- 社區衛生服務醫院感染分級實用手冊
- 李明 杜兆輝
- 17字
- 2020-08-26 16:36:59
第一章 社區衛生服務醫院感染基礎知識
第一節 概念部分
1.醫院感染定義是什么？
醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫院感染的對象主要是住院病人和醫院工作人員。
2.根據病原體來源不同，醫院感染可分為幾類？
根據病原體來源不同，醫院感染可分為內源性感染和外源性感染。
內源性感染又稱自體性感染，是指來自患者身體某些部位的病原體引起的感染，如皮膚、鼻部、口腔、胃腸道、陰道等部位正常情況下定植的細菌或者真菌。
外源性感染是指來自患者身體之外的病原體引起的感染，如患者所處的醫療環境、醫療護理設施、醫療器械及用品、患者接觸的醫務人員和探視者等。
3.何為醫源性感染？
醫源性感染是指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。
易引起醫源性感染的因素包括：侵襲性操作；使用消毒或滅菌不合格的醫療器械或設備；醫療環境污染嚴重，如物體表面、空氣、醫務人員的手等；輸入已被污染的藥品、血液或血液制品等；醫務人員的職業暴露等。
4.何為特殊病原體的醫院感染？
特殊病原體的醫院感染是指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。
5.醫院感染的傳播途徑有哪些？
醫院感染的傳播途徑有：接觸傳播（直接接觸和間接接觸）、飛沫傳播、空氣傳播、醫源性傳播（藥物和血液）、公共媒介傳播等。
6.醫院感染的診斷標準是什么？
（1）下列情況屬于醫院感染
1）無明確潛伏期的感染，規定入院48h后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。
2）本次感染直接與上次住院有關。
3）在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。
4）新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。
5）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。
6）醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。
（2）下列情況不屬于醫院感染
1）皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。
2）由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。
3）新生兒經胎盤獲得（出生后48h內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。
4）患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。
醫院感染一旦確認，應按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。
7.社區衛生服務常見醫院感染有哪些？
（1）呼吸系統：
上呼吸道感染、下呼吸道感染。
（2）泌尿系統：
尿路感染。
（3）皮膚和軟組織：
皮膚感染、壓瘡感染。
（4）消化系統：
感染性腹瀉、胃腸道感染、抗菌藥物相關性腹瀉。
（5）血液系統：
血管相關性感染。
8.社區衛生服務常見醫院感染的診斷標準和預防措施有哪些？
（1）下呼吸道感染
臨床診斷：
符合下述條件之一即可診斷。
1）患者出現咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一：發熱、白細胞總數和（或）嗜中性粒細胞比例增高、X線顯示肺部有炎性浸潤性病變；
2）慢性氣道疾病患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。
病原學診斷：
臨床診斷基礎上，符合下述條件之一即可診斷。
1）經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。
2）痰細菌定量培養分離病原菌數≥10 6cfu/ml。
3）血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。
4）痰或下呼吸道采樣標本中分離到非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。
預防措施：
1）長期臥床患者如無禁忌證，應將床頭抬高30°，必要時翻身、拍背，預防墜積性肺炎。
2）呼吸機相關肺炎的預防：抬高床頭30°～45°，降低誤吸風險；加強口腔衛生，如刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等，推薦采用0.5%～2%的氯己定含漱液進行口腔衛生；每日評估機械通氣的必要性，盡早拔管。
3）避免受涼、過度疲勞等誘發因素。
4）病室每日做好通風換氣，防止交叉感染。
5）進行氣道護理時，做好手衛生。
（2）尿路感染
臨床診斷：
患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，并具有下列情況之一。
1）尿檢白細胞男性≥5個／高倍視野，女性≥10個／高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養。
2）臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。
病原學診斷：
臨床診斷基礎上，符合下述條件之一即可診斷。
1）清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭氏陽性球菌菌數≥10 4cfu/ml、革蘭氏陰性桿菌菌數≥10 5cfu/ml。
2）恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥10 3cfu/ml。
3）新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個視野中有半數視野見到細菌。
4）無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭氏陽性球菌濃度≥10 4cfu/ml、革蘭氏陰性桿菌濃度≥10 5cfu/ml，應視為泌尿系統感染。
預防措施：
1）注意個人衛生，保持會陰部和肛周皮膚清潔。
2）嚴格掌握導尿的適應證，避免不必要的留置導尿。
3）插管前：根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。
4）插管時：按照操作規范做好局部消毒，嚴格執行無菌操作，動作輕柔，避免尿道黏膜損傷。
5）插管后：保持集尿袋高度低于患者膀胱水平，并及時排空袋中尿液；保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；疑似導尿管阻塞應更換導尿管，不得沖洗；鼓勵患者多飲水；醫護人員在維護導尿管時，嚴格執行無菌操作要求。
6）盡早拔除導尿管。
（3）壓瘡感染
壓瘡感染包括壓瘡淺表部和深部組織感染。
臨床診斷：
壓瘡局部紅、壓痛或壓瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。
病原學診斷：
臨床診斷基礎上，分泌物培養陽性。
預防措施：
1）對壓瘡高危患者做好“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤清洗、勤整理、勤更換。
2）協助患者改變體位的過程中應避免摩擦力和剪切力。
3）指導患者合理膳食，增加營養，增強皮膚抵抗力。
4）已發生壓瘡的患者加強創面的對癥治療和護理，促進創面愈合。
（4）抗菌藥物相關性腹瀉
臨床診斷：
近期曾應用或正在應用抗菌藥物，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一。
1）發熱≥38℃。
2）腹痛或腹部壓痛、反跳痛。
3）周圍血白細胞升高。
病原學診斷：
臨床診斷基礎上，符合下述條件之一即可診斷。
1）大便涂片有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群。
2）如情況許可時做結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2～20mm灰黃（白）色斑塊偽膜。
3）細菌毒素測定證實。
預防措施：
1）嚴格控制廣譜抗菌藥物的使用，保護腸道正常菌群。
2）盡早進行病原學送檢，并根據結果調整抗菌藥物。
3）根據經驗治療與微生物檢測結果盡可能轉換使用窄譜抗菌藥物。
4）每天評估抗菌藥物使用的必要性。
（5）血管相關性感染
臨床診斷：
符合下述條件之一即可診斷。
1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。
2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。
3）經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。
病原學診斷：
導管尖端培養和／或血液培養分離出有意義的病原微生物。
預防措施：
進行血管介入性操作時，應按照相關的操作規范嚴格執行無菌操作要求。
中央導管相關血流感染的預防：加強手衛生；做好皮膚消毒，首選氯己定-乙醇消毒劑，消毒時以穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，涂擦2次，消毒范圍直徑≥15cm，待其完全自然干燥后方可操作；加強導管的日常維護，應由經過專項培訓的人員進行相關操作；盡早拔管。
9.醫院感染暴發和疑似醫院感染暴發是什么？
醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。
疑似醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現象；或3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例現象。
10.醫院感染暴發處理流程是什么？
醫務人員發現有醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發病例，應立即上報醫院感染管理部門；醫院感染管理部門經調查進行初步確認后，立即上報中心主任及醫院感染突發事件應急領導小組；同時啟動應急預案并采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫療救治，保障醫療安全。經醫院感染突發事件應急領導小組批準后，由醫院感染管理部門按照暴發事件的分級要求進行分類報告。
（1）發現以下情形，應在12h內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：①5例以上疑似醫院感染暴發；②3例以上醫院感染暴發。
（2）發現以下情形，應在2h內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：①10例以上的醫院感染暴發；②發生特殊病原體或新發病原體的醫院感染；③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
11.標準預防的概念是什么？
標準預防是指針對醫院所有患者和醫務人員采用的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面罩，以及安全注射，穿戴合適的防護用品，處理患者環境中污染的物品與醫療器械等。
標準預防是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）等非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。
12.標準預防的主要措施是什么？
（1）手衛生：包括洗手與手消毒。接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環境后、體液暴露后需洗手或手消毒。如手部沒有可見污染，可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手；如手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。
（2）正確使用個人防護用品：在預期可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在感染性物質時，根據可能的暴露情況正確使用個人防護用品，如口罩、護目鏡、防護面罩、手套、隔離衣等（圖1-1）。
圖1-1 各類防護用品（普通醫用口罩、防護手套、護目鏡、防護面罩）
（3）正確處理使用后的診療器械、器具；正確處理環境表面。
（4）密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。
（5）安全注射：對接受注射者無害；實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險中；注射的廢棄物不對他人造成危害。
（6）按規范分類、收集、轉運、儲存和處置醫療廢物。正確處置銳器和使用銳器盒，避免引起銳器傷的操作。
（7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫務人員等應采取呼吸道衛生（咳嗽禮儀）等相關感染控制措施。
（8）加強醫護人員職業安全培訓，提高職業防護意識。