單體積較大腎腫瘤保留腎單位手術(shù)相對困難，對于該類腫瘤，多數(shù)醫(yī)療單位采取開放手術(shù)保留腎單位或者腹腔鏡全腎切除術(shù)。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，對于該類腫瘤的腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)該注意以下問題：

術(shù)前需要腎臟CTA檢查或者腎臟的薄層CT掃描檢查以了解腫瘤的位置、大小及腫瘤與腎臟血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系；由于腹腔途徑手術(shù)空間大，較大的錯構(gòu)瘤比較適合該途徑手術(shù)，腫瘤的大小不再是是否能腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，腫瘤的位置及腫瘤和血管的關(guān)系是腹腔鏡手術(shù)能否實(shí)施的關(guān)鍵。一般來說，同樣大小的腎臟腫瘤，外生性腫瘤與腎臟接觸面小，可以保留的腎單位多，同時(shí)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)也相對容易，有腹腔鏡手術(shù)的可行性；內(nèi)生性的大腫瘤與腎臟接觸面大，手術(shù)切除是一方面需要較長的腎蒂阻斷時(shí)間，腎臟的熱缺血時(shí)間較長，另一方面腎臟縫合創(chuàng)面大，也會損失較多腎單位，因此腹腔鏡手術(shù)的可行性較小。腫瘤和血管的關(guān)系也是手術(shù)能否進(jìn)行的另一個(gè)主要原因，術(shù)前需要仔細(xì)讀片了解。若大腫瘤包裹腎臟大血管或者腫瘤跟血管之間的界限模糊，可能有較為致密的粘連，則手術(shù)的可行性較小；若即便腫瘤大，但其與腎臟血管界限清晰，手術(shù)仍然是可行的，本病例就屬于這一類。

將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、結(jié)腸旁溝充分游離，暴露腎臟及腎門，特別是脾腎韌帶需要充分的打開，否則術(shù)中容易牽拉引起脾包膜撕裂致嚴(yán)重的脾臟出血。

充分游離腎臟，切除腫瘤時(shí)能夠隨時(shí)改變腎臟的位置，便于暴露手術(shù)創(chuàng)面，同時(shí)也有利于切除后腎臟創(chuàng)面的縫合，減少腎蒂阻斷時(shí)間。

常規(guī)腹腔鏡腎部分切除手術(shù)中，一般阻斷腎動脈或者腎動脈分支，僅限于腎皮質(zhì)的表淺腎腫瘤甚至可以不阻斷動脈，但大腫瘤的保留腎單位手術(shù)，必須行腎動脈全阻斷，建議將腎靜脈一并阻斷，因?yàn)榇竽[瘤的靜脈回流血管較大且靠近腎靜脈，若不阻斷腎靜脈切除腫瘤時(shí)會出現(xiàn)較多的靜脈性出血，增加出血量同時(shí)影響手術(shù)操作。生殖血管應(yīng)該夾閉后離斷，腎臟大腫瘤生殖血管較粗，夾閉并離斷該血管一方面可以減少腎靜脈的回流血量，另一方面經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，夾閉并離斷生殖血管能夠更好地暴露腎動脈主干。

為了保留更多的腎單位，應(yīng)緊貼腫瘤包膜切除腫瘤。目前國內(nèi)外的研究證明，只要腫瘤包膜完整，就能保證腫瘤切除的徹底性。遇到較大的腫瘤血管用Hem-o-lock夾閉。

選用倒刺線縫合雙層關(guān)閉創(chuàng)面，一方面倒刺線避免了打結(jié)，節(jié)約了縫合時(shí)間；另一方面倒刺線縫合拉緊后不會回縮，保證每一針止血的確切性，術(shù)后再出血可能性小。

切除腫瘤時(shí)若呈現(xiàn)噴射性出血并呈鮮紅色，表明是動脈性出血，可能阻斷的為腎動脈分支，需要盡快阻斷主干控制出血。若呈現(xiàn)較多暗紅色出血，則為靜脈性出血，可能腎靜脈阻斷不完全或者腎靜脈阻斷太靠近心端，腰靜脈回流引起的出血，需要調(diào)整阻斷部位。開放腎臟血供后若創(chuàng)面仍有較多的出血，需要再加固縫合一層腎臟創(chuàng)面。針孔的出血止血紗布壓迫止血即可。左側(cè)腎臟手術(shù)容易誤傷脾臟引起出血，避免誤傷是預(yù)防出血的最佳辦法，一旦術(shù)中脾臟出血，小的創(chuàng)面用止血紗布壓迫止血，較大創(chuàng)面處理比較棘手，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況和術(shù)者腔鏡縫合技術(shù)成熟度而定，筆者曾行“8”字縫合脾臟5cm創(chuàng)面。

大的腫瘤建議中正下腹部切口取出，不僅切口小，而且因?yàn)椴浑x斷肌肉，術(shù)后疼痛輕。