書名：實用血液學圖譜
作者名：管洪在劉成玉
本章字數： 7677字
更新時間： 2020-09-09 12:18:48

第一章　正常骨髓細胞形態及細胞化學染色

第一節　正常骨髓細胞形態

血細胞來源于造血干細胞，在適宜的造血微環境中，造血干細胞增殖分化為各系祖細胞，再繼續分化為形態可辨的各系原始細胞。原始細胞再進一步發育成熟，形成具有特定功能的終末細胞。

骨髓細胞包括紅細胞系統、粒細胞系統、單核細胞系統、淋巴細胞系統、漿細胞系統、巨核細胞系統的細胞和骨髓中的非造血細胞。各系統細胞又可分原始細胞、幼稚細胞和成熟細胞三個階段，根據細胞胞質中所含顆粒的性質不同，粒細胞又分為中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞。血細胞的發育成熟實際上是一個連續的過程，發育過程中其形態的演變遵循一定規律見表1-1和圖1-1。

表1-1　血細胞發育過程中形態演變的一定規律

一、紅細胞系統

紅細胞系統（簡稱紅系）包括原始紅細胞、早幼紅細胞、中幼紅細胞、晚幼紅細胞和紅細胞。有核紅細胞在發育為成熟細胞的過程中，其形態變化規律為：①胞體：圓形或類圓形，有的原始紅細胞及早幼紅細胞可見瘤狀突起；②胞核：圓形居中（晚幼紅細胞有脫核現象）；③胞質：顏色從深藍色→藍灰色→灰紅色→淡紅色，無顆粒。

1.原始紅細胞（pronormoblast）

①胞體：直徑15～25μm，圓形或橢圓形，常有瘤狀突起。②胞核：較大，圓形或橢圓，多居中；核染色質呈較粗的顆粒狀，呈紫紅色；核仁1～3個，大小不一，呈淺藍色，邊界常不清晰。③胞質：量較多，呈深藍色且不透明，有油畫藍感，在核周圍常形成淡染區；無顆粒，但因核糖核酸豐富而自行聚集，有時呈深藍色的假顆粒（圖1-2）。

圖1-1　血細胞發育規律一覽圖

圖1-2　原始紅細胞

2.早幼紅細胞（early normoblast）

①胞體：直徑15～20μm，圓形或橢圓形。②胞核：圓形，居中；核染色質濃集呈粗顆粒狀，甚至小塊狀；核仁模糊或消失。③胞質：量略增多，呈不透明藍色或深藍色；無顆粒，瘤狀突起及核周淡染區仍可見（圖1-3）。

3.中幼紅細胞（polychromatic normoblast）

①胞體：直徑8～15μm，圓形。②胞核：圓形，居中，占細胞的1/2；核染色質凝聚，呈塊狀，副染色質明顯且較透亮，宛如打碎墨硯樣、龜背紋樣或花瓣樣；無核仁。③胞質：量多，紅蛋白合成逐漸增多而嗜堿性物質逐漸減少，使胞質呈多色性（藍灰色、灰色、灰紅色），無顆粒（圖1-4）。

4.晚幼紅細胞（orthochromatic normoblast）

①胞體：直徑7～10μm，圓形。②胞核：圓形，居中或偏位，占細胞1/2以下；核染色質聚集，呈多個大塊或紫黑色團塊狀（“碳核”），副染色質可見或消失，有時胞核碎裂或正處在脫核狀態。③胞質：量多，呈淡紅色或灰紅色，無顆粒（圖1-5）。

5.紅細胞（erythrocyte）

①胞體：直徑平均7.2μm，兩面呈微凹的圓盤狀。②無核。③胞質：量多，呈淡紅色或灰紅色，中央部分可見生理性淡染區，大約為細胞直徑的1/3（圖1-6）。

二、粒細胞系統

粒細胞是因胞質中常出現顆粒而得名，包括原始粒細胞、早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞、桿狀核粒細胞和分葉核粒細胞。從原始到成熟的發育過程中，粒細胞形態變化規律是：①胞體：規則，呈圓形或橢圓形；②胞核：圓形→橢圓形→核一邊扁平→腎形→桿狀→分葉狀；③胞質：無顆粒→非特異性顆粒→特異性顆粒出現、非特異性顆粒減少→僅有特異性顆粒。各階段粒細胞形態學特點如下。

圖1-3　早幼紅細胞

圖1-4　中幼紅細胞

圖1-5　晚幼紅細胞

A，B.晚幼紅細胞；C.晚幼紅細胞含Howell-Jolly（H-J）小體；D.嗜堿性點彩晚幼紅細胞（核碎裂）；E.嗜堿性點彩晚幼紅細胞（核偏位）；F.晚幼紅細胞（核溢出）

圖1-6　正常紅細胞形態

1.原始粒細胞（myeloblast）

①胞體：直徑10～20μm，圓形或類圓形。②胞核：較大，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質呈細沙樣均勻排列，無濃集；核仁2～5個，較小，清晰，呈淡藍色。③胞質：量較少，呈藍色或深藍色，有時在近核處胞質顏色較淡；無顆粒（原始粒細胞Ⅰ型）或有少許細小的非特異性顆粒（嗜苯胺藍顆粒）（原始粒細胞Ⅱ型）（圖1-7）。

2.早幼粒細胞（promyelocyte）

①胞體：直徑12～25μm，較原始粒細胞大，圓形或橢圓形。②胞核：大、圓形、橢圓形或一側微凹陷，常偏一側；核染色質開始聚集，較原始粒細胞粗；核仁常清晰可見。③胞質：多或較多，呈藍色或深藍色；胞質內含數量不等、大小、形態不一的嗜苯胺藍顆粒，顆粒分布不均勻，常在近核一側先出現，也有少許覆蓋在核上。有時在早幼粒細胞中間部位近核處有高爾基體發育的透亮區，呈淡藍色或無色，稱之為初質區（圖1-8）。

3.中幼粒細胞（myelocyte）

根據胞質中含特異性顆粒的不同，可將其分為中性中幼粒細胞、嗜酸性中幼粒細胞和嗜堿性中幼粒細胞。

圖1-7　原始粒細胞

圖1-8　早幼粒細胞

（1）中性中幼粒細胞（neutrophilic myelocyte）：

①胞體：直徑10～20μm，圓形；胞核呈橢圓形，一側扁平或略凹陷，其凹陷程度/假設圓形核直徑之比＜1/2。②胞核：常偏于一側，占胞體的1/2～2/3；核染色質聚集呈索塊狀；核仁常無。③胞質：量多，呈藍色、淡藍色；含中等量細小、大小較一致、分布密集的中性顆粒，呈淡紅色或淡紫紅色，中性顆粒常在近核處先出現，嗜苯胺藍顆粒數量較少或無，常分布在細胞邊緣。因中性顆粒非常細小，在普通顯微鏡下其大小及形態不清楚，因此在中性中幼粒細胞胞質中常只能在近核處看到淺紅色區域（圖1-9）。

圖1-9　中性中幼粒細胞

（2）嗜酸性中幼粒細胞（eosinophilic myelocyte）：

①胞體：直徑15～20μm，比中性中幼粒細胞略大。②胞核：與中性中幼粒細胞相似。③胞質：量多，呈藍色；內含較豐富的粗大、大小一致、圓形、排列緊密的嗜酸性顆粒，呈橘紅色，并有立體感及折光性，如剝開的石榴。有時嗜酸性顆粒也可呈暗黃色或褐色。有的胞質中不僅有嗜酸性顆粒，還可見紫黑色顆粒，顏色似嗜堿性顆粒，這種嗜酸性粒細胞稱為雙染性嗜酸性粒細胞，常出現在嗜酸性中幼、晚幼粒細胞階段，隨著細胞的成熟變為典型嗜酸性粒細胞（圖1-10）。

（3）嗜堿性中幼粒細胞（basophilic myelocyte）：

①胞體：圓形，直徑10～15μm，較中性中幼粒細胞略小。②胞核：呈橢圓形，輪廓不清楚，核染色質較模糊。③胞質：量中等，呈藍色；胞質內及核上含有數量不多、粗大、大小不等、形態不一、排列凌亂的嗜堿性顆粒，呈深紫黑色或深紫紅色（圖1-11）。

4.晚幼粒細胞（metamyelocyte）

根據胞質中含特異性顆粒的不同分為中性晚幼粒細胞、嗜酸性晚幼粒細胞和嗜堿性晚幼粒細胞。

圖1-10　嗜酸性中幼粒細胞

圖1-11　嗜堿性中幼粒細胞

（1）中性晚幼粒細胞（neutrophilic metamyelocyte）：

①胞體：圓形，直徑10～16μm。②胞核：明顯凹陷，呈腎形、半月形或馬蹄形等，其核凹陷程度與假設核直徑之比小于1/2，或核凹陷程度與假設圓形核直徑之比為1/2～3/4，胞核常偏一側；核染色質較粗糙，呈小塊狀，并有副染色質；無核仁。③胞質：量多，呈淡藍色；充滿中性顆粒，嗜苯胺藍顆粒少或無，但常因充滿中性顆粒而看不到胞質的顏色（圖1-12）。

圖1-12　中性晚幼粒細胞

（2）嗜酸性晚幼粒細胞（eosinophilic metamyelocyte）：

胞體直徑10～16μm，胞質中充滿嗜酸性顆粒，其他基本與中性晚幼粒細胞相同（圖1-13）。

（3）嗜堿性晚幼粒細胞（basophilic metamyelocyte）：

①胞體：呈圓形，直徑10～14μm；②胞核：常呈腎形，輪廓不清楚；③胞質：量常較少，呈淡藍色，胞質內及核上有少量嗜堿性顆粒（圖1-14）。

5.桿狀核粒細胞（stab granulocyte ）

根據胞質中含特異性顆粒的不同，可將其分為中性桿狀核粒細胞、嗜酸性桿狀核粒細胞和嗜堿性桿狀核粒細胞。

（1）中性桿狀核粒細胞（neutrophilic stab granulocyte）：

①胞體：呈圓形，直徑10～15μm。②胞核：核凹陷程度與假設核直徑之比大于1/2或核凹陷程度與假設圓形核直徑之比大于3/4，核彎曲呈粗細均勻的帶狀，也可見核呈“S”形、“U”形等；核染色質粗，呈塊狀，副染色質明顯。③胞質：量多，呈淡藍色，充滿中性顆粒，無嗜苯胺藍顆粒（圖1-15）。

（2）嗜酸性桿狀核粒細胞（eosinophilic stab granulocyte）：

胞體呈圓形，直徑11～16μm，胞質中充滿嗜酸性顆粒，其他基本與中性桿狀核粒細胞相同（圖1-16）。

（3）嗜堿性桿狀核粒細胞（basophilic stab granulocyte）：

圖1-13　嗜酸性晚幼粒細胞

圖1-14　嗜堿性晚幼粒細胞

圖1-15　中性桿狀核粒細胞

圖1-16　嗜酸性桿狀核粒細胞

胞體直徑10～12μm，質和細胞核上常覆蓋有紫黑色、大小不均、數量不等的嗜堿性顆粒，使細胞核結構模糊不清，常無法與胞質區分（圖1-17）。

圖1-17　嗜堿性桿狀核粒細胞

6.分葉核粒細胞（segmented granulocyte）

根據胞質中含特異性顆粒的不同，可將其分為中性分葉核粒細胞、嗜酸性分葉核粒細胞和嗜堿性分葉核粒細胞。

（1）中性分葉核粒細胞（neutrophilic segmented granulocyte）：

①胞體：呈圓形，直徑10～14μm。②胞核：分葉狀，常分2～5葉，葉與葉之間有細絲相連，有時核雖分葉，但疊在一起，致使看不見連接的核絲；核染色質粗，呈塊狀，副染色質明顯。③胞質：量多，呈淡藍色，充滿中性顆粒，無嗜苯胺藍顆粒（圖1-18）。

（2）嗜酸性分葉核粒細胞（eosinophilic segmented granulocyte）：

①胞體：圓形，直徑11～16μm。②胞核：多分為兩葉，如眼鏡或八字形。③胞質：充滿嗜酸性顆粒。其他特點基本與中性分葉核粒細胞相同（圖1-19）。

（3）嗜堿性分葉核粒細胞（basophilic segmented granulocyte）：

①胞體：圓形，直徑10～12μm；②胞核：可分為3～4葉，由于嗜堿性顆粒常覆蓋在核上而使核結構常分辨不清；③胞質：量常較少，呈淡藍色。內有大小不一、分布不均的嗜堿性顆粒，呈紫黑色或深紫紅色（圖1-20）。

三、單核細胞系統

單核細胞系統包括原始單核細胞、幼稚單核細胞和單核細胞，一般具有以下特點：①胞體：常較大，可不規則或有偽足狀突起。②胞核：大且常不規則，呈扭曲、折疊，核染色質比其他同期細胞細致、疏松。③胞質：量多，呈灰藍色，毛玻璃樣。可有空泡，顆粒呈粉塵樣。

1.原始單核細胞（monoblast）

圖1-18　中性分葉核粒細胞

圖1-19　嗜酸性分葉核粒細胞

①胞體：直徑14～25μm，圓形或不規則，有時可有偽足。②胞核：圓形或不規則，可有折疊、扭曲；核染色質纖細、疏松，呈細絲網狀；核仁1～3個，多數1個，大而清晰。③胞質：量較多，呈灰藍色或藍色，不透明、毛玻璃樣，可有空泡；無顆粒（原單Ⅰ型）或有少許嗜苯胺藍顆粒（原單Ⅱ型）（圖1-21）。

圖1-20　嗜堿性分葉核粒細胞

2.幼稚單核細胞（promonocyte）

①胞體：直徑15～25μm，圓形或不規則，有時可有偽足。②胞核：常不規則，呈扭曲、折疊狀，或有凹陷或切跡；核染色質聚集呈絲網狀，核仁有或消失。③胞質：量多，呈灰藍色、不透明，可見細小紫紅色的嗜苯胺藍顆粒和空泡（圖1-22）。

3.單核細胞（monocyte）

①胞體：直徑12～20μm，圓形或不規則，可見偽足。②胞核：不規則，呈扭曲、折疊狀，或呈大腸狀、馬蹄形、S形、分葉形、筆架形等；核染色質疏松，可呈條索狀、小塊狀，核仁消失。③胞質：量多，呈淺灰藍色或略帶紅色，如毛玻璃樣半透明；可有細小、分布均勻的灰塵樣紫紅色顆粒，常有空泡（圖1-23）。

四、淋巴細胞系統

淋巴細胞系統包括原始淋巴細胞、幼稚淋巴細胞和淋巴細胞（分小淋巴細胞和大淋巴細胞），淋系細胞一般具有以下特征：①胞體：小，圓形或類圓形；②胞核：圓形或類圓形，有時可見小的凹陷或切跡；③胞質：量少，呈藍色或淡藍色。

1.原始淋巴細胞（lymphoblast）

①胞體：直徑10～18μm，圓形或類圓形；②胞核：圓形或類圓形，染色質呈顆粒狀，核仁1～2個，較清楚；③胞質：量少，呈藍色，無顆粒，近核處可有一透明區（圖1-24）。

2.幼稚淋巴細胞（prolymphocyte）

圖1-21　原始單核細胞

圖1-22　幼稚單核細胞

圖1-23　單核細胞

圖1-24　原始淋巴細胞

①胞體：直徑10～16μm，圓形或類圓形。②胞核：圓形或類圓形，有時可見凹陷；核染色質較原始淋巴細胞粗糙，核仁模糊或消失。③胞質：量少，呈藍色，偶有少許嗜苯胺藍顆粒（圖1-25）。

圖1-25　幼稚淋巴細胞

3.淋巴細胞（lymphocyte）（1）大淋巴細胞：

①胞體：直徑12～15μm，圓形或類圓形；②胞核：橢圓形，常偏一側，核染色質緊密而均勻，核仁消失；③胞質：量較多，呈清澈的淡藍色，常有少許紫紅色顆粒（圖1-26）。

（2）小淋巴細胞：

①胞體：直徑6～9μm，圓形、類圓形。②胞核：類圓形、圓形或有小切跡；染色質聚集，呈大塊狀，副染色質不明顯，核仁消失。③胞質：量少或極少（似裸核），常呈淡藍色，有時呈深藍色，常無顆粒（圖1-26）。

五、漿細胞系統

漿細胞系統由B淋巴細胞在一定條件下母細胞化，形成原始漿細胞、幼稚漿細胞、漿細胞。該系統的細胞一般具有以下特點：①胞體：圓形或類圓形；②胞核：圓形，常偏位；③胞質：量多，呈深藍色，常有小空泡及核旁淡染區。

1.原始漿細胞（plasmablast）

①胞體：直徑15～25μm，圓形或橢圓形。②胞核：圓形，占胞體的2/3以上，常偏位；核染色質呈粗顆粒狀，核仁清晰，1～2個。③胞質：量多，呈深藍色，不透明，可見核旁淡染區（呈半月形）。無顆粒，可有空泡（圖1-27）。

2.幼稚漿細胞（proplasmacyte）

①胞體：直徑12～16μm，常呈橢圓形；②胞核：圓形，常偏位，核染色質較原始漿細胞粗，核仁模糊或無；③胞質：量多，呈深藍色，不透明，常有空泡及核旁淡染區，偶有少許紫紅色的顆粒（圖1-28）。

3.漿細胞（plasmacyte）

①胞體大小不一，直徑8～15μm，常呈橢圓形。②胞核：圓形，較小且偏位，占胞體1/3以下，有時可見雙核；核染色質呈塊狀，副染色質較明顯，無核仁。③胞質：量多，呈深藍色，不透明，常有較多空泡（泡沫漿）。個別細胞胞質呈紅色或胞質邊緣呈紅色（分泌黏蛋白所致），核旁常有明顯淡染區，偶見少許紫紅色的顆粒（火焰狀漿細胞）（圖1-29）。

圖1-26　淋巴細胞

A，B.小淋巴細胞；C.小淋巴細胞，胞質中有紫紅色顆粒；D，E.大淋巴細胞，胞質中有紫紅色顆粒；F.大淋巴細胞，胞質中無顆粒

圖1-27　原始漿細胞

圖1-28　幼稚漿細胞

六、巨核細胞系統

巨核細胞系統包括原始巨核細胞、幼稚巨核細胞、顆粒型巨核細胞、產血小板型巨核細胞、裸核型巨核細胞及血小板。巨核細胞是骨髓中最大的造血細胞，屬于多倍體細胞。該系統細胞的形態特征為：①胞體：巨大，不規則；②胞核：常巨大，成熟巨核細胞的胞核高度分葉且重疊；③胞質：成熟巨核細胞胞質極豐富，并有大量細小紫紅色顆粒。

1.原始巨核細胞（megakaryoblast）

①胞體：直徑15～30μm，圓形或不規則，常有指狀突起，周邊常有少許血小板附著。②胞核：較大，圓形、橢圓形或不規則，偶見雙核；核染色質較細（但比其他原始細胞粗），排列緊密，分布不均勻；核仁2～3個，常不清晰，呈淡藍色。③胞質：量較少，呈深藍色或藍色，周邊顏色深而濃，無顆粒（圖1-30）。

2.幼稚巨核細胞（promegakaryocyte）

①胞體：直徑30～50μm，常不規則；②胞核：不規則，核染色質粗或呈小塊狀，排列緊密，核仁常無；③胞質：量較多，呈深藍色或藍色，近核處可見少許細小且大小一致的淡紫紅色顆粒而使該處呈淡紅色，常有偽足狀突起，有時細胞周邊附有少許血小板（圖1-31）。

3.顆粒型巨核細胞（granular megakaryocyte）

①胞體：直徑40～70μm，有的可達100μm以上，常不規則。②胞核：巨大、不規則，核分葉后常重疊，核染色質呈塊狀或條狀。③胞質：量多，呈淡藍色，充滿大量細小、大小一致的淡紫紅色顆粒，有的細胞胞質邊緣無顆粒呈淡藍色、較透明，稱為細胞外質。有時細胞周邊有少許血小板附著，易被誤認為是產血小板型巨核細胞（圖1-32）。

4.產血小板型巨核細胞（thrombocytogenic megakaryocyte）

圖1-29　漿細胞

A～D.漿細胞；E.漿細胞（雙核）；F.火焰狀漿細胞

圖1-30　原始巨核細胞

圖1-31　幼稚巨核細胞

圖1-32　顆粒型巨核細胞

①胞體：直徑40～70μm，有時可達100μm；②胞核：巨大、不規則，核分葉后常重疊，核染色質呈條狀或塊狀；③胞質：量多，呈淡藍色，顆粒豐富并可聚集呈簇（稱為雛形血小板），胞膜不完整，其外側常有釋放的大量血小板（圖1-33）。

圖1-33　產血小板型巨核細胞

5.裸核型巨核細胞（naked megakaryocyte）

胞核與產血小板型巨核細胞相同，胞質無或有少許。該細胞有時是由于涂片制作時，將胞質推散所致（圖1-34）。

6.血小板（platelet）

①胞體：直徑2～4μm，星形、圓形、橢圓形、逗點狀或不規則形，無核。②胞質：呈淡藍色，中心部位有細小、分布均勻的淡紫紅色顆粒。有時血小板中央的顆粒非常密集而類似細胞核，故巨大血小板易誤認成有核細胞。由于血小板具有聚集性，如血小板數量無明顯減少，其骨髓涂片上的血小板應成堆存在（圖1-35）。

七、其他細胞

骨髓中的其他細胞包括：組織嗜堿細胞、吞噬細胞、成骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、內皮細胞、纖維細胞、退化細胞等。

1.組織嗜堿細胞（tissue basophilic cell）

又稱為肥大細胞（mast cell）。①胞體：直徑12～20μm，蝌蚪形、梭形、圓形、橢圓形、多角形、不規則形等。②胞核：較小、圓形，常被顆粒遮蓋，核染色質塊狀，無核仁。③胞質：量較多，充滿粗大、圓形、排列緊密、大小一致、深紫黑色的顆粒，胞質的邊緣常可見突出的顆粒，有時胞體周圍可見淡紫紅色的紅暈。有的細胞胞質中顆粒排列非常致密，整個細胞呈黑色，易被誤認為異物（圖1-36）。

2.吞噬細胞（phagocyte）

不是一種獨立的細胞，而是胞體內包含有吞噬物質的一組細胞總稱，包括單核細胞、組織細胞、粒細胞、內皮細胞、纖維細胞等。吞噬細胞的特點：①胞體：大小和形態極不一致，由吞噬物的類型及多少而定；②胞核：多呈圓形、橢圓形或不規則形，常一個核，有時見雙核或多核，核常被擠至細胞的一側，核染色質較疏松，核仁有或無；③胞質：量多少不一，呈淡藍色，常有空泡，并有數量不等的吞噬物，如色素、顆粒、碳核、細菌、細胞等（圖1-37）。

圖1-34　裸核型巨核細胞

圖1-35　血小板

A.正常血小板（散在分布）；B.異常血小板（大血小板）；C.異常血小板（帶狀血小板）

圖1-36　組織嗜堿細胞

圖1-37　吞噬細胞

3.成骨細胞（osteoblast）

①胞體：較大，直徑20～40μm，常為長橢圓形或不規則，胞體邊緣清楚或呈云霧狀，多成堆分布，有時可見較清晰的藍色核仁。②胞質：量多，呈深藍色或淡藍色，常有空泡，離核較遠處常有橢圓形淡染區；偶見少許紫紅色顆粒（圖1-38）。

4.破骨細胞（osteoclast）

為骨髓中最大的多核細胞之一。①胞體：巨大，直徑60～100μm，形態不規則，邊緣清楚或不整，如撕紙狀。②胞核：數較多，1～100個，呈橢圓形或圓形，彼此孤立，無核絲相連；核染色質呈粗網狀，有1～2個較清晰的藍色核仁。③胞質：量較多，呈淡藍色、淡紅色或紅藍相間，含大量大、小不一的紫紅色顆粒（圖1-39）。

5.脂肪細胞（fatty cell）

是組織細胞攝取脂肪滴形成的。①胞體：直徑30～50μm，圓形或橢圓形，胞膜極易破裂，邊緣不整齊。②胞核較小，常被擠在一側，呈不規則形，核染色質致密，無核仁。③胞質：量多，呈淡藍色，充滿大量大小不一的脂肪空泡。起初為小脂肪空泡，以后逐漸變大，最后融合成大脂肪空泡，中間有網狀細絲（圖1-40）。

6.內皮細胞（endothelial cell）