農村基層醫療衛生機構運行機制改革

發揮新農合在農村居民醫藥費用支付中的主導作用，通過調整補償方案和支付制度，促進國家基本藥物制度的實施和完善基層醫療機構補償機制。各地要將國家基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，引導基層使用基本藥物。按照《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號）的要求，在已實施基本藥物零差率銷售及開展新農合門診統籌的地區，將鄉、村醫療衛生機構現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。一般診療費的收費標準可在原來分項收費標準總和的基礎上適當調整。各?。▍^、市）要結合當地情況，合理確定新農合基金對鄉、村兩級醫療衛生機構一般診療費的支付標準，采用門診總額預付的方式，納入新農合門診統籌報銷范圍。要根據近2—3年來鄉、村醫療衛生機構的就診人次數、次均門診費用、診療和藥品費用水平等數據，科學測算，綜合各種因素后確定新農合支付標準，實施門診總額預付。

七、加快新農合信息系統建設，開展“一卡通”試點工作

各地要加快新農合信息化建設，按照新農合管理信息系統建設規范等要求，盡快完成省級新農合信息平臺建設，加快縣級新農合信息系統建設。利用好中央補助地方公共衛生專項資金，開展村衛生室信息化建設。在已經基本實現縣鄉兩級即時結報的基礎上，全面推行新農合省市級定點醫療機構的即時結報工作，結合門診統籌和村衛生室信息化建設進展，推進村衛生室的即時結報工作。開展新農合“一卡通”試點，逐步達到農民持卡在省、市、縣、鄉、村五級醫療機構就醫和結算的目標。同時，做好新農合“一卡通”與健康檔案、公共衛生、醫院管理等信息系統的整合與銜接，使之成為涵蓋農村居民參合、就醫、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

八、加強管理經辦能力建設，創新經辦模式

要加強新農合管理經辦機構建設，完善經辦機構內部各項管理制度，健全新農合基金使用內部控制機制，繼續加強管理經辦人員隊伍建設，定期開展政策和業務培訓，提高經辦服務水平，為參合農民提供高效便捷的服務。鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業保險機構的經辦管理費用。有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。

衛生部、人力資源社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知

（2010年9月13日 衛農衛發〔2010〕80號）

各省、自治區、直轄市衛生廳局、人力資源社會保障廳局、民政廳局、財政廳局、殘聯：

隨著我國城鄉居民基本醫療保障體系的建立和發展，一些地方逐步把部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍，使殘疾人的康復服務得到明顯改善。但是，由于各地醫療保障籌資水平不同，支付的項目數量有差別，部分地方的殘疾人醫療康復費用負擔仍然較重。為貫徹落實《中共中央 國務院關于促進殘疾人事業發展的意見》（中發〔2008〕7號）和《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）精神，更好地保障參保（參合）人員特別是殘疾人的基本康復需求，提高基本醫療保障水平，現就有關事項通知如下：

一、將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍

各?。▍^、市）要把以治療性康復為目的的運動療法等9項醫療康復項目（見附件）納入基本醫療保障范圍，自2011年1月1日起分別由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金按規定比例給予支付。各?。▍^、市）已經納入相應基本醫療保障支付范圍的其他醫療康復項目應當繼續保留，有條件的地區可根據基金承受能力，按照保障基本需求的原則，適當增加納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目，增加的項目應當從《全國醫療服務價格項目規范》中選擇。隨著經濟社會的發展，各?。▍^、市）應當積極推進殘疾人康復事業，逐步增加納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目。

二、加強醫療康復項目支付管理

各省（區、市）要嚴格限定醫療康復項目的適用人群及條件，在相應定點醫療機構中選擇具有康復醫學診療資質的醫療機構，由取得專業技術資格的康復醫學或康復醫學治療技術人員（含中醫人員）提供服務。納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目，其項目內涵、除外內容、計價單位等參照《全國醫療服務價格項目規范》有關規定執行。各級城鎮醫保、新農合經辦機構應當依據定點醫療服務協議，加強對定點醫療機構的監督檢查，加強對結算報銷關鍵環節的審核，對參保（參合）人員在限定支付范圍內的醫療康復費用按照當地支付標準（補償方案）給予支付。對超過規定支付時限的患者，由具有康復醫學診療資質的醫療機構評估并認為確有必要，經城鎮醫保、新農合經辦機構審核同意后，可適當延長支付時限。各?。▍^、市）可對醫療康復項目的限定支付范圍進行適當調整。要制定相應的管理辦法，做好醫療康復項目管理工作。

三、做好與現行城鎮醫保醫療服務項目管理政策的銜接

各?。▍^、市）要做好與現行基本醫療保障醫療服務項目管理政策的銜接，將以往按照“排除法”管理的城鎮醫療康復項目改為“準入法”管理。對醫療康復項目以外的其他醫療服務項目（包括中醫醫療服務項目），各地可繼續按照《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）的有關規定，采取“排除法”管理。已經探索按照“準入法”管理醫療服務項目的地區，也要按照本通知精神進一步完善相關管理政策。

四、做好相關部門之間的協調配合

各?。▍^、市）要指導各地認真調研、摸清底數，做好支付標準（補償方案）的測算和調整工作，通過多層次的基本醫療保障體系，提高殘疾人的醫療保障水平。各級民政部門要對符合救助條件的殘疾人，在城鎮醫保、新農合補償的基礎上按照規定給予醫療救助，做好城鄉醫療救助與城鎮基本醫保及新農合制度的銜接。各級財政部門對已經納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目，可相應或逐步調整財政專項資助。各級殘聯要加強并積極爭取社會力量對殘疾人的醫療救助。各相關部門要加強協作，相互配合，確保工作順利實施。

附件：國家基本醫療保障醫療康復項目

人力資源和社會保障部、財政部、衛生部關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知

（2009年12月31日 人社部發〔2009〕191號）

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、衛生廳（局）、財政廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、衛生局、財務局：

現將《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》印發你們，請遵照執行。

流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法

第一條 為保證城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）人員流動就業時能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，保障參保（合）人員的合法權益，根據《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）的要求，制定本辦法。

第二條 城鄉各類流動就業人員按照現行規定相應參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，不得同時參加和重復享受待遇。各地不得以戶籍等原因設置參加障礙。

第三條 農村戶籍人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加就業地城鎮職工基本醫療保險。其他流動就業的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農村合作醫療或就業地城鎮基本醫療保險，并按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續。

第四條 新型農村合作醫療參合人員參加城鎮基本醫療保險后，由就業地社會（醫療）保險經辦機構通知戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構辦理轉移手續，按當地規定退出新型農村合作醫療，不再享受新型農村合作醫療待遇。

第五條 由于勞動關系終止或其他原因中止城鎮基本醫療保險關系的農村戶籍人員，可憑就業地社會（醫療）保險經辦機構出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構申請，按當地規定參加新型農村合作醫療。

第六條 城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業，新就業地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加新就業地城鎮職工基本醫療保險；無接收單位的，個人應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到新就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續，按當地規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。

第七條 城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業并參加新就業地城鎮基本醫療保險的，由新就業地社會（醫療）保險經辦機構通知原就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理轉移手續，不再享受原就業地城鎮基本醫療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉，個人賬戶余額（包括個人繳費部分和單位繳費劃入部分）通過社會（醫療）保險經辦機構轉移。

第八條 參保（合）人員跨制度或跨統籌地區轉移基本醫療保障關系的，原戶籍所在地或原就業地社會（醫療）保險或新型農村合作醫療經辦機構應在其辦理中止參保（合）手續時為其出具參保（合）憑證（樣式見附件），并保留其參保（合）信息，以備核查。新就業地要做好流入人員的參保（合）信息核查以及登記等工作。

本醫療保障登記和關系接續等業務。要逐步將身份證號碼作為各類人員參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的唯一識別碼，加強信息系統建設，及時記錄更新流動人員參保（合）繳費的信息，保證參保（合）記錄的完整性和連續性。

第九條 參保（合）憑證由人力資源社會保障部會同衛生部統一設計，由各地社會（醫療）保險及新型農村合作醫療經辦機構統一印制。參保（合）憑證信息原則上通過社會（醫療）保險及新型農村合作醫療經辦機構之間傳遞，因特殊原因無法傳遞的，由參保（合）人員自行辦理有關手續。

第十一條 社會（醫療）保險和新型農村合作醫療經辦機構要加強溝通和協作，共同做好基本醫療保障關系轉移接續管理服務工作，簡化手續，規范流程，共享數據，方便參保（合）人員接續基本醫療保障關系和享受待遇。

第十二條 各省、自治區、直轄市要按照本辦法，并結合當地實際制定流動就業人員基本醫療保障登記管理和轉移接續的具體實施辦法。

第十條 社會（醫療）保險和新型農村合作醫療經辦機構要指定窗口或專人，辦理流動就業人員的基第十三條 本辦法自2010年7月1日起實施。

附件：

注 意 事 項：

1.本憑證根據國家有關規定制發，是參保（合）的權益記錄，以及申請辦理醫療保障關系轉移接續手續的重要憑證，請妥善保存。

2.本憑證一式三聯。第一聯用于參保（合）人員辦理醫療保障關系轉移手續，第二聯由原參保（合）統籌地區經辦機構存檔備查；第三聯由參保（合）人員自己留存。

3.跨統籌地區流動就業人員，有接收單位的，將此憑證交由單位按照規定辦理參保接續手續。

4.其他跨統籌地區流動就業人員，應攜帶此憑證及有效證件在3 個月內到指定辦理機構辦理相關登記手續。

5.本憑證如不慎遺失，請與出具此憑證的機構聯系，申請補辦。

人力資源和社會保障部、衛生部監制

人力資源和社會保障部、財政部關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見

（2009年12月31日 人社部發〔2009〕190號）

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發［2009］6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發［2009］12號）精神，切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫療保險異地就醫（以下簡稱異地就醫）結算服務，現提出以下意見：

一、加強和改進異地就醫結算服務的基本原則和指導思想是，以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫結算服務水平和效率，加強就醫地的醫療服務監控，大力推進區域統籌和建立異地協作機制，方便必需異地就醫參保人員的醫療費用結算，減少個人墊付醫療費，并逐步實現參保人員就地就醫、持卡結算。

二、按國務院醫改近期重點實施方案的要求提高統籌層次，有條件的地區實行市（地）級統籌，在同一統籌地區范圍內統一基本醫療保險的政策、標準和管理、結算方式，實行統一結算，減少異地就醫結算。

三、參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用，一般由參保地按參保地規定報銷。

四、參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，醫療費用結算按照參保地有關規定執行。參保地負責審核、報銷醫療費用。有條件的地區可經地區間協商，訂立協議，委托就醫地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫，原則上執行參保地政策。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。

六、加快基本醫療保險信息系統建設，鼓勵有條件的地區實行城市間或區域間的信息、資源共享和聯網結算。各地可積極探索利用各種社會服務資源參與異地就醫結算服務。

七、對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續后，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，要探索與當地醫療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協商確定、穩妥實施。

八、統籌地區經辦機構認真履行本地參保人員就醫管理和醫療費用審核結算的職責，同時要為在本地就醫的異地參保人員和其參保地經辦機構提供相應服務，對醫療服務進行監控。市（地）級統籌地區經辦機構要加強對縣（區）級經辦機構的指導，做好醫療保險政策、信息系統建設、經辦管理、醫療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫結算服務工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經辦機構在國家政策指導下，負責統一組織協調并實施省內參保人員異地就醫結算服務工作，規范異地就醫結算的業務流程、基金劃轉及基礎管理等工作。加大金保工程建設投入，加強醫療保險信息系統建設，推行社會保障“一卡通”，逐步擴大聯網范圍，實現持卡結算。確有需要且有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）可建立異地就醫結算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據本意見的要求，會同財政部門制定實施辦法，并報人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫協作機制的地區，相關協作服務費標準由協作雙方協商確定，所需經費列入同級財政預算?？缡。ㄗ灾螀^、直轄市）異地就醫結算協作方案及聯網結算方案，報人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部關于印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知

（2009年11月27日 人社部〔2009〕159號）

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）精神，重點做好與加快醫療保障體系建設、初步建立國家基本藥物制度、加強醫療服務監管和探索建立醫療保險談判機制4方面政策的銜接，我部按照《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》（國辦函〔2009〕75號）的要求，以及《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發〔1999〕15號）和《工傷保險條例》的規定，經過組織專家進行藥品遴選，制定了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》（以下簡稱《藥品目錄》），現印發各地，請遵照執行。

一、調整制定2009年版《藥品目錄》，是貫徹落實黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革文件的重要舉措，對于完善醫療、工傷、生育保險制度，提高群眾的保障水平，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標，具有重要的意義。各省（自治區、直轄市）人力資源社會保障部門要統一思想，提高認識，認真做好《藥品目錄》的組織實施工作。

二、2009年版《藥品目錄》在保持參保人員用藥政策相對穩定連續的基礎上，根據臨床醫藥科技進步與參保人員用藥需求變化，適當擴大了用藥范圍和提高了用藥水平。本版《藥品目錄》適用于基本醫療保險、工傷保險和生育保險，是基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫療保險醫療服務管理的政策依據及標準。

三、《藥品目錄》分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。其中，西藥部分和中成藥部分用準入法，規定基金準予支付費用的藥品，基本醫療保險支付時區分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類；中藥飲片部分用排除法，規定基金不予支付費用的藥品。參保人員使用目錄內西藥、中成藥和目錄外中藥飲片所發生的費用，具體給付標準按基本醫療保險、工傷保險和生育保險的有關規定執行。

四、《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。統籌地區對于甲類藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個人自付比例。對于乙類藥品可根據基金承受能力，先設定一定的個人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付。對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛生支付范圍的，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛生支付范圍的，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金按規定支付。

五、各地要分步做好《藥品目錄》的組織實施工作。甲類藥品，各?。ㄗ灾螀^、直轄市）不再進行調整，各統籌地區應于今年12月份開始執行使用。乙類藥品，各?。ㄗ灾螀^、直轄市）可按規定進行調整后，再由所轄統籌地區執行使用。民族藥和中藥飲片部分，各地按現有政策繼續執行。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）應于2010年3月31日前發布本地基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，各統籌地區要在2010年6月30日前完成計算機信息管理系統藥品數據庫的更新工作。

六、各省（自治區、直轄市）調整乙類藥品時，不得要求企業申報，不得以任何名目向企業收取費用。對國家基本藥物和僅限工傷保險的品種，不得將其從目錄中調出。對《藥品目錄》規定的藥品限定支付范圍，可以進行調整但不得取消。對藥品名稱不得使用或標注商品名。各?。ㄗ灾螀^、直轄市）乙類藥品調整品種應按規定報我部備案，調整品種總數（含調入、調出和調整限定支付范圍的藥品品種）不得超過243個。

七、各統籌地區要嚴格執行本省（自治區、直轄市）基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，并按照有關規定更新定點醫療機構納入基金支付范圍的醫院制劑清單，但不得以任何名義調整《藥品目錄》或另行制訂藥品目錄。要根據轄區內醫療機構和零售藥店藥品使用情況，做好《藥品目錄》內藥品名稱的對應工作，及時更新信息管理系統的藥品數據庫，有條件的?。ㄗ灾螀^、直轄市）可統一更新藥品數據庫。要按照藥品通用名稱支付參保人員藥品費用，不得按商品名進行限定，不能以藥品數據庫沒有更新為由拒付參保人員費用。

八、各地要加強《藥品目錄》使用情況的監測與分析。通過統一藥品代碼，完善分析指標，逐步建立藥品使用情況的監測分析體系。要充分利用藥品使用情況基礎數據，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析，加強對用量大、費用支出多藥品的重點監測，有重點、有針對性地采取監管措施，以加強對醫療過程中藥品濫用等不良行為的控制。

九、各地要加強定點醫療機構和零售藥店使用《藥品目錄》的管理。醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫診斷開具中成藥、按中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協議管理。要采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

十、各地要參照衛生等有關部門制定的處方管理辦法、臨床技術操作規范、臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則等，加強對臨床用藥合理性的監督檢查，進一步明確藥品限定支付范圍，完善藥品費用審核辦法，嚴格藥品費用支付管理。要將定點醫療機構和定點零售藥店執行使用《藥品目錄》的情況，納入定點服務協議管理和定點服務考核范圍，并進一步完善管理考核指標，加大監督檢查力度。

十一、各地要進一步完善醫療保險用藥分類支付管理辦法。對于《藥品目錄》內同一品種劑型規格的藥品，可探索設定最高支付限額標準。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。對臨床緊急搶救與特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，要建立定點醫療機構申報制度并明確相應的審核管理辦法。對于《藥品目錄》內可用于自我藥療的藥品，原則上規定為，參保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金支付；門診使用時限個人賬戶支付。對于未列入《藥品目錄》但由目錄內西藥品種組成的復合藥（包括含藥大輸液），如果其價格不高于其所組成藥品價格之和的，可視同乙類藥品按規定予以支付，具體管理辦法由各地制訂。

十二、做好藥品目錄管理與醫療服務項目管理和費用結算管理的銜接。本版《藥品目錄》未列入的放射性同位素類藥物，將納入醫療服務項目范圍進行管理，各地在具體辦法出臺前仍可按原有政策執行。對于《藥品目錄》內的影像診斷用藥，要結合醫療服務項目管理，加強費用的審核支付。對實行按總額、按病種、按定額等結算辦法的地區，要從保障參保人員獲得必需藥品的角度出發，探索完善相應的考核管理措施，以確保在控制費用、強化管理和建立風險共擔機制的同時，保障參保人員的基本權益。

十三、本次發布的《藥品目錄》中未包括談判準入的藥品。我部將會同有關部門研究制訂藥品談判機制的有關規則，建立相應的工作組織體系，確定談判準入的藥品類別，組織社會保險經辦機構與藥品供應商，對臨床療效確切有重大創新價值但價格昂貴可能對基金產生風險的部分藥品品種及其費用支付方式和標準進行談判。具體辦法另行發布。

十四、各地在《藥品目錄》調整工作和組織實施過程中，如有重大問題，要及時報告。

勞動和社會保障部、國家發展和改革委員會、財政部、衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局關于城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的意見

（2007年10月10日 勞社部發〔2007〕40號）

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）、發展改革委、財政廳（局）、衛生廳（局）、食品藥品監督管理局、中醫藥管理局：

根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的有關問題提出如下意見：

一、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求

（一）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫療服務管理，對保障參保居民合理的醫療權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用支出，提高醫療保險基金的使用效率，保證制度的平穩運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點工作中，強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。

（二）城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的范圍管理、醫療服務的定點管理和醫藥費用的結算管理。城鎮居民基本醫療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區兼顧一般門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務范圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。

（三）參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定，結合城鎮居民的特點，完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫療有關醫療服務管理的規定執行。各地應按照國家有關規定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。

二、合理確定醫療服務范圍

（四）城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍包括用藥、診療項目和醫療服務設施范圍。城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮職工基本醫療保險醫療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

（五）城鎮居民基本醫療保險用藥范圍在國家和?。▍^、市）《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點，按照“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥”的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮居民基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目、醫療服務設施范圍。各地也可根據本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務設施及中醫藥診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各?。▍^、市）負責制定。

（七）各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用支出，提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點管理

（八）城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點和需要，進一步細化和完善定點醫療服務協議管理，充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。要根據各項醫療保障制度協調發展的需要，統籌確定各類醫療保障人群醫療服務定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫療機構和零售藥店的范圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥所發生的費用，由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦產醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點范圍。

（十）要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫療費用統籌的普通門診醫療服務項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

（十一）要根據醫療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫療保險費用結算方式，合理確定醫療費用結算標準，并納入協議管理。對符合規定的醫療費用，要按協議及時結算并足額支付，不符合規定的醫療費用不予支付。

（十二）積極探索由醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商確定醫療服務的付費方式及標準。積極探索按病種付費、按總額預付等結算方式，調動定點醫療機構主動參與管理、降低醫療服務成本的積極性。

各級各相關部門要在當地政府的統一領導下，積極配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理工作。要通過實踐探索，不斷總結管理經驗，遇有重大問題及時上報。

勞動和社會保障部關于印發城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作意見的通知

（2007年9月4日 勞社部發〔2007〕34號）

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

為認真貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），我們制定了《關于城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作的意見》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

關于城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作的意見

為認真貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神，切實做好城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作，保證試點工作順利開展，現提出如下意見：

一、經辦管理服務的基本要求

（一）高度重視，精心組織

城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作是社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）的一項新職能。各級勞動保障部門要高度重視，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的重要任務，精心組織實施，保證制度平穩運行。

（二）整合資源，探索創新

要充分利用城鎮職工基本醫療保險管理基礎，依托街道和社區勞動保障工作平臺開展試點工作。在試點中要注意探索建立合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，加強指導，規范管理。探索建立城鄉統籌醫療保障制度的地區，要整合現有的管理資源，加快建立統一、高效的管理平臺。

（三）把握特點，注重服務

城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務工作要充分體現以人為本的理念，寓管理于服務，以管理促服務，不斷強化服務意識，改進服務方式，提高服務質量和水平，簡化繳費報銷手續，著力推行各種便民利民的服務措施，為居民提供方便、快捷的優質服務。

（四）廣泛宣傳，加強咨詢

要充分發揮報紙、電視、廣播、網絡等媒介的作用，印制簡易宣傳品，宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，公開參保繳費、就醫和醫療費用報銷等程序。要依托12333勞動保障咨詢熱線，為城鎮居民提供政策咨詢。有條件的城市應在勞動保障網站開設專欄。

二、經辦管理服務的主要內容

（一）參保登記和繳費

統籌地區經辦機構負責統一組織管理城鎮居民參保登記和繳費工作。符合參保條件的城鎮居民持有效證件及資料，到經辦機構服務窗口、社區勞動保障工作平臺或經辦機構委托的相關單位辦理參保手續。對行動不便的老年人、殘疾人應開展上門登記參保服務。社區勞動保障工作平臺或受經辦機構委托的單位對參保人員身份、繳費標準等進行初審，經辦機構復核。

統籌地區經辦機構要積極探索適合城鎮居民特點的繳費方式，可與商業銀行簽訂協議，方便參保人員到銀行直接繳費或委托代扣繳費。醫療保險費原則上按年收繳，收費單位應出具統一的繳費憑證。

（二）信息采集與證件發放

在遵循金保工程信息結構通則和已有數據標準的基礎上，經辦機構要指導社區勞動保障工作平臺按照統一要求采集、錄入基礎數據，指導協助辦理參保手續的相關單位報送有關資料。要做好基礎信息的核對工作，并及時維護更新。參保人員信息變更可由社區勞動保障工作平臺或受委托的相關單位受理，經辦機構統一負責變更處理。

省級經辦機構要指導統籌地區經辦機構，根據城鎮居民的參保和繳費信息，制作統一的醫療保險證卡、專用醫療手冊等相關證件，相關證件可通過社區勞動保障工作平臺或委托的單位及時發給參保人員，保證參保人員就醫和醫療費用結算。

統籌地區使用IC卡作為證卡的，須遵循全國統一標準發放中華人民共和國社會保障卡。

（三）定點就醫與協議管理

統籌地區經辦機構要按照有關規定，與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂服務協議，并及時向社會公布名單及其地址，為參保人員選擇定點機構提供便利。要按照有關規定引導參保人員充分利用社區衛生服務和中醫藥服務。

參保人員按規定選擇定點醫療機構就醫，并按規定辦理變更。參保人員在定點醫療機構就醫時應按規定出示本人醫療保險證卡、專用醫療手冊等有效證件。

經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的定點醫藥服務協議，應就醫療服務范圍、服務質量、結算辦法、考核辦法、考核指標和獎懲措施等內容作出規定，明確各自的責任、權利和義務。

各級經辦機構要根據協議，對定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查，對定點機構履行協議的情況作出評估。要不斷完善定點機構協議管理辦法，逐步建立誠信等級評定標準，試行分級管理，對公眾應知情的信息實行披露制度，促進定點機構合理診療、合理用藥、降低費用，提供優質醫藥服務。

（四）醫療費用支付與結算管理

參保人員的住院和門診大病醫療費用，按規定由個人負擔的醫療費用由個人支付，由基金支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店向經辦機構申報結算。急診、轉診、異地就醫等在非定點醫療機構發生的醫療費用，可先由參保人員墊付，再向經辦機構申請審核報銷，申請工作可由社區勞動保障工作平臺或受委托的相關單位受理。

各級經辦機構要探索各種有效的醫療費用結算辦法。積極探索推行按病種付費、按總額預付等結算方式；探索協議確定醫療服務費用標準的辦法。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制，在保證基本醫療的前提下，合理控制醫療費用，遏制浪費。

（五）基金管理

城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨列賬，分別核算。各級經辦機構要嚴格執行社會保險基金財務會計制度，建立完整的城鎮居民基本醫療保險基金收入、支出賬目，切實做好城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。

各級經辦機構要加強城鎮居民基本醫療保險基金征繳管理，準確、完整地向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門提供城鎮居民參保繳費情況，以便財政補助資金及時足額到位，嚴禁騙取、套取財政補助資金的行為。基金支出要按照規定的支出項目嚴格管理。合理控制城鎮居民基本醫療保險基金的結余規模，探索建立基金風險防范和調劑機制。

各級經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金管理和內部控制的規章制度，并嚴格執行，建立防范違規機制，保證基金安全。要定期向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門報告基金收支情況，涉及基金風險等重大事項要及時報告。

建立城鎮居民基本醫療保險基金內部審計制度，自覺接受法定部門的外部審計。按規定定期向由政府機構、參保人員、社會團體、醫藥服務機構等方面代表組成的醫療保險社會監督組織報告城鎮居民基本醫療保險基金收支和參保人員享受醫療保險待遇情況的基本信息，并向社會公布，接受社會監督。

三、經辦管理服務體系建設

（一）加強經辦機構能力建設

各級經辦機構要在政府部門的支持下，努力適應城鎮居民基本醫療保險事業發展的需要，加強機構建設，充實經辦力量，落實管理經費，配置工作設施，開展人員培訓。積極探索建立與服務人群和業務量掛鉤的人員配備機制和經費保障機制，建立醫療保險經辦管理服務的獎懲機制。研究制定醫療保險經辦管理服務技術標準，實現經辦管理的規范化、信息化、專業化。

（二）加強社區勞動保障工作平臺建設

要拓展社區的城鎮居民基本醫療保險管理服務功能，爭取在相關單位支持下及時為社區勞動保障工作平臺配備相應人員，保證工作經費。經辦機構要加強對社區醫療保險管理人員的培訓。社區勞動保障工作平臺的工作人員要在經辦機構指導下，認真開展城鎮居民參保身份和繳費標準初審以及參保登記、基礎信息采集錄入和政策宣傳等工作。

（三）規范經辦管理服務規程

省級經辦機構要按照國家對城鎮居民基本醫療保險經辦管理服務的要求，指導統籌地區制定統一的業務規程和管理辦法，包括參保登記、保費收繳、就醫管理、費用結算與報銷等各項經辦服務項目的辦理流程，參保人員辦理事務時需要提供的憑證資料，以及經辦機構的審核管理責任等。統籌地區經辦機構要通過有效渠道公開辦事程序，開通監督電話，建立健全投訴受理機制。

（四）加強信息系統建設

各地信息系統建設要遵循金保工程統一規劃，并有效發揮其信息網絡和基礎數據庫的作用。根據城鎮居民基本醫療保險運行管理的需要，在現有城鎮職工基本醫療保險系統基礎上，增設城鎮居民基本醫療保險管理功能。建立完善連接社區勞動保障工作平臺的信息網絡，拓展社區勞動保障工作平臺系統功能。探索與公安、民政、衛生、醫藥、殘疾人管理等信息系統聯網，在社區建立城鎮居民公共服務信息共享平臺。

（五）加強基礎數據建設和統計分析工作

各級經辦機構要根據城鎮居民的特點，建立基礎臺賬，加強基礎數據的采集與維護，保障參保人員個人信息安全。建立健全城鎮居民基本醫療保險的專業檔案管理制度，妥善保存各類檔案資料。

建立城鎮居民基本醫療保險統計報表制度。勞動和社會保障部會同有關部門統一制定報表，各級經辦機構應當按照要求及時、完整、準確填報。

各級經辦機構要根據城鎮居民參保、繳費、財政補助、就醫流向、醫療費用支出和定點機構管理等信息，開展綜合分析工作，建立運行分析和風險預警制度，定期向同級勞動保障行政部門和上級業務主管部門報送分析報告。

勞動和社會保障部辦公廳關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知

（2006年5月16日 勞社廳發〔2006〕11號）

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

為貫徹落實《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔2006〕5號）和《關于貫徹落實〈國務院關于解決農民工問題的若干意見〉的實施意見》（勞社部發〔2006〕15號）的精神，進一步做好農民工醫療保障工作，我部決定開展農民工參加醫療保險專項擴面行動，現就有關問題通知如下：

一、工作重點和主要目標

切實解決農民工醫療保障問題，是維護農民工權益的重要舉措，是落實科學發展觀、統籌城鄉發展的具體體現。各級勞動保障部門要統一思想，提高認識，按照國務院5號文件的要求，以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建筑業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作，爭取2006年年底農民工參加醫療保險的人數突破2000萬人。今后部里將逐年下達農民工參加醫療保險的專項擴面指標，爭取2008年年底將與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工基本納入醫療保險。

二、相關政策和管理

（一）以解決農民工大病醫療保障為重點，積極將農民工納入醫療保險制度范圍。各統籌地區要根據國務院5號文件的要求，按照“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則，制定和完善農民工參加醫療保險的辦法。要積極探索完善農民工參加醫療保險和新型農村合作醫療的銜接辦法和政策，確保參保農民工享受相應的醫療保險待遇。

（二）切實做好農民工參加醫療保險的管理和服務工作。各統籌地區要根據農民工的特點，進一步完善參保繳費登記辦法，方便農民工參加醫療保險。要加強農民工醫療保險基金管理，確保足額征繳，并納入醫療保險基金統一管理。要結合社區衛生服務事業發展，積極探索切實有效的農民工就醫管理方式，以方便參保農民工就醫。要根據農民工流動就業的特點，探索農民工異地就醫的醫療費用結算方式，為患病后自愿返回原籍治療的參保農民工提供方便快捷的醫療費用結算服務。

三、工作要求

（一）制定專項工作方案，落實專項擴面任務。各省（區、市）要根據部里制定的2006年農民工參加醫療保險專項指標（見附件），制定專門的工作方案，明確工作重點和工作措施，指定專人負責，將擴面指標分解到各統籌地區，將擴面任務完成情況列入目標管理考核內容，加大工作力度，加快推進農民工參加醫療保險的工作進度，確保完成專項擴面任務。

（二）建立農民工參加醫療保險專項統計報送制度，開展專項調度。各?。▍^、市）要按照部社保中心的規定，調整統計口徑，建立專門的工作制度。農民工參加醫療保險情況每月要向部社保中心報告。各省（區、市）要加大對農民工參加醫療保險的督促檢查力度，對農民工參加醫療保險工作進度較慢的地區，部里將進行通報和專項督察。

（三）加強組織領導。各級勞動保障部門要進一步加強統籌協調，爭取各級黨委政府的重視和支持，爭取有關部門的配合，加大宣傳力度，為推進農民工參加社會醫療保險營造良好的社會氛圍，把農民工醫療保險專項擴面行動落到實處，抓出實效。對農民工參加醫療保險工作中出現的新情況和新問題，要及時分析研究，不斷完善政策和加強管理，確保制度平穩運行。

附件：2006年農民工參加醫療保險專項指標（略）

關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知

（2006年2月14日 勞社部發〔1999〕22號）

各省、自治區、直轄市勞動（勞動和社會保障）廳（局）、財政廳（局）、衛生廳（局）、物價局（委員會）、中醫（藥）管理局：

為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），我們制定了《關于城鎮職工基本醫療保險診療

項目管理的意見》和《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見

為了指導各地確定城鎮職工基本醫療保險診療項目，加強基本醫療保險基金的支出管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），現提出以下意見。

一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

二、基本醫療保險診療項目通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。

三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍（見附件），采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目?；踞t療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各省（自治區、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定本省的基本醫療保險診療項目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。

五、各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行本省的基本醫療保險診療項目目錄。對于本省基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動保障行政部門要根據當地實際規定具體的個人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與?？铺攸c、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關質量管理規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。

六、參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫療保險準予支付費用診療項目目錄以內的，按基本醫療保險的規定支付。

七、國家基本醫療保險診療項目范圍要根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展進行適時調整。各省的基本醫療保險診療項目目錄要在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。

八、社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。隨著社區衛生服務的發展，勞動和社會保障部將另行組織制定有關規定。

九、勞動保障部門在組織制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛生、物價、中醫藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫療保險的醫療服務收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛生部門的意見。各有關部門要密切配合，通力協作，共同做好城鎮職工基本醫療保險診療項目的管理工作。

附件：國家基本醫療保險診療項目范圍（略）

勞動和社會保障部關于促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見

（2006年6月22日 勞社部發〔2006〕23號）

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，對保障參保人員基本醫療，提高醫療保險基金使用效率具有重要意義。醫療保險制度改革以來，各地在大力推進醫療保險制度建設的同時，按照黨中央、國務院的統一部署，結合本地實際，通過擴大社區衛生服務機構及基層醫療機構定點范圍、將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入醫療保險支付范圍、以及適當降低參保人員醫療費用自付比例等措施，引導參保人員利用社區及基層醫療服務，既方便了參保人員就醫購藥，減輕了參保人員費用負擔，又促進了醫療機構的公平競爭和社區衛生服務事業的發展。根據《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號），為進一步發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務，現提出如下意見：

一、進一步提高思想認識，明確基本原則

（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮產生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。

（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。

二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍

（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。

（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。

（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。

三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍

（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。

要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。

（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。

四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施

（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1-2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。

（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。

五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務

（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，并與費用結算相掛鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規范醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點資格。

（十一）盡快實現醫療保險經辦機構與社區衛生服務機構計算機聯網，參保人員健康醫療信息共享，醫療費用直接結算。針對社區衛生服務機構特點，制定方便快捷、管理高效的業務管理流程。采取多種方式對定點社區衛生服務機構提供業務培訓和技術支持。完善社區勞動保障平臺建設，發揮社區勞動保障平臺在醫療保險管理中的作用，協調醫療保險參保人員的社區管理。

各級勞動保障部門要在政府統一領導下，積極配合衛生等有關部門，搞好城市社區衛生體系建設中有關試點工作。通過實踐探索，不斷總結經驗，認真研究解決出現的新情況和問題，重大問題及時上報。

勞動和社會保障部辦公廳關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見

（2004年5月28日 勞社廳發〔2004〕5號）

各省、自治區、直轄市勞動保障廳（局）：

根據《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》關于進一步改革城鎮職工基本醫療保險制度的精神，為進一步擴大醫療保險覆蓋面，完善醫療保險制度，現就推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險工作提出如下意見：

一、統一思想認識，明確工作重點

（一）隨著經濟體制改革進一步深化，國有企業向混合所有制企業轉制的進程加快，個體、私營等非公有制經濟組織迅速發展，混合所有制企業和非公有制經濟組織成為我國城鎮新增勞動力、下崗失業人員和農村進城務工人員就業的主要渠道。推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險，是貫徹黨的十六屆三中全會精神、堅持和落實以人為本的科學發展觀的重要任務，是進一步深化國有企業改革、完善社會主義市場經濟體制的迫切要求，是改善經濟環境、促進就業和再就業的重要措施，是提高醫療保險保障能力、確保醫療保險制度穩健運行和可持續發展的客觀需要。當前要采取切實措施，加大推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的工作力度，促進基本醫療保險事業全面協調可持續發展。

（二）推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險，要以做好在職職工醫療保險關系接續和解決退休人員醫療保險資金為重點，鞏固和擴大國有企業轉制為混合所有制企業后的參保面。要以私營、民營等非公有制企業為重點，提高中小企業參保率。要以與城鎮用人單位建立了勞動關系的農村進城務工人員為重點，積極探索他們參加醫療保險的有效途徑和辦法。要以大中城市為重點，加強工作指導，妥善處理各方面關系，梯次推進。

二、堅持基本原則，進一步完善政策

（三）對混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員，要堅持權利和義務相對應、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則，通過建立統籌基金和參加大額醫療費用補助辦法將他們納入醫療保險范圍，重點解決大額醫療費用風險。對門診等未納入醫療保險支付范圍的醫療費用，用人單位應給予適當補助。

（四）逐步將與用人單位形成勞動關系的農村進城務工人員納入醫療保險范圍。根據農村進城務工人員的特點和醫療需求，合理確定繳費率和保障方式，解決他們在務工期間的大病醫療保障問題，用人單位要按規定為其繳納醫療保險費。對在城鎮從事個體經營等靈活就業的農村進城務工人員，可以按照靈活就業人員參保的有關規定參加醫療保險。

（五）切實保障參保人員的醫療保險權益。統一執行基本醫療保險定點管理、醫療服務項目支付范圍和標準等醫療服務管理政策和辦法，及時結算醫療費用，保證待遇落實。在堅持醫療保險待遇支付基本政策的同時，可以根據不同的保障方式，采取待遇支付標準與連續繳費年限掛鉤、建立最低繳費年限制度等辦法，鼓勵用人單位和各類從業人員連續參保。

三、強化醫療保險管理，提高經辦服務水平

（六）加強參保登記、繳費基數核定和基金征繳。對靈活就業人員、個體經濟組織業主及其從業人員、外來務工人員以及規模較小的企業等難以準確核定繳費基數的，可以參照當地上年度職工平均工資確定。

（七）根據混合所有制企業和非公有制經濟組織用工制度靈活、人員流動性大的特點，充分發揮街道社區勞動保障工作平臺的作用，將醫療保險管理服務延伸到街道社區。充分利用銀行、郵局等社會窗口，委托辦理繳費手續，為參保人員提供方便快捷的服務。

四、加強統籌協調，精心組織實施

（八）各級勞動保障部門要在當地黨委和政府的領導下，加大宣傳力度，加強部門協調，積極爭取工商、稅務等部門的支持配合，為推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險工作創造良好條件。

（九）各地要在認真調研的基礎上，制定重點突出、措施得力的具體方案。加大督促檢查力度，及時了解有關情況，分析和研究工作中出現的新情況、新問題，不斷總結經驗，完善政策和管理措施，積極穩妥地將混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員逐步納入醫療保險范圍。

勞動和社會保障部辦公廳關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見

（2003年5月26日 勞社廳發〔2003〕10號）

各省、自治區、直轄市勞動保障廳（局）：

隨著我國經濟體制改革的進一步深化和產業結構的調整，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業的人員（以下簡稱靈活就業人員）逐步增加，這部分人的醫療保障問題日益突出。為解決靈活就業人員的醫療保障問題，落實《中共中央國務院關于進一步做好下崗失業人員再就業工作的通知》（中發〔2002〕12號）關于抓緊制定以靈活形式就業的下崗失業人員社會保障配套辦法的要求，現就城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的有關問題提出如下指導意見：

一、統一認識，積極將靈活就業人員納入基本醫療保險制度范圍

（一）靈活就業人員參加基本醫療保險是解決他們醫療保障問題的重要措施，也是促進就業和再就業與完善社會保障體系的本質要求。各級勞動保障部門要從全面實踐“三個代表”重要思想的高度出發，重視靈活就業人員的醫療保障問題，積極將靈活就業人員納入基本醫療保險制度范圍。

（二）結合經濟發展水平和醫療保險管理能力，在區分靈活就業人員的人群類別、充分調查分析其基本醫療需求的基礎上，針對不同類別的人群，制定相應政策和管理辦法。

（三）靈活就業人員參加基本醫療保險要堅持權利和義務相對應、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保政策和管理辦法上既要與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，又要適應靈活就業人員的特點。

二、明確政策，規范靈活就業人員參保方式、激勵措施和待遇水平

（四）已與用人單位建立明確勞動關系的靈活就業人員，要按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保。其他靈活就業人員，要以個人身份繳費參保。

（五）可從建立基本醫療保險統籌基金起步，首先解決靈活就業人員住院和門診大額醫療費用的保障問題，也可為有條件的部分靈活就業人員同時建立個人賬戶和實行大額醫療補助。

（六）靈活就業人員參加基本醫療保險的繳費率原則上按照當地的繳費率確定。從統籌基金起步的地區，可參照當地基本醫療保險建立統籌基金的繳費水平確定。繳費基數可參照當地上一年職工年平均工資核定。靈活就業人員繳納的醫療保險費納入統籌地區基本醫療保險基金統一管理。

（七）采取措施，促使靈活就業人員連續足額繳費?？筛鶕`活就業人員的繳費水平和繳費時間，參照當地基本醫療保險的待遇水平，確定相應的醫療保險待遇，并明確醫療保險待遇與繳費年限和連續繳費相掛鉤的辦法。對首次參加醫療保險的靈活就業人員，可規定其參加基本醫療保險到開始享受相關醫療保險待遇的期限。要考慮靈活就業人員收入不穩定等特點，明確中斷繳費的認定和處理辦法。

（八）靈活就業人員按照基本醫療保險的規定選擇定點醫療機構和定點藥店，嚴格執行基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施標準的有關規定。要指導和協助參保的靈活就業人員選擇定點醫療機構和定點藥店。

三、加強管理，切實做好靈活就業人員的醫療保險管理服務工作

（九）針對靈活就業人員就業形式多樣、工作地點和時間不固定等特點，完善醫療保險的業務管理辦法，制定相應的個人申報登記辦法、個人繳費辦法和資格審核辦法。鼓勵靈活就業人員通過勞動保障事務代理機構或社區勞動保障服務機構等實現整體參保。

（十）經辦機構要開設專門窗口，方便靈活就業人員個人直接繳費參保和醫療費用的結算。要進一步提高社會化管理服務水平，做到社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店的直接結算，減輕參保靈活就業人員的事務性負擔。

（十一）做好參保靈活就業人員的醫療保險信息管理工作。進一步完善繳費個人基礎檔案資料的主要項目，建立完整的個人基礎檔案資料，做好個人繳費記錄。根據靈活就業人員就業形式的變化，及時調整或更改個人信息，做好靈活就業人員的醫療保險關系變更服務。對靈活就業人員的繳費收入、醫藥費用支出等信息，要單獨進行統計分析。

四、精心組織，穩妥推進靈活就業人員參保工作

（十二）各級勞動保障部門要努力爭取黨委和政府的支持，加大宣傳力度，為做好靈活就業人員參加基本醫療保險創造良好的氛圍。要主動與工商、稅務等相關部門溝通，爭取支持。

（十三）各統籌地區勞動保障部門要在認真調查和測算的基礎上，制定和完善各類靈活就業人員參加基本醫療保險辦法，精心組織實施。要及時分析和研究出現的新問題，不斷完善政策和管理措施，確保制度平穩運行。

勞動和社會保障部辦公廳關于妥善解決醫療保險制度改革有關問題的指導意見

（2002年9月16日 勞社廳發〔2002〕8號）

各省、自治區、直轄市勞動和社會保障廳（局）：

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）公布以來，全國絕大部分地區已啟動實施基本醫療保險制度，醫療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩，保障了參保職工的基本醫療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫療保險制度改革過程中出現的新問題，需要進一步完善醫療保險政策，強化醫療保險管理，提高醫療保險服務水平?，F就有關問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業職工醫療保障辦法

（一）高度重視困難企業職工醫療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業職工特別是退休人員的醫療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。

（三）對關閉、破產國有企業的退休人員（包括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員），要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列賬管理，專項用于保障其醫療保險待遇。

（四）對仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實基本醫療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險。

（五）各地要適應就業形式靈活多樣化的需要，根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可以通過職業介紹中心等勞動人事代理機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作。

二、完善和加強醫療保險服務管理

（六）根據醫療保險管理的要求，進一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（七）進一步完善和細化醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規行為和違規費用要明確違約責任。

（八）強化基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定。在與定點醫療機構的定點協議中，要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查和一次性醫用材料使用的控制措施；對住院醫療服務要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

（九）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要通過向社會公布定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息、建立醫藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。對違規的定點醫療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

三、妥善處理醫療費用個人負擔問題

（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。要對醫療費用增長趨勢、醫療保險基金收支狀況、參保人員個人醫療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫療保險政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數患者個人負擔較重的問題。對高額醫療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫療補助和職工大額醫療費用補助以及建立企業補充醫療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。

（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規范醫療行為。要依據臨床診療規范和用藥規范，不斷完善用藥、診療等醫療服務項目的管理措施，完善醫療服務管理辦法，強化醫療服務行為監督檢查，嚴格控制不合理的醫療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫療保障權益。

四、提高醫療保險管理服務水平

（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。在同一城市對醫療機構和零售藥店要逐步實現統一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務，可通過跨地區確定定點醫療機構、委托異地經辦機構管理等辦法，按規定及時為異地安置和異地就醫人員支付醫療費用。

（十四）強化醫療保險基金征繳和管理，健全基本數據統計制度和醫療費用監測系統。要采取切實措施，提高醫療保險基金的征繳率，做到應收盡收。醫療保險基金要及時建賬入戶，對統籌基金、個人賬戶、公務員醫療補助、大額醫療費用補助等要分別建賬管理，?？顚Ｓ?，確保基金安全。要統計參保人員發生的所有醫療費用，對各項基金的收支、個人自付醫療費用要分開統計。要加強醫療保險費用支出監測，及時對醫療保險各項統計和監測數據進行綜合分析，建立醫療保險基金風險防范機制。

城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法

（1999年5月12日 勞社部發〔1999〕15號）

第一條 為了保障職工基本醫療用藥，合理控制藥品費用，規范基本醫療保險用藥范圍管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），制定本辦法。

第二條 基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。確定《藥品目錄》中藥品品種時要考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區間的經濟差異和用藥習慣，中西藥并重。

第三條 納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，并具備下列條件之一：

（一）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；

（二）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；

（三）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品。

第四條 以下藥品不能納入基本醫療保險用藥范圍：

（一）主要起營養滋補作用的藥品；

（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（三）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；

（六）勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

第五條 《藥品目錄》所列藥品包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。西藥和中成藥列基本醫療保險基金準予支付的藥品目錄，藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片列基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

第六條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

第七條 “甲類目錄”由國家統一制定，各地不得調整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區、直轄市可根據當地經濟水平、醫療需求和用藥習慣，適當進行調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

各省、自治區、直轄市對本?。ㄗ灾螀^、直轄市）《藥品目錄》“乙類目錄”中易濫用、毒副作用大的藥品，可按臨床適應癥和醫院級別分別予以限定。

第八條 基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》中的藥品，所發生的費用按以下原則支付。

使用“甲類目錄”的藥品所發生的費用，按基本醫療保險的規定支付。使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫療保險的規定支付。個人自付的具體比例，由統籌地區規定，報省、自治區、直轄市勞動保障行政部門備案。

使用中藥飲片所發生的費用，除基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

第九條 急救、搶救期間所需藥品的使用可適當放寬范圍，各統籌地區要根據當地實際制定具體的管理辦法。

第十條 在國家《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，從基本醫療保險用藥范圍或國家和地方的《藥品目錄》中刪除：

（一）藥品監管局撤銷批準文號的；

（二）藥品監管局吊銷《進口藥品注冊證》的；

（三）藥品監管局禁止生產、銷售和使用的；

（四）經主管部門查實，在生產、銷售過程中有違法行為的；

（五）在評審過程中有弄虛作假行為的。

第十一條 國家《藥品目錄》原則上每兩年調整一次，各省、自治區、直轄市《藥品目錄》進行相應調整。國家《藥品目錄》的新藥增補工作每年進行一次，各地不得自行進行新藥增補。增補進入國家“乙類目錄”的藥品，各省、自治區、直轄市可根據實際情況，確定是否進入當地的“乙類目錄”。

在制定《藥品目錄》的工作中，各級勞動保障行政部門不再進行藥品檢驗，不得向藥品生產和經銷企業收取評審費和各種名目的費用，不得巧立名目加重企業的負擔。制定《藥品目錄》所需經費由勞動保障行政部門向財政部門提出申請，由同級財政撥款解決。

第十二條 國家《藥品目錄》的組織制定工作由勞動保障部負責。要成立由勞動保障部、國家計委、國家經貿委、財政部、衛生部、藥品監管局和中醫藥局組成的國家《藥品目錄》評審領導小組，負責評審《藥品目錄》及每年新增補和刪除的藥品，審核《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單，以及《藥品目錄》評審和實施過程中的協調工作。領導小組下設辦公室，辦公室設在勞動保障部，負責組織制定國家基本醫療保險藥品目錄的具體工作。

領導小組辦公室要在全國范圍內選擇專業技術水平較高的臨床醫學和藥學專家，組成藥品遴選專家組，負責遴選藥品。要聘請專業技術水平較高的臨床醫學、藥學、藥品經濟學和醫療保險、衛生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負責對領導小組辦公室的工作提出專業咨詢和建議。

各省、自治區、直轄市《藥品目錄》的制定工作由各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門負責，要參照國家《藥品目錄》制定工作的組織形式，建立相應的評審機構和專家組。

第十三條 國家《藥品目錄》由勞動保障部會同國家計委、國家經貿委、財政部、衛生部、藥品監管局、中醫藥局共同制定，由勞動保障部發布。各省、自治區、直轄市的《藥品目錄》由各省、自治區、直轄市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，并報勞動保障部備案。

第十四條 本辦法自發布之日起施行。

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

（1999年5月11日 勞社部發〔1999〕14號）

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、?？漆t院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫門診部、中西結合門診部、民族醫門診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準；

（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）嚴格執行國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（五）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上1年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

第九條 獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。

除獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十條 參保人員對選定的定點醫療機構，可在1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十一條 社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十二條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

第十三條 參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。

參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

第十四條 定點醫療機構應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建賬，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第十五條 社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

第十六條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條 勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條 定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。

第十九條 各?。ㄗ灾螀^、直轄市）勞動保障行政部門可根據本辦法組織衛生等有關部門制定實施細則。

第二十條 本辦法自發布之日起施行。

附：定點醫療機構申請書（樣式）（略）

城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法

（1999年4月26日 勞社部發〔1999〕16號）

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：保證基本醫療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下資格與條件：

（一）持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，經藥品監督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；

（三）嚴格執行國家、?。ㄗ灾螀^、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（四）具備及時供應基本醫療保險用藥、24小時提供服務的能力；

（五）能保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需經地級以上藥品監督管理部門培訓合格；

（六）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。

第五條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）藥品經營企業許可證、合格證和營業執照的副本；

（二）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；

（三）藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；

（四）藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（五）勞動保障行政部門規定的其他材料。

第六條 勞動保障行政部門根據零售藥店的申

請及提供的各項材料，對零售藥店的定點資格進行審查。

第七條 統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第八條 社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議。對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。

第九條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

第十條 定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建賬。定點零售藥店要定期向統籌地區社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。

第十一條 社會保險經辦機構要加強對定點零售藥店處方外配服務情況的檢查和費用的審核。定點零售藥店有義務提供與費用審核相關的資料及賬目清單。

第十二條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和與定點零售藥店簽訂的協議，按時足額結算費用。對違反規定的費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十三條 勞動保障行政部門要組織藥品監督管理、物價、醫藥行業主管部門等有關部門，加強對定點零售藥店處方外配服務和管理的監督檢查。要對定點零售藥店的資格進行年度審核。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

第十四條 定點零售藥店申請書樣式由勞動保障部制定。

第十五條 各省、（自治區、直轄市）勞動保障行政部門可根據本辦法制定實施細則。

第十六條 本辦法自發布之日起施行。