第一章　總　論

第一節　病史采集及神經系統檢查法

一、病史采集

病史采集是診斷的第一步，是臨床分析和診斷疾病的重要途徑，完整準確的病史是分析和診斷疾病的基礎和重要依據，它能為后續的神經系統查體、定位和定性診斷以及相應的輔助檢查做出指導。病史采集應系統、全面、準確、詳盡且重點突出。

【現病史】

1.患者的年齡、性別、職業等。

2.患者的臨床癥狀和發病時間、疾病進展和病情演變過程以及發病的誘因等。

3.患者主要癥狀的特點，包括癥狀的部位、性質、程度等。

4.患者發病時的伴隨癥狀，包括全身癥狀及有重要鑒別診斷意義的陰性癥狀。

5.患者整個診治經過，包括用藥名稱、劑量及治療效果。

【過去史】包括患者既往健康狀況、既往疾病、手術史、外傷史、預防接種史、過敏及中毒史等，特別需要關注與目前疾病有關的病史。

【個人史】了解患者出生、生長發育情況，社會經歷、職業及工作性質，生活習慣與嗜好，婚姻史和冶游史，飲食、睡眠規律和質量，利手等。

【家族史】應詢問家族成員中患同種疾病情況，詢問家族中與患者疾病有關的疾病如癲癇、腫瘤、周期性癱瘓和偏頭痛等病史情況。

二、 神經系統檢查

【一般檢查】

1.意識狀態　評價患者意識是否清醒及意識障礙程度，有無特殊意識障礙。

2.精神障礙　評價患者是否有認知、情感、意志、行為等方面異常，并通過對患者的理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力等檢查，判定是否有智能障礙。

3.腦膜刺激征　①屈頸試驗：陽性表現為被動屈頸受限，有不同程度的頸項強直。②克氏（Kernig）征：患者仰臥，下肢髖、膝關節屈曲呈直角，檢查者試將其膝關節伸直，如伸直受限并出現疼痛，大、小腿間夾角＜135°，為陽性。③布氏（Brudzinski）征：頸部征為患者仰臥屈頸時出現雙側髖、膝關節屈曲；下肢征為患者一側下肢膝關節為屈曲位，檢查者使該側下肢向腹部屈曲，患者對側膝關節亦發生屈曲。

【腦神經檢查】

1.嗅神經　讓患者閉目，閉塞其一側鼻孔；用松節油、杏仁油等揮發性物質置于患者受檢鼻孔，令其說出是何氣味或做出比較。

2.視神經　①視力：分為遠視力和近視力。②視野：用手動法粗測時，患者與檢查者相距約1m 對面而坐，測試左眼時，患者遮住自己右眼，左眼注視檢查者右眼，檢查者遮住自己左眼，用食指或試標在兩人中間等距離處分別從上內、下內、上外和下外等方位自周圍向中央移動，直至患者看到后告知檢查者，可與檢查者的正常視野比較。③眼底檢查：檢查時患者背光而坐，眼睛正視前方，檢查右眼時，檢查者位于患者右側，右手持檢眼鏡用右眼觀察其眼底；左眼恰相反。

3.動眼、滑車和外展神經　注意觀察眼部外觀，眼裂是否對稱，眼球運動是否受限及受限方向和程度，還要觀察瞳孔大小、形狀、位置、是否對稱和瞳孔對光反射（檢查時囑患者注視遠處，用手電筒從側方分別照射瞳孔，觀察收縮是否活躍和對稱）以及調節反射。

4.三叉神經　支配面部感覺和咀嚼肌運動。①面部感覺：注意區分周圍性與核性感覺障礙，前者三叉神經各支分配區各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣分離性感覺障礙。②咀嚼肌運動：檢查者用雙手壓緊患者雙側顳肌、咬肌，囑其做咀嚼動作，感知肌張力和肌力，觀察張口時下頜是否偏斜。③反射：檢查角膜反射時用細棉絮輕觸角膜外緣，正常表現為雙眼瞬目動作。

5.面神經　是混合神經，支配面部表情肌運動和舌前2/3的味覺。注意額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱，讓患者做蹙額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動作，觀察有無面癱。面癱分為周圍性面癱和中樞性面癱。

6.前庭蝸神經　包括蝸神經和前庭神經。

（1）蝸神經：常用音叉進行檢查。①Rinne 試驗：將振動的音叉放置于患者耳后乳突部及耳旁，比較骨導及氣導。②Weber 試驗：將振動的音叉放置于患者額頂正中，比較雙側骨導。

（2）前庭神經：可通過冷熱水試驗（患者仰臥，頭部抬高30°，灌注熱水時眼震快相向同側，冷水快相向對側）和轉椅試驗（患者閉目坐在旋轉椅上，頭部前屈80°，向一側快速旋轉后突然停止，讓患者睜眼注視遠處，正常出現快相與旋轉方向相反的眼震）誘發眼震，反應減弱或消失提示前庭功能障礙。

7.舌咽神經、迷走神經

（1）運動：注意聲音有無變化；囑患者張口，觀察懸雍垂是否居中，雙側腭弓是否對稱，觀察雙側軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜。

（2）感覺、味覺：檢查兩側軟腭及咽后壁的感覺，舌后1/3的味覺。

（3）反射：①咽反射?；颊邚埧冢脡荷喟宸謩e輕觸其兩側咽后壁，應出現作嘔反應。②眼心反射。檢查者用中指和食指對患者雙側眼球施加壓力20～30s，此時患者的脈搏可減少10～12/min，迷走神經麻痹者反射減退或消失。③頸動脈竇反射。檢查者用中指和食指壓迫患者一側頸總動脈分叉處，可引起心率減慢。

8.副神經　讓患者對抗阻力向兩側轉頸和聳肩，檢查雙側胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力和肌張力。

9.舌下神經　觀察舌在口內的位置，是否有伸舌偏斜、舌肌萎縮和肌束震顫等。

【運動系統檢查】

1.肌肉營養和形態　觀察和比較雙側對稱部位肌肉的外形及體積，有無肌萎縮、假性肥大及其分布范圍。

2.肌張力　囑患者肌肉放松，觸摸感受肌肉硬度，被動屈伸肢體感知阻力。

3.肌力　采用六級（0～5級）肌力記錄法記錄肌力。

0級：完全癱瘓；

1級：肌肉可收縮，但不能產生動作；

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；

3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力；

4級：肢體能做抗阻力動作，但不完全；

5級：正常肌力。

輕癱檢查法：①上肢平伸試驗。雙上肢平舉，手心向下，輕癱側上肢逐漸下垂和旋前。②下肢輕癱試驗。仰臥位，雙側膝、髖關節均屈曲呈直角，輕癱側小腿逐漸下落。

4.不自主運動　觀察患者有無不能隨意控制的震顫、手足徐動等動作，以及出現的部位、范圍、程度和規律等。

5.共濟運動　常用指鼻試驗、跟-膝-脛試驗、快復輪替試驗、閉目難立試驗等檢查。

6.姿勢與步態異?！∮^察患者有無偏癱步態、慌張步態、剪刀步態、鴨步等。

【感覺系統檢查】

1.淺感覺　包括痛覺、溫度覺和觸覺等，如有感覺障礙，應記錄部位和范圍。

2.深感覺　包括運動覺、位置覺和振動覺等。

3.復合感覺　包括定位覺、兩點辨別覺、圖形覺和實體覺等。

【反射檢查】

1.深反射?、匐哦^肌反射：反射中心為C5～C6。②肱三頭肌反射：反射中心為C6～C7。③橈反射：反射中心為C5～C6。④膝反射：反射中心為L2～L4。⑤踝反射：反射中心為S1～S2。⑥陣攣：是腱反射高度亢進的表現，臨床常見髕陣攣和踝陣攣。⑦Hoffmann 征：反射中心為C7～T1。⑧Rossolimo 征：反射中心為C7～T1。

2.淺反射?、俑贡诜瓷洌悍稚?、中、下腹壁反射，反射中心分別為T7～T8、T9～T10、T11～T12。②提睪反射：反射中心為L1～T2。③跖反射：反射中心為S1～S2。④肛門反射：反射中心為S4～S5。

3.病理反射　包括巴氏（Babinski）征等，提示錐體束受損。

【自主神經功能檢查】觀察皮膚黏膜的色澤、質地，有無水腫、潰瘍和褥瘡等，毛發和指甲，全身或局部的出汗情況；檢查內臟和括約肌功能及自主神經反射，包括豎毛試驗、皮膚劃痕試驗、臥立位試驗、發汗試驗、眼心反射和頸動脈竇反射等。

三、 昏迷患者的檢查

1.病史采集　重點了解：①昏迷發生的緩急、伴發癥狀和體征。②昏迷是否為首發癥狀，昏迷前有何疾病。③有無外傷及中毒史。④有無引起昏迷的內科疾病。⑤對短暫昏迷需詢問癲癇史。

2.一般檢查　檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、氣味、皮膚黏膜、頭顱外傷體征和腦膜刺激征等。

3.神經系統檢查

（1）眼征：瞳孔是否等大，眼底有無視盤水腫，眼球位置是否居中。

（2）疼痛反應：用力按壓眶上緣、胸骨，檢查昏迷患者對疼痛的運動反應，可能有助于定位腦功能障礙水平或判定昏迷的程度。

（3）癱瘓體征：通過觀察自發活動減少可判定昏迷患者的癱瘓肢體，偏癱側下肢常呈外旋位，可出現病理征，上肢墜落試驗陽性。

（4）腦干功能：①頭眼反射。輕扶患者頭部向左右、上下轉動時眼球向頭部運動的相反方向移動，然后逐漸回到中線位，腦干病變時該反射消失。②眼前庭反射（冷熱水試驗）。用注射器向一側外耳道注入1ml 冰水，半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現雙眼向注水側強直性同向運動。