1.5　醫療廢物對人體健康的影響

醫療廢物因包括傳染性、細胞毒性和危害性的物理化學物質、損傷性廢物，具有直接或間接感染性和毒性，如管理不當或不完善，易導致疾病傳染和引起人體損傷。所以，醫療廢物污染首先會引起公眾健康和職業健康風險。

一方面，由于不正確、不完善的醫療廢物管理和處理處置，導致醫療廢物污染引起的人體健康危害。據報道，在印度和孟加拉等國家，因回用未消毒的注射器，每年導致800萬～1600萬例B型肝炎（HBV）、230萬～470萬例C型肝炎（HCV）和8萬～16萬例艾滋病（HIV）的傳染病患者產生；俄羅斯兒童在一個醫療機構附近的垃圾箱附近玩耍，受到被拋棄的空天花疫苗藥瓶中的病菌感染，而這些事故完全可以通常醫療廢物的正確處理處置予以避免。另一方面，隨著對醫療廢物危害認識的深入和公眾意識的加強，醫療廢物的產生、收集、貯存、運輸和處理處置方面的法律法規雖然得到明顯強化，但因醫療廢物管理成本的顯著增加，滋生因經濟利益驅動產生的部分違法行為和不規范操作等問題，如醫療廢物接觸工作人員的安全條件難以得到保證，非法傾倒的醫療廢物使公眾安全受到潛在健康風險的危害等。

1.5.1　醫療廢物污染的健康風險

（1）感染風險

醫療廢物的有害物理化學物質通常因其濃度較低或數量較小，一般不會對職業人員和公眾的健康產生明顯的危害；醫療廢物導致的損傷使感染性微生物載體進入人體，以及在醫療廢物處理處置過程中毒性污染物釋放等被認為是醫療廢物污染所引起的主要途徑。

根據大量報道和國外調查結果，存在人體損傷風險的醫療廢物主要是針頭，還包括診所和解剖試驗室使用過的破碎玻璃制品和塑料制品、血庫使用過的抽血設備以及外科手術使用過的手術刀等醫療廢物。這些損傷性醫療廢物的危害主要表現在導致皮膚破裂，從而創造感染性載體進入人體的窗口。另一健康風險主要發生在處理場或其他工作人員會接觸未處理醫療廢物的場所，工作人員可能直接暴露在含有血液或體液等的醫療廢物環境之中，被空氣傳播的病毒所感染。

醫療廢物組分也有可能產生攜帶人或動物病原體的霧狀微粒，直徑小于1～3μm的液滴，從而引起傳染性微生物的傳播風險。醫療衛生機構實驗室產生的醫療廢物含有高濃度的傳染性病原體，如肺結核分枝桿菌，便有可能通過空氣傳播的方式進入感染者體內。另外，被認為是有傳染性懸浮微粒產生源的還有人或動物的組織、器官和肢體，以及滲透過體液、血液或排泄物的動物草墊等醫療廢物，這些醫療廢物都可能產生潛在的微生物風險。

血液、血液制品和體液等醫療廢物可通過口、鼻、眼內膜以及皮膚受損區域傳播病原體，很多研究報道了在急救、外科手術（甚至在醫療廢物商業處理）過程中，感染性血滴濺到器官內膜或受損皮膚上傳播HIV、HBV和HCV等疾病的事件。

（2）感染風險人群

所有與醫療廢物直接接觸的人員都有被醫療廢物感染的潛在風險，其中包括醫療衛生機構內部人員、收集運輸系統工作人員和處理處置設施操作人員，以及暴露在醫療廢物環境下的公眾，主要感染風險人群如下。

a.醫務人員：包括藥劑師、護士、醫生、護理和醫療衛生機構維護人員。

b.患者：包括醫療衛生機構的門診患者和住院病人，以及接受家庭醫療服務的患者。

c.醫療衛生機構的訪問者。

d.醫療衛生機構的服務支持人員：廚房工作人員、清潔工和運輸人員等。

e.處理處置設施工作人員：因缺乏安全措施與設施也直接暴露在醫療廢物環境下的填埋場和焚燒廠等單位內部職工。

1.5.2　醫療廢物危害健康的影響要素

醫療廢物中包含病菌、病毒等多種微生物，其中部分細菌等微生有機物是人或動物微生物群落的正常組成部分，但是他們在載體或攜帶者體內變異后便會傳授或誘發傳染性疾病。通常情況下，微生物生存于自然環境中，一旦從這些外部源傳播到人體內就有可能誘發傳染性疾病。傳染性微生物、人體以及兩者之間的傳播機理形成了傳染鏈，并受到以下五大要素的影響。

（1）傳染性微生物源

人或動物實際與自然環境中各種各樣的微生有機物群接觸，只是有部分外界微生有機物卻是致病性的，而微生有機物的致病能力首先取決于其毒性，如C型肝炎病毒就具有相對高的毒性，易致使感染體患病，而假絲酵母白體大量生存于人的皮膚、五官內膜和消化系統中，卻幾乎不誘發任何疾病。大量的研究表明，醫療廢物相對城市生活垃圾含有更多種類的微生有機物，其中排泄物產生的微生有機物數量眾多，但致病微生有機物所占比例并不高。

（2）傳染性微生物濃度

傳染性微生物濃度就是微生物必須聚集到一定的劑量方可進行傳播，而這種濃度視微生物種類、傳播途徑等因素影響。

（3）敏感性人群

人群對傳染性細菌的敏感性問題非常復雜，受到感染性細菌種類、濃度和傳播途徑等諸多因素的影響。首先，人體第一道保護屏障是皮膚和五官內膜，傷口等屏障磨損易導致細菌侵入引起疾病，當然皮膚直接接觸血液和體液也易使醫療工作者患病。另外，人群的免疫能力、年齡也會影響其感染傳染性疾病的可能性。

（4）感染窗口

感染窗口通常指人體的損傷皮膚、五官內膜、呼吸系統和消化腸胃等傳染性微生物可侵入之處。許多致病微生有機物是通過傷口等皮膚損傷處進入人體的。呈顆粒狀或霧狀的傳染性微生物可通過五官內膜和呼吸系統傳播，而顆粒的大小將影響其在呼吸系統內沉積的部位。大的微生物顆粒被鼻毛所阻擋，直徑小于5μm的微生物顆粒可直達肺泡而引起疾病。另外，攝入含有致病微生物的水或食物，或者采用內窺鏡檢查等診斷手段和運用插導管等治療方法都為致病細菌侵入人體創造了條件。

（5）傳播途徑

①直接物理接觸　如傳染鏈的其他各影響要素存在，那么可導致微生有機物傳播的直接物理接觸便有很大可能引發人體得傳染性疾病。特別是微生物試驗室產生的培養基、動物等廢物，或者那些血液、體液污染過的傳染性醫療廢物，因其潛在致命物濃度明顯高于自然環境，直接接觸或直接暴露在類似廢物的環境中，人體更容易從醫療廢物感染致命有機物。

②空氣傳播　醫療廢物傳播致命微生物的第二種潛在途徑便是空氣傳播。醫療廢物在粉碎或化學處理等處理過程中都有可能產生直徑在1～3μm范圍內、含有傳染物質的微粒，這些微粒長期懸浮在空氣環境中，并可傳播到很遠的地方。

試驗室的廢棄培養基和動物、人體組織等醫療廢物都可作為是空氣傳播的傳染微粒的產生源。

③媒介傳播　媒介傳播是醫療廢物感染敏感性人群的第三條傳染途徑。媒介傳播主要指在收集、貯存、運輸或處理等環節過程中，含有體液、血液等的醫療廢物會污染貯存箱、收集箱、地面、墻面等，敏感性人群通過與這些被污染媒介的接觸而感染到傳染性病毒，從而患病。

（6）傳染性和潛在傳染性廢物種類

根據以上感染要素的分析可知，醫療廢物中對職業和公眾健康具有疾病傳染性的種類主要有損傷性廢物，血液、血液制品廢物和滲侵體液的廢物，試驗室廢物，病理性廢物，動物廢物等。

1.5.3　醫療廢物污染的健康危害

美國一家處理包括傳染性培養基、病理性廢物和銳器在內的商業運營醫療廢物處理廠，其處理工藝首先利用塑料可回收容器將醫療廢物運輸到廠，隨后開蓋將醫療廢物傾倒入斜坡型的進料口，經數次粉碎至直徑為5mm左右的顆粒，通過運輸帶裝入大型塑料容器，加壓并加濕到含水量10％～15％，后12min左右的95℃溫度環境處理，經一段時間的貯存再傾倒、粉碎和綁扎，這樣醫療廢物的減容率可達到80％。該廠爆發了一次嚴重的雇員肺結核病流行，結合處理工藝，專業機構對患病雇員進行了醫學調查結果表明，雇員患結核病的傳染源是處理的醫療廢物。分析認為事件原因是由以下幾點嚴重管理不善直接造成的。

a.污染區域缺乏雇員呼吸空氣凈化設備，如防毒面具等。

b.空氣凈化系統不符合美國聯邦標準。

c.污染區域與非污染區域沒有設置具有消毒或清洗功能的過度區域。

d.缺乏必要的凈化程序培訓，雇員凈化意識較差。

e.雇員沒有嚴格按公司程序規定操作，處理系統在沒有顆粒過濾的情況下運行，同時未使用加壓空氣清洗過濾器，導致潛在傳染性物質通過空氣傳播。

f.如粉碎機發生堵塞等故障，污染區域的空氣將通過斜坡進入其他廠區，同時設備維修會使雇員直接暴露在針頭等銳器環境中。

g.傾倒醫療廢物進入斜坡式進料系統會產生大量空氣傳播的傳染性微粒。

Leese Ke等就工作環境安全性、空氣傳播、化學危害以及血液與微生物風險對美國四家不同醫療廢物處理工藝的處理廠進行了調研，有關調查結果在1999年發表在Environmental Health的《Assessment of Blood-splash Exposures of Medical-waste Treatment Workers》一文中指出：四家處理廠雖采用了不同的處理工藝，但醫療廢物在處理前都必須雇員人工操作將醫療廢物從運輸容器搬運到進料設備或處理容器中；被調查的兩個處理廠工作區域64％存在明顯的血液或血色素的濺點，三個處理廠的8％雇員制服上裝濺有血色素，被調查的22％雇員眼罩上發現血色素痕跡；三個處理廠采樣中發現埃希菌。最后，作者表明血液濺點對職業健康存在明顯的危害，如在更為惡劣的工作環境下，預計有0.1％～0.4％醫療廢物服務人員有被感染HIV的風險。同時，1992年法國統計有8個HIV病例是直接由于醫療廢物感染所致，其中2個病例系醫療廢物收集操作人員因刺破傷口所感染；1994年美國疾病控制與預防中心統計，因醫療廢物感染HIV的患者共39個，其中32個患者因皮下注射器損傷而感染、1個患者因手術刀損傷而感染、1個患者因沾有傳染性血液的玻璃損傷而感染、4個患者因接觸傳染性血液而感染、1個患者因其他醫療廢物傳染而感染。

雖然發生了上述事件，但目前關于醫療廢物對職業健康的風險研究開展較少，特別是發展中國家和欠發達地區，醫療廢物對健康影響的具體機理等尚不完全清楚。

（1）傳染性廢物的健康危害

傳染性廢物因含有大量的致病的微生物，通過皮膚傷口、外黏膜或者吸入、攝入等多種方式感染人體，如表1-31所列。大量事實證明醫療廢物是人體免疫病毒和肝炎病毒傳播的一個重要途徑，同時由于越來越多的細菌滋生對抗生素和消毒藥劑的抵抗能力，如埃希大腸菌仍大量成活于活性污泥中，不完善的醫療廢物管理產生的傳染性廢物危害日益嚴重。

（2）損傷性廢物的健康危害

損傷性廢物對職業健康的風險主要來源于其對人體的損傷和殘留含傳染性微生物血液的銳器對敏感性人群的感染。針頭、吸液管、手術刀、血液瓶等殘留血液的損傷性廢物對職業健康的風險主要受患者污染引起的傳染物質的流行、病毒的傳染性和病原性、醫療服務的操作程序風險、殘留血液的事故影響程度和預防措施等因素的影響。

據報道，美國880萬醫療服務人員中每年有100萬人次銳器損傷事故發生，實際發生人次可能遠遠高于報道數據。根據世界銀行統計，如受到HBV患者剛使用過的注射器針頭刺傷，醫療服務人員感染HBV的風險約為33％；如受到HCV患者剛使用過的注射器針頭刺傷，醫療服務人員的感染風險約為33‰；通過針頭損傷導致HIV感染的醫療服務人員風險約為3‰；每年有18000例醫療廢物服務人員受到肝炎病毒和HIV等殘留血液病毒的感染，其中250人患病死亡；1997年報道，全世界有286個醫療廢物處理廠的雇員因針頭損傷感染了HIV病毒。可見，損傷性廢物潛在地對職業健康造成了明顯的風險。關于損傷性廢物的感染數據見表1-32和表1-33。

由于與醫療廢物有關的其他病毒感染，沒有獲得充足的數據，因此不能妄下結論。然而，基于感染HBV的人員數據，應該要求所有處理醫療廢物的人員對疾病都具有免疫性。不幸的是，至今仍沒有抵制C型肝炎的疫苗。如果利用這些數據外推到發展中國家的話，與醫療廢物接觸的人數（醫療機構內部和外部）可能更多，因為那些國家對接觸垃圾的人員的監督和培訓可能更加不嚴格。在任何醫療機構中，護士和內務管理人員是主要的易感人群；一年中，1000名工人中就有10～20名遭受傷害。據報道，與醫療廢物接觸的所有工人中，遭受職業傷害比例最高的是清潔工人和垃圾處理工人；在美國，年比例是180/1000。雖然醫療部門的工人和垃圾收集者遭受的傷害主要是由于過度用力所引起的扭傷和拉傷，仍有相當大的比例是由于廢棄利刃器械所引起的割傷和刺傷。

（3）細胞毒性廢物的健康危害

細胞毒素廢物對職業健康的危害風險主要存在于細胞毒素廢物的收集和處理處置過程中，以及細胞毒素藥物的準備、直接或間接接觸化學治療患者的體液和排泄物。許多抗腫瘤藥品的細胞毒性表現在對DNA合成和間接核分裂等細胞代謝的影響，其他烷［烴］化劑等抗腫瘤藥品則主要影響細胞的內循環，研究表明許多抗腫瘤藥品都是致癌的和誘導有機體突變的物質，而且化學治療也會誘發第二次癌變。同時，細胞毒素藥品對眼睛和皮膚都有很強的刺激性（見表1-34），易導致頭昏眼花、惡心、頭疼和皮炎等癥狀發生，而且如細胞毒素廢物侵入環境會對生態產生災難性的結果。所以，嚴格收集、處理細胞毒素廢物尤顯必要。

（4）其他醫療廢物的健康危害

化學廢物、藥物廢物和重金屬廢物因具有毒性、反應性、腐蝕性和爆炸性等特性，直接接觸、吸入蒸氣、飲用污染水或實用污染食品都易引起急性中毒、慢性中毒或燒傷等危害，同時報廢的消毒劑、殺蟲劑、重金屬廢物等通過泄漏會污染地下水，以及危害自然的生態系統，其危害途徑、危害程度等類同危險廢物。

1.5.4　病原性微生物的環境生存能力

傳染性微生物的生存能力直接受其對溫度、濕度、紫外線、掠食者、有機培養基原料等環境條件的影響。

B型肝炎病毒（HBV）在干燥的環境下能在物體表面存活數個星期，甚至能抵耐簡單沸水滅菌過程和生存于一些防腐劑環境，同時能夠在濃度70％的酒精、60℃的高溫條件下存活10h以上；據日本醫療廢物研究協會發現，皮下注射器殘留血液內的B型或C型肝炎病毒（HCV）能維持一個星期左右的活性。人體免疫缺損病毒（HIV）生存能力則與肝炎病毒相反，其在濃度為70％的酒精環境下僅能存活15min，普通環境下存活3～7d，56℃以上的溫度即失去活性。細菌的環境生存能力通常低于病毒。

除含有病原性培養基的廢物或傳染病患者的排泄物外，醫療廢物中病原性微生物的負載量并不高，同時醫療廢物可能因為含有大量的防腐劑等物質，并不是病原性微生物的最佳載體。另外，病原性微生物的生存或擴散的影響因素中，嚙齒動物和昆蟲也扮演了重要的角色，如老鼠、蒼蠅和蟑螂的嚙齒動物在有機廢物環境中尋食或繁殖，成為病原性微生物的被動攜帶者，它們所引起的病原性微生物的傳染也是醫療廢物管理中不容忽視的。

1.5.5　進一步研究和流行病學調查的需要

關于醫療廢物對健康影響的數據，可以利用的并不是很多，特別是在發展中國家。為了較好地評價與醫療廢物接觸后所產生的危險和影響，允許進一步改善醫療廢物管理和編制適當的保護措施計劃。不幸的是，由于評價方法的復雜性及評價與垃圾接觸后對健康影響的結果的不確定性，導致在這個問題上應用流行病學有一定的困難。有關的危險垃圾的多樣性以及接觸環境的多樣性，是評價中的問題所在。它不僅阻礙了標準分析方法在評價垃圾對健康影響方面的應用發展，還防止了通過個別與垃圾接觸的人群感染疾病而得到的特殊數據的統計歸納。然而，醫療廢物對健康產生不利影響的可疑案例應該充分備案，即精確描述所接觸的垃圾種類、接觸的人或人口數以及產生的后果。在醫療機構內部，對感染案例的監督和檔案的記錄保持是重要的工具，它們能明確指出哪些是不適當的衛生習慣和直接的環境污染物（包括由醫療廢物產生的）。監督體制允許對所爆發的感染案例實行驗證和調查，并且為引進控制措施和功效評價提供了根據；同時，也為醫療機構評價所采取的預防措施和降低可避免的感染標準奠定了基礎；它也能保證管理措施產生最好的效果，以及費用可行。總之，必須進一步加強研究以增加下述知識。

a.醫療廢物被感染的程度。

b.與垃圾接觸的人員，經由消化、呼吸和皮膚途徑，而被感染疾病的危險標準。

c.病原體在垃圾存儲時的存活和生長。

1.5.6　結論

美國ATSDR（Agency for Toxic Substances and Disease Registry）就醫療廢物對公眾健康的影響進行了研究，并得出以下結論。

傳統的醫療衛生機構產生的醫療廢物一般不會對內部普通公眾產生健康危害；醫療廢物在醫療衛生機構外部因損傷普通公眾而導致HBV、HIV的感染風險不應成為健康安全關注的主要問題，如針頭等銳器對當地居民或者人體組織的損傷可能引起二次感染，如同圖釘損傷一樣。

家庭醫療服務增加了普通公眾接觸醫療廢物的機會，同時其他非監管醫療廢物產生源也會導致公眾與醫療廢物的接觸；美國1990年有將近110萬～130萬非法靜脈注射藥品使用者。這些非法靜脈注射藥品使用者一方面是被HIV和HBV感染的高概率人群；另一方面也是廢針頭的顯著產生源，直接導致公眾被損傷和感染的概率提高。

對醫療廢物傳染HBV、HIV事件數據評估的結果認為職業健康問題主要存在于與醫療廢物有關的特定崗位，醫療衛生機構人員包括女性門衛、洗衣房職工、護士、急診患者和廢物收集人員。

科學研究表明，離開存活的攜帶體，HIV病毒數量急速下降，并不能存活數天，因此公眾接觸醫療衛生機構外部的醫療廢物而感染HIV的概率非常低。相對而言，HBV病毒在外界環境的存活時間較長，因接觸醫療廢物感染HBV的概率要比HIV高得多。美國每年最多發生1～4起醫療服務人員接觸醫療廢物感染AIDS事件，占1989年AIDS患者的比例約為0.003％～0.01％，但是由于AIDS患者數量的激增，醫療衛生機構內部通過醫療廢物傳播AIDS的潛在風險將加大；1990年美國醫療廢物感染HBV事件約162～621起，直接HBV患者81～160人，對應全國每年感染事件和病例總數的比例分別為0.05％～0.1％和0.05％～0.1％。

最后，美國ATSDR建議勞動職業安全和健康管理部門（Department of Labor's Occupational Safety and Health Administration，OSHA）在《暴露沾血病菌職業：建議法規和告知（Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens：Proposed Rule and Notice of Hearing）》（《聯邦注冊》，1989年，54：23042-139）中增加減少工作場所醫療廢物損傷和感染的措施條款，并建議采取警覺教育、法規要求和免疫等措施達到此建議目的。

綜上所述，銳器、血液及血液制品、培養基等是對健康危害最主要的醫療廢物，在產生源頭進行嚴格的分類和預處理可降低醫療廢物對服務人員和公眾的健康風險，同時醫療廢物服務人員應配備充分的保護設施并正確處理傳染性醫療廢物，以最大限度地降低被感染概率。