第五章　顱內(nèi)感染性疾病

第一節(jié)　腦膜炎

一、病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎是各種病毒感染引起的軟腦膜彌漫性炎性綜合征，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征，是臨床上最常見的無菌性腦膜炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.夏秋季高發(fā)，兒童多見，急性起病。

2.全身中毒癥狀明顯，如發(fā)熱、肌痛、食欲減退、腹瀉、全身乏力等。

3.查體可有腦膜刺激征。

4.病程1～2周或更長。

【輔助檢查】

1.周圍血白細(xì)胞計數(shù)及分類　白細(xì)胞計數(shù)一般正常或有所降低，或有輕度升高，淋巴細(xì)胞比例上升，常有異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。

2.腦脊液檢查　腦脊液呈無色透明狀，其壓力正常或增高，細(xì)胞數(shù)呈輕度增加，可達(dá)（10～1000）×109/L，早期以多形核細(xì)胞為主，8～48h 以后則以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物的含量正常，蛋白的含量略升高，涂片和培養(yǎng)中沒有細(xì)菌出現(xiàn)。

3.病毒學(xué)檢查　部分患者的腦脊液病毒核酸檢測呈現(xiàn)陽性，病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試呈現(xiàn)陽性，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度如果高于急性期4倍以上時則有診斷價值。

4.影像學(xué)檢查　頭部CT 或頭部MRI 一般無明顯異常表現(xiàn)。

5.腦電圖　只能提示腦功能出現(xiàn)了異常，卻并不能證實病毒感染的性質(zhì)。其腦電圖特點是以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)可以伴有棘波、棘慢綜合波。某些患者的腦電圖也可以表現(xiàn)為正常。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　患者出現(xiàn)急性起病的全身感染中毒癥狀，腦膜刺激征，腦脊液淋巴細(xì)胞輕、中度增高，在除外其他疾病的情況下可以考慮本病。確定診斷需要腦脊液病原學(xué)檢測支持。

2.鑒別診斷　本病主要與細(xì)菌性腦膜炎相鑒別。病毒性腦膜炎與細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)非常相似，區(qū)別在于細(xì)菌性腦膜炎的外周血白細(xì)胞計數(shù)是升高的，腦脊液中蛋白含量及白細(xì)胞計數(shù)都會高于正常，腦脊液中糖的含量會低于同期血糖的1/3～1/2，同時有部分細(xì)菌性腦膜炎患者的頭部MRI 增強(qiáng)掃描可以見到腦膜強(qiáng)化的表現(xiàn)。

【治療】本病是一個自限性疾病，其治療主要是給予對癥、支持及防治并發(fā)癥等措施，但如果給予正規(guī)的抗病毒治療則可明顯縮短該病的病程和緩解其癥狀。

1.一般治療　臥床休息、降低體溫、治療頭痛，維持水和電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持。

2.藥物治療

（1）阿昔洛韋：屬于鳥嘌呤的衍生物，是目前臨床上最常使用的一種抗病毒藥物，其特點是選擇性強(qiáng)、毒性小、效力高。該藥物適用于單純性皰疹病毒性腦膜炎和帶狀皰疹病毒性腦膜炎的治療。一般常用劑量為15～30mg/（kg·d），分2～3次靜脈滴注，療程通常為14～21d。可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括譫妄、震顫、皮疹、血尿、腎功能不全、血轉(zhuǎn)氨酶暫時性升高等，需要動態(tài)檢測患者的尿量及腎功能的變化。

（2）普來可那立：是一種新型的抗微小核糖核酸病毒的藥物，其作用機(jī)制在于它能阻止病毒脫衣殼及阻斷與病毒宿主細(xì)胞受體的結(jié)合，從而達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的。普來可那立已經(jīng)被證實具有廣泛的抗病毒譜和潛在的抗腸道病毒和鼻病毒的作用，且發(fā)現(xiàn)其口服劑型的藥物利用度高，臨床試驗證實該藥能明顯減輕病毒感染的癥狀。

（3）對癥治療：患者頭痛嚴(yán)重的可用非甾體抗炎藥，癲癇發(fā)作時可以選用卡馬西平、奧卡西平或苯妥英鈉等藥物，伴有腦水腫時可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇。

二、結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1.多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病。可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀輕重不一。

2.出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、食欲減退、倦怠無力等。

3.有腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

4.腦實質(zhì)損害包括發(fā)病4～8周出現(xiàn)精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想、癲癇發(fā)作、意識模糊、肢體癱瘓等。

5.腦神經(jīng)受累癥狀以動眼、外展、面神經(jīng)和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退、復(fù)視、面神經(jīng)麻痹等。

6.老年人頭痛、嘔吐癥狀較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約1/2患者的腦脊液改變不典型，而發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死的較多。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）實驗室常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查大多表現(xiàn)正常，部分患者的血沉可見增高，由于結(jié)核性腦膜炎可引起抗利尿激素異常分泌綜合征，因此患者可出現(xiàn)低鈉和低氯血癥。

（2）結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素試驗如果陽性則提示活動性結(jié)核、曾經(jīng)進(jìn)行過卡介苗接種或感染過結(jié)核。營養(yǎng)不良、嚴(yán)重全身性疾病、嚴(yán)重結(jié)核患者結(jié)核菌素試驗也可為陰性。

（3）腦脊液檢查：腦脊液外觀可見顏色透明或混濁呈毛玻璃狀，放置數(shù)小時后可有薄膜形成。腦脊液壓力常升高，可達(dá)300mmH2O 或更高，細(xì)胞數(shù)升高至（50～500）×106/L，一般以淋巴細(xì)胞為主。糖和氯化物的含量通常會降低，特別是氯化物的降低程度比其他性質(zhì)的腦膜炎要明顯得多。蛋白的含量多呈現(xiàn)中度升高，通常為1～2g/L。腦脊液涂片和培養(yǎng)可見腦脊液抗酸染色涂片僅少數(shù)出現(xiàn)陽性，腦脊液如果培養(yǎng)出結(jié)核菌則可確診，但其陽性率很低，并且需要大量的腦脊液和數(shù)周的時間，對于臨床實際工作意義不大。用PCR 方法檢測腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA 片段，被認(rèn)為是目前診斷結(jié)核性腦膜炎最快的方法，但其缺點是容易出現(xiàn)假陽性。腺苷脫氨酶是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶，它能催化腺嘌呤核苷生成肌苷。腦脊液中如果腺苷脫氨酶升高則有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷，但是腺苷脫氨酶指標(biāo)的特異性不高。

2.影像學(xué)檢查　雖然不能確定診斷，但對于結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷有很重要的參考意義。

（1）胸部X 線片或CT：由于結(jié)核性腦膜炎常為全身性結(jié)核的一部分，部分患者甚至還有粟粒性肺結(jié)核，因此在臨床上懷疑為結(jié)核性腦膜炎的患者應(yīng)該行胸部Ⅹ線片或CT 檢查。胸部X 線片能夠很好地顯示陳舊性結(jié)核病灶和鈣化，但對活動期病灶的顯示不如胸部CT 好。胸部CT 能夠很好地顯示出肺部粟粒性病灶。

（2）頭顱CT：可以發(fā)現(xiàn)腦回增寬、腦溝變淺，以及由于腦積水造成的腦室擴(kuò)張和腦室旁的低密度區(qū)，給予造影劑后可見腦膜增強(qiáng)，多見于顱底基底池、大腦側(cè)裂和腦干周圍。

（3）頭顱MRI：對于臨床上懷疑結(jié)核性腦膜炎的患者，行頭顱MRI 檢查時應(yīng)使用造影劑進(jìn)行增強(qiáng)檢查，頭顱MRI 顯示顱底腦膜病變、腦積水和血管炎所致的腦梗死病灶較CT 更為清楚，從而為臨床診斷提供依據(jù)。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合腦脊液淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，腦脊液抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR 檢查等可做出診斷。

2.鑒別診斷

（1）隱球菌腦膜炎：臨床經(jīng)過、表現(xiàn)和腦脊液改變與之極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)。

（2）腦結(jié)核瘤：表現(xiàn)為連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢查可見視盤水腫、外展神經(jīng)麻痹、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT 增強(qiáng)顯示大腦半球單發(fā)病灶，腦脊液檢查通常正常。

（3）其他：病毒性腦膜炎、部分治療的細(xì)菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒和腦腫瘤等，可通過涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查等鑒別。

【治療】本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使腦脊液抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。

1.抗結(jié)核治療　異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、鏈霉素是結(jié)核性腦膜炎最有效的聯(lián)合用藥方案。

2.糖皮質(zhì)激素　用于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者。常選用潑尼松，成人60mg/d、兒童1～3mg/（kg·d）口服，3～4周后逐漸減量，減量2～3周后停藥。

3.藥物鞘內(nèi)注射：重癥患者在全身用藥的同時可鞘內(nèi)注射地塞米松5～10mg、α- 糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3d 注射1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周注射2次，體征消失后1～2周注射1次，直至腦脊液檢查正常，顱內(nèi)壓增高的患者慎用。

4.顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時須注意及時補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟。

5.對癥及全身支持，加強(qiáng)護(hù)理。

三、化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染，通常急性起病，好發(fā)于嬰幼兒及兒童。

【臨床表現(xiàn)】

1.感染癥狀　發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染的表現(xiàn)等。

2.腦膜刺激征　頸項強(qiáng)直、克氏征和巴氏征陽性，但老年人、新生兒或昏迷患者不明顯。

3.顱內(nèi)壓增高　劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。腰穿顱內(nèi)壓明顯升高，甚至發(fā)生腦疝。

4.局灶癥狀　偏癱、失語。

5.其他癥狀　若為腦膜炎雙球菌腦膜炎菌血癥時會出現(xiàn)皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速變?yōu)槠つw瘀點，主要分布于軀干、下肢、黏膜、結(jié)膜，手掌、足底偶見。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）血液檢查：外周血中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，血沉可見加快。

（2）腦脊液檢查：腦脊液壓力升高，一般可達(dá)200～500mmH2O 左右；腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)為（200～1000）×106/L；90% 以上的病例腦脊液蛋白質(zhì)含量都高于45mg/dl，在大多數(shù)情況下，其范圍在100～500mg/dl；葡萄糖含量減少，濃度通常低于40mg/dl，血糖濃度低于250mg/dl 的時候，低于血糖濃度的40%；腦脊液中免疫球蛋白IgM 和IgA 明顯增高，細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可以檢出病原菌；腦脊液中乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶的含量及免疫球蛋白的含量均明顯升高。

2.影像學(xué)檢查　胸部X 線片是非常必要的一項檢查，這項檢查可能會發(fā)現(xiàn)局部肺炎或膿腫。鼻竇和顱骨平片可提供存在顱骨骨髓炎、鼻竇炎、乳突炎的證據(jù)，但CT 掃描可以更好地觀察這些結(jié)構(gòu)，因此CT 在多數(shù)情況下已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的X 線片檢查。CT 掃描對于發(fā)現(xiàn)被病變侵蝕的顱骨、脊椎或細(xì)菌入侵顱內(nèi)的通路（如腫瘤或竇壁缺損）以及腦膿腫或硬膜下積膿都是非常有價值的。應(yīng)用釓增強(qiáng)MRI 檢查可以顯示出腦膜滲出和皮質(zhì)反應(yīng)，這兩種類型的成像通過適當(dāng)?shù)募夹g(shù)可以展示靜脈閉塞和鄰近部位的梗死。

3.其他檢查　超聲心動圖有助于發(fā)現(xiàn)心源性感染。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　急性起病的發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、白細(xì)胞數(shù)明顯升高，確診需有病原學(xué)證據(jù)。

2.鑒別診斷

（1）病毒性腦膜炎：腦脊液白細(xì)胞數(shù)通常低于1000×106/L，糖及氯化物一般正常或稍低，細(xì)菌涂片或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。

（2）結(jié)核性腦膜炎：通常亞急性起病，腦神經(jīng)損傷常見，腦脊液細(xì)胞數(shù)升高不如化膿性腦膜炎明顯，病原學(xué)檢測有助于進(jìn)一步診斷。

（3）隱球菌性腦膜炎：通常隱匿起病，病程遷延，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)常低于500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，墨汁染色可見新型隱球菌。

【治療】

1.抗菌治療　原則是盡早使用抗生素，確定病原菌之前使用廣譜抗生素，明確病原菌后則選用敏感抗生素。

2.糖皮質(zhì)激素治療　病情較重且沒有明顯糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者可使用糖皮質(zhì)激素。

3.對癥支持　脫水、退熱、控制癲癇發(fā)作等。

四、真菌性腦膜炎

真菌性腦膜炎是由真菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1.起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進(jìn)行性加重；免疫功能低下的患者可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無發(fā)熱。

2.皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染的證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時常提示真菌感染的可能性。

3.多數(shù)患者可見明顯的頸項強(qiáng)直和Kernig 征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識模糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。

4.顱內(nèi)壓增高的體征，如視盤水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。

5.腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，引起多數(shù)腦神經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽力下降等。

6.脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺缺失等。

【輔助檢查】

1.腦脊液　腦脊液壓力增高，外觀透明或微混濁。白細(xì)胞計數(shù)呈輕至中度升高［（20～700）×106/L）］，偶可達(dá)5000×106/L，且以淋巴細(xì)胞增多為主。蛋白含量升高一般在0.4～1g/L，偶爾也可很高。糖及氯化物含量一般較低。腦脊液涂片墨汁染色或/ 和腦脊液細(xì)胞玻片離心沉淀法的姬姆薩、瑞氏復(fù)合染色片上，大多數(shù)可查到成堆的球形隱球菌，部分隱球菌還可見芽胞生長。菌體莢膜因不著色而呈亮光狀，后者的菌體呈深藍(lán)色，莢膜呈毛刺狀。用腦脊液做隱球菌培養(yǎng)多可呈陽性結(jié)果，因此，腦脊液檢查可為臨床病因確診提供依據(jù)。

2.免疫學(xué)檢查　血及腦脊液乳酸凝集試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗的隱球菌抗原陽性率較高，該檢查可為本病的病因確診提供幫助。

3.影像學(xué)檢查　頭顱CT 或MRI 等影像學(xué)檢查提示腦水腫、腦積水和腦的局灶性異常。腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫在MRI 檢查中可表現(xiàn)為T1等或略低信號和T2明顯高信號改變。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史（如癌癥、艾滋病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療），慢性隱匿病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。

2.鑒別診斷　臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎，如結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎，臨床常易誤診，腦脊液病原體檢查可鑒別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑒別，腦脊液檢查和CT 增強(qiáng)掃描有助于鑒別。

【治療】

1.抗真菌治療

（1）兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物。

（2）氟康唑：對隱球菌性腦膜炎有特效，口服吸收良好，腦脊液及血藥濃度高；或用伊曲康唑200mg，每日2次，餐時口服。

（3）5- 氟胞嘧啶：與兩性霉素B 合用可增強(qiáng)療效，單用療效差，初始劑量400mg/d，之后200mg/d 口服或靜脈給藥，再用100～200mg/d 口服，維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，可減少艾滋病患者隱球菌性腦膜炎治愈后復(fù)發(fā)的可能性。

2.對癥及全身支持治療　顱內(nèi)壓增高患者可用脫水劑，防止腦疝形成；腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并注意水電解質(zhì)平衡。本病病程較長、病情重、機(jī)體慢性消耗大，應(yīng)注意患者全身營養(yǎng)、全面護(hù)理，同時注意防止肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。

五、良性復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎

良性復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎又稱Mollaret 腦膜炎，是一種良性、再發(fā)性、自限性的無菌性腦膜炎，在臨床上比較少見，是一種急性發(fā)作性、良性經(jīng)過的無菌性腦膜炎綜合征。本病特征為短暫的腦膜炎發(fā)作與無癥狀間歇交替出現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1.本病多見于兒童和青壯年。

2.突然發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、頸背痛、肌痛等。

3.出現(xiàn)腦膜刺激征。

4.局灶性神經(jīng)功能損傷少見，如癲癇發(fā)作、譫妄、昏迷、復(fù)視、面神經(jīng)麻痹、瞳孔不等大、巴氏征陽性等。

5.癥狀在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)小時至1周，然后癥狀很快消失，腦脊液恢復(fù)正常。

6.間隔數(shù)天至2個月又會發(fā)作，每次發(fā)作形式與臨床表現(xiàn)均十分相似；發(fā)作間歇期長短不等，發(fā)作次數(shù)難以預(yù)料；經(jīng)數(shù)年內(nèi)多次相似的發(fā)作后，可突然停止發(fā)作，不留后遺癥。

7.病程自限，預(yù)后良好。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）Mollaret 腦膜炎腦脊液中會出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多，蛋白輕度升高而糖含量正常，發(fā)病后最初24h 內(nèi)可發(fā)現(xiàn)Mollaret 細(xì)胞，并在24h 后迅速減少。

（2）對于非Mollaret 腦膜炎的患者，需要根據(jù)不同的病因有選擇性地進(jìn)行檢查，如果懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡可查找狼瘡細(xì)胞、抗dsDNA 抗體、抗Sm 抗體等診斷依據(jù)。單純由于皰疹病毒所致者，在腦脊液中經(jīng)PCR 檢測能夠發(fā)現(xiàn)病原或在血中能夠查到該病毒抗體呈陽性反應(yīng)等。

（3）周圍血中可見白細(xì)胞數(shù)增多。

（4）血沉可以加快。

（5）其他選擇性的檢查項目包括血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、尿常規(guī)等檢查。

2.其他輔助檢查

（1）X 線片檢查：胸片可發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎病灶。頭顱和鼻竇平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎、鼻旁竇炎、乳突炎等。

（2）CT、MRI 檢查：病變早期頭顱CT 或MRI 檢查均可正常，當(dāng)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時可見腦膜滲出性改變，并可發(fā)現(xiàn)室管膜炎硬膜下積液。增強(qiáng)MRI 掃描時能顯示腦膜滲出和皮質(zhì)反應(yīng)。

（3）其他相關(guān)檢查：包括單純皰疹病毒、抗Sm 抗體、淋巴細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞、腦脊液、脫氧核糖核酸染色、血小板、血沉等。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　一般根據(jù)患者反復(fù)發(fā)作，每次起病迅速，出現(xiàn)發(fā)熱、腦膜刺激征、腦脊液單核細(xì)胞增高，歷時數(shù)天至數(shù)周，雖然未曾給予特殊處理，也能自行緩解等特點可診斷。

2.鑒別診斷　應(yīng)與可以應(yīng)用現(xiàn)代診斷技術(shù)查明病因的可能復(fù)發(fā)的慢性腦膜炎相鑒別，如病毒性腦膜炎、復(fù)發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎等。

【治療】對復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎的治療應(yīng)視病因而定。由于復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎的病因未能明確，故尚無針對性極強(qiáng)的治療對策，若為單純皰疹病毒感染，則應(yīng)該采用阿昔洛韋靜脈滴注治療，劑量可按照單純皰疹性腦炎的治療方案進(jìn)行，并在發(fā)作間歇期口服阿昔洛韋以預(yù)防再發(fā)。伐昔洛韋口服吸收效果更好。由其他原因引起的復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎，應(yīng)根據(jù)不同病因采用不同的方法進(jìn)行系統(tǒng)性治療以免再次復(fù)發(fā)。該病可自然緩解，故預(yù)后良好。早期癥狀不明顯，很容易被患者忽視。平時應(yīng)該注意增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染。新生兒及兒童應(yīng)按要求積極實施計劃免疫接種。

六、結(jié)節(jié)病性腦膜炎

結(jié)節(jié)病性腦膜炎是結(jié)節(jié)病病變累及腦膜所致。結(jié)節(jié)病是一種累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病，以肺和淋巴結(jié)多見，亦可累及皮膚、骨、眼及腮腺等，神經(jīng)系統(tǒng)常累及腦膜及周圍神經(jīng)。

【臨床表現(xiàn)】

1.本病在15～40歲常見，女性略多于男性，常亞急性或慢性起病。

2.出現(xiàn)頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，很少引起復(fù)發(fā)性腦膜炎。

3.顱底蛛網(wǎng)膜受累影響多數(shù)腦神經(jīng)，面神經(jīng)受累引起周圍性面癱，多為一側(cè)性，突然發(fā)病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或不經(jīng)治療可痊愈；約25% 的患者出現(xiàn)視力減退、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮或視盤水腫；也可累及舌咽、迷走及聽神經(jīng)。

4.慢性腦膜炎常局限于垂體柄、視交叉和下丘腦，引起視覺障礙、多飲、多尿、高血糖、血泌乳素異常和嗜睡等。

5.腰穿腦脊液壓力正常或增高，腦脊液淋巴細(xì)胞增多，蛋白增高。

6.Kveim 抗原試驗有助于診斷。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）腰穿：腦脊液常規(guī)檢查常顯示異常白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高，約20% 的患者腦脊液糖含量降低。腦脊液中IgG指數(shù)有時可升高，可以有或無寡克隆帶。多數(shù)腦脊液中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶升高。

（2）血清血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶：該酶升高明顯，對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的診斷、判斷其活動性均有較高的價值，但它并不是本病所特有的，其他疾病如多發(fā)性硬化綜合征、貝赫切特綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)變性病等也可升高，但都不如結(jié)節(jié)病性腦膜炎升高得明顯。

2.其他輔助檢查

（1）肌電圖：可發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的改變，大多數(shù)顯示有輕中度的感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)速度降低，混合肌肉動作電位和感覺神經(jīng)動作電位的波幅可正常或輕至中度降低。

（2）腦血管造影：大多正常，僅偶爾有血管炎的表現(xiàn)。

（3）頭顱CT：常表現(xiàn)有病變區(qū)密度的輕度增高，經(jīng)造影劑強(qiáng)化后病變呈均一強(qiáng)化，周圍可出現(xiàn)水腫帶。

（4）頭顱MRI：對結(jié)節(jié)病性腦膜炎的診斷具有較高敏感性，可顯示腦室周圍白質(zhì)有T2加權(quán)的高信號變化，T1加權(quán)像呈多種信號，混雜有腦膜病變時，強(qiáng)化掃描可發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化。

（5）腦膜活檢可明確診斷。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷　臨床癥狀若在全身結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一般診斷不難。若為結(jié)節(jié)病的唯一表現(xiàn)或結(jié)節(jié)病性肉芽腫首先侵犯神經(jīng)系統(tǒng)時常引起誤診。若出現(xiàn)有原因不明的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)損害以及內(nèi)分泌功能障礙等癥狀時，又無其他原因可以解釋，特別是年輕成人患者，臨床應(yīng)高度懷疑有本病的可能，若有皮膚、淋巴結(jié)、肺的結(jié)節(jié)病史更應(yīng)考慮本病的可能。腦膜和腦組織或周圍神經(jīng)的活檢可明確診斷。

2.鑒別診斷　應(yīng)與其他慢性無菌性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦寄生蟲病及腦豬囊尾蚴病相鑒別。

【治療】約半數(shù)的結(jié)節(jié)病性腦膜炎患者可自發(fā)緩解。近期出現(xiàn)腦神經(jīng)、下丘腦癥狀或脊髓功能障礙表明疾病處于活動期，是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的指征。可給予潑尼松40mg/d口服，每日1次，2周后開始減量，療程至少6個月。病情慢性進(jìn)行性加重或復(fù)發(fā)可加用環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，提高療效并減少糖皮質(zhì)激素用量。

七、神經(jīng)萊姆病

神經(jīng)萊姆病是伯氏疏螺旋體引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染，由蜱蟲叮咬傳播。

【臨床表現(xiàn)】本病多發(fā)生在夏季，病程分為以下三期。

1.Ⅰ期　出現(xiàn)慢性游走性紅斑，可有頭痛、肌痛、頸項強(qiáng)直及罕見的面神經(jīng)癱瘓。

2.Ⅱ期　出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現(xiàn)為腦膜刺激征如頭痛、頸項強(qiáng)直，常出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，以及畏光、眼球活動疼痛、疲勞、易怒、情緒不穩(wěn)、記憶和睡眠障礙、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周圍神經(jīng)、單個或多個神經(jīng)根，出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根痛或肢體無力；腦脊液淋巴細(xì)胞增多。可出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)障礙、心肌炎、心包炎、心臟擴(kuò)大或心功能不全等。

3.Ⅲ期　出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，常見于HLA-DR2陽性的患者。少數(shù)病例可有慢性腦脊髓病，如出現(xiàn)記憶和認(rèn)知障礙、視神經(jīng)和括約肌功能異常等。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查

（1）血常規(guī)：外周血血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)，偶有白細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象，血沉常增快。

（2）病原學(xué)檢查：取患者的皮膚、滑膜、淋巴結(jié)等組織及腦脊液等標(biāo)本，直接或染色找病原體，用暗視野顯微鏡或銀染色檢查伯氏疏螺旋體，可快速做出病原學(xué)診斷，但檢出率低。從患者皮膚、淋巴結(jié)、血液、腦脊液、關(guān)節(jié)滑液、皮膚灌洗液等標(biāo)本中分離病原體，其中病變周圍皮膚陽性率較高，能達(dá)到約86%。

（3）血清學(xué)檢測：目前常用萊姆病特異性抗體檢測的血清試驗，其診斷試劑及檢測程序尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，存在一定的假陰性與假陽性，因而必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)做出解釋。

2.影像學(xué)檢查　關(guān)節(jié)受累可見關(guān)節(jié)炎相關(guān)X 線表現(xiàn)，偶見心臟受累患者的心臟擴(kuò)大。

3.其他檢查　有腦膜炎癥狀的患者，此時腦脊液可有淋巴細(xì)胞增多，腦電圖上有時可見彌漫性慢波。心臟受累以房室傳導(dǎo)阻滯最為常見，尤其是一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見。有些患者心臟受累更廣泛，如出現(xiàn)急性心肌心包炎的心電圖改變、核素掃描顯示輕度左室功能失常等，心臟擴(kuò)大亦偶見。少數(shù)患者可有心房顫動。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷

（1）流行病學(xué)。

（2）腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦病和脊髓病的臨床表現(xiàn)。

（3）特異性血清學(xué)診斷實驗，蜱蟲咬傷史和慢性游走性紅斑。

2.鑒別診斷　需與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤、面神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化等鑒別。血清學(xué)試驗可資鑒別。

【治療】

1.伯氏疏螺旋體對四環(huán)素、氨芐西林和頭孢曲松高度敏感，應(yīng)進(jìn)行早期治療。①四環(huán)素：250mg 口服，每日4次，每療程10～30d。②口服多西環(huán)素（100mg，每日2次）或阿莫西林（500mg，每日4次），3～4周。③克拉霉素：250mg 口服，每日2次，10～30d。

2.腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松［成人2g/d，兒童20～80mg/（kg·d）］、青霉素（每日200萬～240萬U，每4h1次）或頭孢噻肟（2g，每8h 1次），靜脈滴注，連用2～4周。

3.預(yù)防包括遠(yuǎn)離蜱蟲感染區(qū)、使用驅(qū)蟲劑和在疫區(qū)穿防護(hù)服等。

八、腦膜癌病

腦膜癌病又稱癌性腦膜炎，是以腦和脊髓的軟腦（脊）膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞彌漫性或多灶性、局限性浸潤為特點，可有或無腦和脊髓實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤。

【臨床表現(xiàn)】

1.頭痛為最常見的首發(fā)癥狀，常伴惡心、嘔吐。

2.顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性。

3.出現(xiàn)腦神經(jīng)受累的體征，以第Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ對腦神經(jīng)多見。

4.腦實質(zhì)受損，出現(xiàn)癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、精神異常，多無發(fā)熱

5.亞急性或慢性起病，但進(jìn)展快，進(jìn)行性惡化，預(yù)后差，確診后平均生存期為2～3個月。

【輔助檢查】

1.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查　正常人腦脊液中僅有少量的白細(xì)胞，超過10×106/L 就為異常。正常腦脊液細(xì)胞主要是小淋巴細(xì)胞，其次是單核細(xì)胞。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查不但可以準(zhǔn)確地進(jìn)行細(xì)胞分類和發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，并且可以發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和真菌。化膿性腦膜炎呈中性粒細(xì)胞反應(yīng)，病毒性腦膜炎呈轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞反應(yīng)，結(jié)核性腦膜炎呈混合性細(xì)胞反應(yīng)，腦寄生蟲病的特征是出現(xiàn)持續(xù)的嗜酸性粒細(xì)胞增多，蛛網(wǎng)膜下腔出血時可見吞噬細(xì)胞反應(yīng)，根據(jù)吞噬細(xì)胞中吞噬的物質(zhì)如紅細(xì)胞、含鐵血黃素、膽紅素等，可推算出血時間及有無再出血。

2.MRI 檢查　頭顱MRI 增強(qiáng)掃描不僅能區(qū)分腦膜受累的類型，還能檢出腦實質(zhì)內(nèi)有無病灶。

【診斷及鑒別診斷】

1.診斷

（1）患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腦脊膜軸線受損的癥狀、體征：顱內(nèi)壓增高，腦神經(jīng)和脊神經(jīng)根受損，腦膜刺激征，則病變定位在腦脊膜軸線。若腦脊液常規(guī)和生化檢測均有不同程度的壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)升高，糖降低；排除相關(guān)顱內(nèi)壓增高的疾病、中樞感染性疾病及引起此類癥狀的其他疾病；有或無惡性腫瘤病史；定性診斷為臨床很可能腦膜癌病。

（2）在（1）的基礎(chǔ)上，腦脊液生化檢查提示氯降低；腫瘤指標(biāo)血清或腦脊液中腫瘤標(biāo)志物升高；MRI 增強(qiáng)有提示性改變；腫瘤篩查陽性；有上述指標(biāo)之一者，定性診斷為實驗室支持很可能腦膜癌病。

（3）在（1）的基礎(chǔ)上，規(guī)范化腦脊液細(xì)胞學(xué)一旦查找到惡性腫瘤細(xì)胞，定性診斷為病理確診腦膜癌病。

2.鑒別診斷

（1）對于無明確原發(fā)腫瘤病史的患者，腦脊液檢查糖降低，伴有或不伴有氯化物降低，存在炎性改變而無其他特異性結(jié)果時，需與感染性腦膜炎特別是結(jié)核性和真菌性腦膜炎相鑒別。

（2）若僅MRI 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，而無腦脊液炎性改變時，需與非感染性腦膜炎如結(jié)節(jié)病、Wegner 肉芽腫、腦缺血性病變以及手術(shù)后改變等MRI 腦膜強(qiáng)化的情況相鑒別。

【治療】治療效果不理想，目前無統(tǒng)一指導(dǎo)原則。治療目的為改善或穩(wěn)定神經(jīng)功能，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的治療手段包括手術(shù)、放療、全身及鞘內(nèi)化療等。