陽和湯系清代王維德所撰《外科證治全生集》中治療寒凝血脈、陽虛氣弱、經絡阻滯之外科陰證的主要方劑,功能溫陽補血、散寒通滯。余早年套用原方治療坐骨神經痛,發現療效多不滿意,后經臨床反復探索,認為斯病用斯方,雖大抵對證,然力有不逮:一是病機上未考慮風濕與氣滯的一面;二是治療時未顧及疼痛之標證;三是方中無引經報使之品。故在臨證之際,酌配以下方藥,使其更成有效之方。坐骨神經痛多由風寒濕邪侵襲于筋所致,而肝主筋,為剛臟,其性苦急,宜柔以制之,甘以緩之,故加白芍30g,改生甘草為炙甘草,是為芍藥甘草湯,可養肝柔筋、舒攣止痛以治標。濕性黏滯、寒性收引凝斂,因而易使氣機阻滯,臨床上本病常出現脹痛,即是氣滯之明證。加柴胡、枳殼可疏理氣機,使“通則不痛”,與芍藥相配,是為四逆散,有疏肝理氣、調和肝脾之功。加牛膝者,一則坐骨神經痛病位在下,用之引藥下行,直達病所;二則以其既能補肝腎、強筋骨,又能祛風濕、通經絡,為治風寒濕痹常用之藥。加木瓜者,取其祛風濕、舒經脈,能治風濕痹證,為舒筋緩急之要藥。木瓜與牛膝合用,祛風勝濕功效更佳。在陽和湯基礎上加入以上方藥,共奏補養精血、溫陽散寒、祛風勝濕、消痰破結、疏理氣機、調和營衛、緩急止痛之功,有動靜結合、標本同治、攻補兼施之妙,具備補而不滯、溫而不燥的特點。凡坐骨神經痛,既有肝腎虧虛又有寒濕阻滯,證見脹痛或冷痛,遇寒冷加重,局部不溫,苔薄白,脈沉細者,皆可用之。臨證之際可根據寒、濕之偏重和癥狀之輕重而加減。如伴胸悶、苔白膩等濕重之征者,可加生薏苡仁30g或蒼術10g;如伴局部“冷如生鐵”,脈弦緊等寒重之征者,可加附片6～10g、狗脊10g;痛甚者可加延胡索30g。

方中麻黃不可少。一則借其宣散以發越陽氣,散寒行滯,宣通經絡,搜剔病邪;二則與姜、桂、白芥子同用,制約鹿角膠和熟地的滋膩之性;三則麻黃得熟地,通經卻不發表,熟地得麻黃,補血而不膩膈,有相輔相成之功。

坐骨神經痛屬慢性病,病程持久,其治療非一日之功。在辨證準確、立法選方恰當的前提下,堅持守法守方,可取得滿意的療效(參見第一章“學術見解”之“五、重視立法立方,更重守法守方”)。

坐骨神經痛多表現出一派“陽虛寒凝”之象,這與西醫學之慢性骨髓炎的臨床表現相似,因而在治療前一定要做CT或X線攝片檢查,以確定是否為腰椎間盤突出所引起,或骨髓炎所致,還是單純坐骨神經痛。有的未做CT檢查而診斷不明確,雖臨床癥狀暫時消失,而“病”未愈,以致后來“復發”。

例1:方某,女,32歲,1992年2月9日初診。患者腰腿痛1年,2周前因外出淋雨而復發,雖經當地治療,仍腰腿劇痛,晝夜呻吟,左足不能著地,家屬用板車送來就診。自訴左臀部、左下肢外后側,直至左足跟部脹痛,活動受限,每遇氣候寒冷時加劇,尤以夜甚,經熱敷則疼痛減輕。檢查:第4～5腰椎間有明顯壓痛,左下肢欠溫,內收、外展受限,直腿抬高試驗陽性。詢及納差,口淡,畏寒,小便清長,因疼痛而夜間僅能入睡3～4小時,視其舌淡苔薄白,脈之沉緊。脈癥合參,證屬陽虛寒凝,氣血瘀阻,治宜溫經散寒,理氣止痛。方用陽和湯,加赤芍30g,牛膝、木瓜各12g,柴胡、枳殼各10g,囑連服5劑。14日患者由丈夫陪同,步行前來復診,訴服藥當晚即安睡一夜,隨后疼痛漸減。藥已中的,仍守上方10劑,疼痛消失。經隨訪迄今未發。

例2:范某,男,62歲,2004年2月3日初診。患坐骨神經痛多年,此次發病7天,在當地治療無效。訴左側臀部沿下肢外側游走性疼痛、麻木、局部不溫,尤以足背等處冷甚,晝夜無異。屈蹲受限,外出時須持杖而行,然行走不過20余米即痛劇而止,并因疼痛以致夜間不能入睡。視其舌淡紅,苔白潤,邊有齒印,脈之弦而無力。處陽和湯加味:鹿角膠(烊化)、狗脊、牛膝、木瓜、柴胡、枳殼、白芥子、甘草各10g,熟地、白芍各30g,肉桂6g,麻黃、姜黃、姜炭各3g。2月10日復診,下肢已較前柔和,痛有減輕,藥后胃脘不適。藥已中的,守上方加白術15g以護胃,加延胡索30g止痛。2月17日復診:疼痛減,夜能入睡5小時左右,棄杖步行100米尚能承受。守方再進7劑。2月23日復診:足背冷感大減,僅覺隱痛。守方加附片6g。3月5日復診:夜能入睡8小時左右,但足背仍有冷感,疼痛時有反復,脈轉弦細。守上方,附片加至10g。前后服藥達30余劑,藥盡后可下田勞動,并無疼痛之感。經隨訪,后復發時,經CT檢查,診為骨髓炎,建議手術治療。

由于軟組織損傷、不明原因下肢疼痛和增生性關節炎等外科或骨科病癥,病位均在下肢,若是陰寒為患,則均可運用加味陽和湯治療,體現了異病同治的原則。

另如自擬的升降五味散治療皮膚病、加味芍藥甘草湯治療呃逆等均有較好的療效,已在有關章節中介紹,故不在此重復。