桂枝龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，仲景曰：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛、芤、遲，為清谷亡血失精，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。”該方實為桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，雖有桂枝，非治傷寒，此治虛勞也，乃仲景心法。方中桂枝溫陽氣、助氣化、通營血，芍藥味酸性寒，調營和血、養(yǎng)肝斂陰，桂芍合用，溫陽和陰；生姜、大棗助桂芍以和營衛(wèi)、調氣血，甘草調藥和中，助芍藥化陰養(yǎng)營。桂枝湯外可解肌調營衛(wèi)，內則補虛和陰陽，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)固澀，又可潛陽入陰，使陰精下固，虛陽不能上浮，如是則陰陽相濟，心腎交通，諸證可解。正如清代醫(yī)家徐彬在《金匱要略論注·血痹虛勞病脈證并治第六》所說：“桂枝、芍藥，通陽固陰；甘草、姜、棗，和中、上焦之營衛(wèi)，使陽能生陰，而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主。”

夫陰陽二者，既相互對立，又相互維系，陰充于內，陽守于外，以保持“陰平陽秘”之狀態(tài)。本方有調和陰陽、潛陽固澀之功效，廣泛應用于臨床各科，而在兒科疾病的治療方面也多有應用。余在多年的臨床實踐中對本方的應用有所心得，針對兒科的疑難雜癥多有應驗，如反復呼吸道感染、遺尿、汗證、哮喘等，療效確切。

臨證中發(fā)現(xiàn)絕大多數反復呼吸道感染患兒除反復發(fā)生呼吸道感染外，平素常伴有面黃少華，形體較瘦或形胖而肌肉松軟，多汗且動則尤甚，汗出而撫之不溫。辨其病機當屬肺脾氣虛、營衛(wèi)不和。營屬陰而衛(wèi)屬陽，營衛(wèi)之氣由脾胃運化的水谷精氣所化生，衛(wèi)氣可護衛(wèi)肌表，防御外邪入侵，正常情況下營行脈中，衛(wèi)在脈外，營衛(wèi)協(xié)調而維持正常的腠理開闔。《素問·陰陽應象大論》說：“陰在內，陽守之；陽在外，陰之使也。”闡明了衛(wèi)陽和營陰的關系，若是衛(wèi)陽不足失于固護，則營陰不能內斂而外泄，是為反復呼吸道感染多汗而肢體不溫的機制。肺和皮毛相合，主氣屬衛(wèi)，可宣發(fā)衛(wèi)氣，輸精于皮毛，肺的功能正常，則抵御外邪的能力也較強。小兒臟腑嬌嫩，陰陽二氣均較稚弱，肺氣不足，衛(wèi)表不固，御邪能力低下，則可出現(xiàn)易感多汗。小兒衛(wèi)外功能不固，外邪從口鼻皮毛侵入而首先犯肺，所以本病的直接病變臟腑在肺，但與脾有密切的關系。脾與肺為母子關系，且脾為后天氣血生化之源，一旦脾虛，則氣血生化乏源，不能散精于肺，從而影響肺的衛(wèi)外功能。同時脾胃氣虛亦可致營虛衛(wèi)弱，反復外感。故反復呼吸道感染患兒常伴多汗不溫，面黃形瘦，肌肉松軟。

機體抗病力不足，其病機以正氣虧虛為主，只是感邪后發(fā)病時暫時以邪盛為主，故反復呼吸道感染患兒一旦寒溫不當，調護不周，各種致病因素便可乘虛而入，導致呼吸道感染發(fā)生。因此，本病平時治療的重點是加強患兒的抗病能力，使正氣存內、邪不可干。針對常見反復呼吸道感染患兒以營衛(wèi)不和、肺表不固為主的病機特點，提出調和營衛(wèi)、補肺固表兼施的治法。余常用桂枝龍骨牡蠣湯合玉屏風散加味治療，予桂枝湯溫衛(wèi)陽斂營陰調和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣固表斂汗；玉屏風散補肺益氣固表，再隨證加味。臨證習用藥物劑量為桂枝3g，白芍10g，炙甘草3g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，黃芪15g，白術10g，防風5g。若汗多加浮小麥、五味子固表止汗；痰多加法半夏、陳皮燥濕化痰；納少厭食加炒谷芽、焦山楂開胃消食；便溏者加蒼術、薏苡仁健脾化濕；兼見便秘加瓜蔞子、萊菔子導滯通腑；咽紅扁桃體腫大未消加土牛膝、玄參、浙貝母利咽化痰消腫。

哮喘發(fā)病常與肺、脾、腎三臟功能不足密切相關，筆者認為內伏風痰是小兒哮喘發(fā)作的夙因。因此發(fā)作期宜攻邪救急治標，而其發(fā)作最常見的誘因便是呼吸道感染，緩解期治療要領便在于調和陰陽、固護肺表，才能減少、控制哮喘反復發(fā)作。

哮喘緩解期以正虛為主，由于患兒素體肺脾腎三臟不足，先天稟賦伏風內潛，加之屢發(fā)之后，肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱消灼肺腎之陰，則由實轉虛，體稟伏風與痰飲留伏，形成哮喘反復發(fā)作的夙因。故哮喘緩解期表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟氣陰陽虛損之象，而以衛(wèi)陽、腎陽、脾陽不足，無以外護肌腠、內溫五臟為要，以致痰飲難化、外風易侵。

我們從“治未病，寓治于防”出發(fā)，結合哮喘患兒的體質特點和緩解期證候特點，提出以補益肺脾、益氣溫陽、消風化飲以固本作為兒童哮喘緩解期的主要治則。肺氣充則正氣得固，邪不可干；脾運健則夙痰得化，新痰毋生；腎陽盛則三焦溫煦，內飲可消；衛(wèi)陽實則腠理固密，外風難犯。補氣溫陽是兒童哮喘得以長期控制的關鍵。哮喘緩解期患兒貌似無恙，但此時正虛風痰內伏，這與現(xiàn)代西醫(yī)對哮喘緩解期仍存在氣道的慢性炎癥和氣道的高反應性狀態(tài)的認識相一致。所以，爭取體質的根本改善，截斷外感途徑，是阻斷哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。故強調補肺益氣，溫衛(wèi)和營，消風化飲，使伏風痰飲得以蠲除消散，外邪難以乘虛而入，以達到固本防哮，預防哮喘發(fā)作的目的。其治療重點在于補肺固表，而實現(xiàn)之途徑則為補肺氣、溫衛(wèi)陽、固肌腠。

臨床常以桂枝龍骨牡蠣湯、玉屏風散、六君子湯、右歸丸等為主組方并隨癥加減。其中以桂枝龍骨牡蠣湯溫衛(wèi)護表、和營斂陰，玉屏風散補益肺脾、益氣固表，六君子湯益氣健脾、燥濕化痰，右歸丸溫壯元陽、散寒固本為基本方。桂枝龍骨牡蠣湯方的主證為形寒惡風，多汗肢涼，易感風邪而引發(fā)哮喘。汗多者可加碧桃干、浮小麥固表止汗；鼻癢、噴嚏者加辛夷、五味子、蟬蛻祛風通竅；咳嗽時作者可加桑白皮、炙百部、炙冬花宣肺止咳；痰多者加膽南星、天竺黃、廣地龍祛風化痰；納少厭食者加炒谷芽、焦山楂、焦六神曲開胃消食；便溏者加蒼術、薏苡仁健脾化濕；皮損瘙癢者加蒺藜、烏梢蛇、白鮮皮祛風止癢。若肺腎氣虛動則喘息可加人參、蛤蚧、冬蟲夏草補益肺腎納氣平喘；腎陽虛衰者加附子、肉桂、鹿角片溫補腎陽；陰虛明顯加枸杞子、山茱萸、麥冬滋養(yǎng)肺腎。

小兒汗證者體虛多汗，常見體型雖豐卻肌肉松軟，少見風日，抵御外邪的能力不足。汗出過多為營陰不藏，衛(wèi)陽不固，故可以用桂枝龍骨牡蠣湯調和營衛(wèi)，護表攝陰。《小兒衛(wèi)生總微論方·汗論》曰：“小兒有遍身營汗出者，營衛(wèi)虛也。”并指出：“營衛(wèi)相隨，通行經絡，以營周于身，環(huán)流不息，營陰有阻，虛則津液泄越，衛(wèi)虛則不能固密，故喜汗出遍身。”小兒肺脾氣虛，營衛(wèi)不和，陰陽失調，可見汗多，白天靜而汗出，動則多汗，夜間入睡后汗多，胃納差，精神不佳，面色少華。

針對本證證候特點，常用桂枝龍骨牡蠣湯合玉屏風散加減。方以桂枝湯調和營衛(wèi)，煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗，玉屏風散補肺固表。汗多者加碧桃干、穤稻根固表止汗；疲乏納差加太子參、茯苓、陳皮、焦六神曲健脾助運；久咳不止者加百部、炙款冬花宣肺止咳。諸藥合用，衛(wèi)陽充，則肌腠密，經脈溫通，外邪難侵；營內守，則陰津固，汗液少泄，血液歸經。陰陽燮理，營衛(wèi)和調，自然體壯汗減而少病。臨證習用藥物劑量為桂枝4g，白芍10g，炙甘草5g，炙黃芪15g，白術10g，防風5g，煅龍骨20g（先煎），煅牡蠣20g（先煎），碧桃干10g，茯苓10g。

小兒遺尿指小兒睡眠中小便自遺，醒后方覺的病癥。世界衛(wèi)生組織提出的診斷標準是：“5歲以上小兒每周至少有2次不能從睡眠中醒來而反復發(fā)生無意識排尿行為，癥狀至少持續(xù)3個月。”我們在《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中增加了“3歲到5歲的小兒若出現(xiàn)夜間無意識排尿行為，每周至少有5次癥狀，持續(xù)至少3個月，也可診斷為小兒遺尿癥。”據統(tǒng)計，一般至4歲時僅20%有遺尿，10歲時5%有遺尿，有少數患者遺尿癥狀持續(xù)到成年期。本病多因先天不足，或病后失養(yǎng)，而脾腎氣虛、元陽不足。正如《諸病源候論·小便病諸候》中所說：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也。”小兒為稚陽之體，從臨床表現(xiàn)看，本病與脾、腎功能失調有關，以陽不制陰，水道失約為主，治療以調和營衛(wèi)、溫陽固澀為主，故確定治法一為調和營衛(wèi)、健脾溫腎開源治其本，二為縮尿止遺以固脬治其標。

臨床常用桂枝龍骨牡蠣湯合縮泉丸加減。桂枝龍骨牡蠣湯調和營衛(wèi)、收斂固澀，配縮泉丸溫暖脾腎、固攝膀胱。正常睡眠有賴陰陽之相交，營衛(wèi)之循環(huán)運行。而腎陽主氣化，司開闔，能藏能泄；膀胱為州都之官，主氣化出溺，遺尿而有深睡不易覺醒者，其本在腎，其標在膀胱。以桂枝龍骨牡蠣湯取其扶陽護陰，以溫下元之虛寒，潛陽澀納，而助膀胱之束約，使陰平陽秘，各守其宅，則營衛(wèi)得以調和而收效。而縮泉丸中益智仁溫補脾腎，固精氣，縮小便；烏藥調氣散寒，除膀胱腎間冷氣，止小便頻數；山藥健脾補腎，固澀精氣。三藥合用，溫腎祛寒，使下焦得溫而寒去，則膀胱之氣復常，約束有權。臨證習用藥物劑量為桂枝5g，白芍10g，炙甘草5g，煅龍骨15g（先煎），煅牡蠣15g（先煎），煨益智仁10g，烏藥3g，懷山藥10g，桑螵蛸10g。若形體消瘦、面色少華、神疲乏力加炙黃芪、黨參、茯苓以益氣生陽；下元虛寒、遺尿次多、畏寒肢冷加制附子、菟絲子、巴戟天以補腎溫陽。

本病以功能性居多，在中藥治療的同時，家長要多與患兒溝通，注意改變不良習慣，晚間不過于娛樂緊張，晚餐后不進熱水、飲料。在整個療程中，要樹立信心，多勸慰、鼓勵，少斥責、懲罰，減輕心理負擔，并加強生活調理，再加上藥物治療，這是治療成功的關鍵。