失敗的階層性

2000年6月，日本關西地區發生了大規模集體食物中毒事件。知名食品制造商雪印乳業在其人氣商品低脂肪牛奶中混入了金黃色葡萄球菌，引起社會嘩然，這一事件被稱為“雪印集體食物中毒事件”。

事件發生后，各方媒體齊聚，做出了查明原因的報道，但作為商品制造商的雪印大阪工廠對于究竟是什么原因導致中毒，始終沒有給出明確回應。大阪府警方意識到事態的嚴重性，對其進行搜查，在中期報告中有力地指出，北海道雪印大樹工廠制造的可作為脫脂牛奶原料的脫脂奶粉存在問題，導致低脂肪牛奶出現問題。但不管怎樣，通過雪印公司的發布會，我們可以確信其衛生管理存在大量漏洞。

事實上，在事故發生后的十天多，報紙上刊登了一封來自雪印公司職員家人的投訴信。其內容十分有趣，在此摘錄如下。

我是雪印乳業大阪工廠中一名工作人員的妻子。現在，眾所周知，雪印乳業的制品造成了嚴重的中毒事件，關于事態為什么會發展至此，我想說說我的看法。

造成“衛生管理漏洞多”的最大原因是職員們每天都在加班，我的丈夫每晚十點到十一點回家，還沒能好好休息，第二天就又要早早出門。年輕的女員工也要承受這種工作強度。公司只追求業績，上司一心自保，將衛生管理放到最后的最后。

勞動基準法是為誰而設？公司完全無視每天的過度工作，最終，疲憊不堪的員工偷工減料，這就形成了衛生管理的漏洞。

看到丈夫這樣，我一直都覺得，這樣的事情遲早會發生。包括我在內的職工和職工家屬應該也都是這樣認為的吧。

社長為重獲信賴而用盡全力，只說好話。但最重要的是給員工創造良好的勞動條件，讓員工能在正常的時間段內下班回家，充分休養，第二天早上在徹底消除疲勞的狀態下，充滿精神地上班。在此基礎上對員工進行規范教育，自然重新獲得社會的信任。

如果做不到這一點，同樣的事件還會繼續上演。希望通過媒體，雪印乳業能夠認真反省。此致。（2000年7月12日 摘自《每日新聞》大阪版晚報）

我之所以對這封信感興趣，是因為信息來自職員家屬這一與遭遇失敗的當事人最為親近的人。并且，在全社會都關注公司衛生管理問題的時候，信中更進一步地探索問題的背景，引起了我的興趣。

我在此引用匿名發往報社的這封信件，是為了解釋失敗的階層性這一特征。

請看后面的圖示。考慮到對周遭影響的大小，一次失敗可以說是在多種原因的影響下造成的，而這些原因具有層次性。這幅圖一方面展示了失敗的表現形式的階層性，另一方面也反映了失敗原因具有的相同的階層性。

金字塔的最底端反映的是日常規律性活動中會不斷出現的微小失敗的原因。這些原因包括無知、不小心、未遵守規章、判斷失誤、商討不足等，總而言之是流程錯誤和誤解等因失敗者個人的責任引發的失敗。

真實的失敗一般不是由單個原因引起的，而是多個原因復雜地交織在一起，以人們不想看到的形式出現。雪印乳業的問題也是一樣，雖然幾乎所有的失敗都是由個人的失誤引起的，但其背后隱藏著更大的問題，這樣的案例也屢見不鮮。

圖示金字塔的中部表示的就是這種情況。從中部向上所示的失敗原因，有組織運營不良，企業經營不善，行政、政治上玩忽職守，不適合社會系統，未知的遭遇等。金字塔的底部屬于個人責任，越往上，失敗的原因越帶有社會性。同時失敗的規模和造成的影響也層層遞加。

例如，某工廠在作業中發生事故，造成人員死傷。平時不可能發生的事故在那天碰巧發生了，其直接原因也許是造成事故的人在操作中判斷失誤或者沒有留意，屬于個人的責任。

但是，事故背后，共同進行作業的小組往往沒有在覺察到危險時及時采取安全對策。也可能是管理者讓還不熟練的人操作機械等屬于組織運營上的問題。

繼續追溯，就會找到推進這種作業環境的企業的經營不善的問題上。一心只顧眼前利益而削減成本，以義務加班等形式增加員工的工作強度，這也是引發事故的原因之一。

這個問題嚴重到一定程度，在一些情況下，作為監督方的行政部門也應負玩忽職守的責任。對于雪印乳業引起的騷動，我認為行政方面就存在這樣的問題。

幾年前，一種被稱為O157的日本尚未熟悉的病原性大腸桿菌造成了食物中毒事件，當時日本的保健所遲于應對，導致關西地區感染者增多，我對這一事件記憶猶新。嚴格來講，行政措施卻總是落后一步，也是導致關西地區再次大規模地爆發集體食物中毒事件的原因之一。

事實上，在最初發現問題時，行政部門沒能立即發出召回可能造成集體食物中毒的雪印乳業問題牛奶的指示。可能其中有外部無法得知的技術性難題，但Ｏ157事件中那辛酸的“因應對不及時導致事態惡化”的教訓對這次的騷動完全沒有起到作用，我對此深感疑惑。

這種情況下，追查一次失敗的原因的話，會發現其背后存在復雜的階層性。這里必須注意的是，很多時候處在某一階層的人害怕承擔責任，會將失敗責任向下方轉嫁。

最近醫療事故頻發，醫院方面不承認自己管理不當、經營不善，將問題一概歸為護士的失誤，這類事例也屢見不鮮。如果不能理解層次性中存在的這一問題，也就看不到真正的失敗原因，這無疑也是失敗的一個特性。