從飛機起飛學到的準則

飛機有很高的安全性，這一事實毫無疑問。令人驚訝的是，盡管飛機起飛涉及非常復雜的操作，但這個過程已經實現了高度自動化以及非常高的可靠性。今天，只有在數個互不相關的故障同時發生時飛機才會起飛失敗。飛機制造商使用分層安全準則來分析及降低起飛失敗的風險，這一準則也被稱為“瑞士奶酪模型”。

航空安全和瑞士奶酪有什么關系

瑞士奶酪模型將人類決策系統比作瑞士奶酪，用于查明事故原因。瑞士奶酪切片層層疊起，每一片奶酪上的洞代表某個系統的缺陷或弱點，并且這些洞一般大小和位置都不同。如果一條線能從洞中同時穿過好幾片奶酪，那就代表存在系統故障，并且會導致事故發生。設計這個模型的目的是，通過在“洞”和“切片數量”兩個方面同時做出改進，降低事故發生的可能性。

詹姆斯·瑞森（JamesReason）是瑞士奶酪模型的創建者，他認為事故可能由四個原因引發：組織因素、不安全的監管因素、產生不安全行為的前提條件以及不安全行為本身。瑞士奶酪模型已經被廣泛應用，主要用于航空業和醫療業的事故管理。

為了提升數字化轉型的可靠性，本書采用了一種類似的方法。在從一個階段升級到另一個階段的過程中，明確兩個最可能引發失敗的原因。采用問題檢查清單的方法能夠幫助我們確定是否每個階段的潛在問題都已經被充分解決。

飛行安全問題也是隨著航空業發展而不斷演化。在航空業發展早期，飛機主要是用布、膠水和木材制作的，這使飛行更像是一種技巧游戲而不是一個航行運輸過程。飛機在起飛和著陸時經常發生墜毀事故。在此后的數十年間，飛機設計和飛行理論都得到大幅改善。瑞士奶酪模型就是在這一改善過程中采用的風險最小化方法之一。只有查明失敗的原因，才有可能重新設計產品、改進流程、完善系統，以及提升人員的技術能力，從而減少失敗或消除失敗。（航空檢查清單主要用于檢查那些不能實現自動化或者不能被省略的程序或工作。）

我在寶潔GBS的工作經歷證明，首先找到數字化轉型從一個階段向下一個階段升級失敗的原因，然后采用檢查清單的方法逐項消除這些因素，能夠確保數字化轉型成功。我已經找到并且確認了一些非常具體可信的驅動因素（及形成的準則）來提高數字化轉型各個階段的成功率。

那些具體可信的驅動因素（及形成的準則）可用于提高數字化轉型五個階段的成功率。