第二章　輸血

作者：Sara Trompeter；Allen Cohen

審核：John Porter

本章將闡述與重度地中海貧血輸血治療相關(guān)的五個(gè)主要問(wèn)題：

1.輸血治療的對(duì)象是誰(shuí)？何時(shí)開始輸血治療？

2.為達(dá)到有效安全的輸血治療，如何選擇及處理血液？

3.經(jīng)過(guò)有效的輸血，理想的血紅蛋白水平是多少？

4.輸血要求怎樣影響鐵螯合治療的成功率？

5.最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的輸血反應(yīng)分別是什么？

6.輸血過(guò)程中正確的處理及監(jiān)測(cè)方法是什么？

（一）輸血治療的目的

合理的輸血目的和理想、安全的血源是對(duì)地中海貧血病人進(jìn)行常規(guī)輸注紅細(xì)胞治療的關(guān)鍵。主要目標(biāo)包括：

1.受血者所使用的供血者紅細(xì)胞應(yīng)有理想的回收效果和正常的半衰期。

2.輸血后，受血者的血紅蛋白能提高到合理的水平。

3.避免輸血副作用包括輸血相關(guān)的病原體傳播。

（二）血液制品的質(zhì)量和數(shù)量

為保障地中海貧血病人的健康，血液制品應(yīng)來(lái)源于嚴(yán)格挑選的正常、健康、自愿、無(wú)償?shù)闹驹刚撸⒃谟匈|(zhì)量保障的輸血中心進(jìn)行血液的收集、處理、儲(chǔ)存及分配等。

參照歐盟、WHO及美國(guó)血液銀行聯(lián)盟等多家國(guó)際組織的指南基礎(chǔ)，應(yīng)結(jié)合考慮各國(guó)的需求以及不同的感染源來(lái)源和分布，保障輸血的安全性。獻(xiàn)血的流程、獻(xiàn)血志愿者的選擇（通過(guò)問(wèn)卷等）、特殊抗原檢測(cè)（HBV、HCV、HIV等），及某些國(guó)家傳染病HAV、HTLVⅠ/Ⅱ、瘧疾及弓形蟲、西尼爾病毒及錐蟲病等的檢測(cè)，以上措施組成了保障血液制品質(zhì)量的重要部分。

（三）輸血的對(duì)象的選擇

選取輸血對(duì)象需考慮以下條件：

1.確診的地中海貧血病人。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)隨機(jī)兩次、間隔2周以上的血紅蛋白水平均﹤7g/dl，排除其他因素如感染等。

3.臨床指標(biāo)（不考慮血紅蛋白水平）血紅蛋白水平﹥ 7g/dl，并伴有以下表現(xiàn)之一：面部改變、生長(zhǎng)受限、骨折和有臨床意義的髓外造血。

（四）推薦使用的血液制品

重度地中海貧血病人應(yīng)輸注血紅蛋白含量至少在40g以上的去白細(xì)胞的濃縮紅細(xì)胞。每單位紅細(xì)胞懸液中白細(xì)胞含量應(yīng)減至白細(xì)胞所致副作用的臨界閾值1 × 10⁶以下（表2-1）（Klein，2007）。

（五）減少白細(xì)胞的方法

1.全血過(guò)濾

在儲(chǔ)存前，首選全血過(guò)濾法。這種高效的過(guò)濾除去白細(xì)胞的方法，具有穩(wěn)定的低白細(xì)胞殘留率和高紅細(xì)胞回收率。去白細(xì)胞的全血經(jīng)離心后可得到濃縮紅細(xì)胞。

2.實(shí)驗(yàn)室過(guò)濾

即在輸血前，血庫(kù)實(shí)驗(yàn)室將從捐獻(xiàn)的全血中得到的濃縮紅細(xì)胞進(jìn)行過(guò)濾。

3.床旁過(guò)濾

指輸血時(shí)在床旁對(duì)濃縮紅細(xì)胞懸液過(guò)濾。因?yàn)榇策呥^(guò)濾變異因素太多，該方法不能保證最佳的質(zhì)量控制。

（六）用于特殊病人的血液制品

1.洗滌紅細(xì)胞

該方法對(duì)反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重輸血過(guò)敏反應(yīng)的地中海貧血病人及IgA缺陷（受血者自身的IgA抗體可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)）的病人有利。通過(guò)對(duì)供血者血液制品進(jìn)行洗滌，可以去除可能成為受血者抗體靶點(diǎn)的血漿蛋白。洗滌可以通過(guò)人工或者自動(dòng)技術(shù)來(lái)完成。未在儲(chǔ)存液中懸浮保存的洗滌紅細(xì)胞必須在24小時(shí)內(nèi)輸注。因此，如果血液準(zhǔn)備好時(shí)沒(méi)有合適受血者，這種保質(zhì)期較短的洗滌紅細(xì)胞則可能浪費(fèi)。在SAGM中懸浮的洗滌紅細(xì)胞在應(yīng)用封閉的循環(huán)系統(tǒng)洗滌后可以延長(zhǎng)保質(zhì)期到14天。

因不能完全去除白細(xì)胞，洗滌并不代表可以有效減少白細(xì)胞含量。一般洗滌可與過(guò)濾聯(lián)合進(jìn)行。洗滌紅細(xì)胞可能去除血液制品的一部分紅細(xì)胞，所以監(jiān)測(cè)輸血后血紅蛋白水平，對(duì)于檢測(cè)受血者是否達(dá)到理想的血紅蛋白水平具有一定價(jià)值。

2.冷藏保存的紅細(xì)胞

指從全血中提取、在收集的7天內(nèi)采用冷藏劑如甘油進(jìn)行冷凍，并貯存在?80～?60℃間的紅細(xì)胞成分。這種制品是用來(lái)供應(yīng)罕見(jiàn)病人（具有特殊細(xì)胞抗體，或缺少常見(jiàn)紅細(xì)胞抗原）。保質(zhì)期1～7天之間，其保質(zhì)期的長(zhǎng)短取決于該制品是否在開放或封閉系統(tǒng)內(nèi)洗滌過(guò)，及是否在SAGM中呈重懸。較短的保質(zhì)期同樣可能造成浪費(fèi)。捐獻(xiàn)的紅細(xì)胞大約20%會(huì)在冷藏及洗滌過(guò)程中丟失。盡管一些血液中心的紅細(xì)胞保存了10年，但沒(méi)有充分證據(jù)表明血液制品究竟能儲(chǔ)藏多久。

3.同一獻(xiàn)血者來(lái)源分離后得到的紅細(xì)胞

是指從同一個(gè)捐獻(xiàn)者收集兩單位的紅細(xì)胞并輸注給一個(gè)病人，這樣單一的獻(xiàn)血者可降低感染、過(guò)敏及其他輸血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但這一方法也存在局限性，這就需要獻(xiàn)血者有較高的血紅蛋白水平，獻(xiàn)血的頻率也會(huì)降低，收集血液需要更有創(chuàng)性的分離技術(shù)。而且采用兩個(gè)分離的采血袋收集血液，很難確保兩袋血液去向相同。

4.幼稚紅細(xì)胞輸注

是指輸注獻(xiàn)血者紅細(xì)胞中幼稚紅細(xì)胞，降低了對(duì)血液的要求（Spanos，1996）。然而，病人需要更多不同來(lái)源的血液，因此成本增高，感染、過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（七）獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的儲(chǔ)存

在血液收集過(guò)程中使用抗凝保護(hù)劑（表2-2）可以預(yù)防凝固、保障血液儲(chǔ)存過(guò)程中代謝完整性。所有這些溶液均包含檸檬酸鈉、檸檬酸和葡萄糖等，還有含有腺嘌呤、鳥嘌呤核苷及磷酸鹽（比如CPD-A）等。如表2-2所示，使用添加劑（AS-1、AS-3及AS-5）可以將紅細(xì)胞保存期延長(zhǎng)到42天。

不同類型的紅細(xì)胞制品的保質(zhì)期限也不同，但是所有儲(chǔ)存的制品在輸血后24小時(shí)仍應(yīng)該有不少于75%的紅細(xì)胞。但是實(shí)際操作中，血液中心很難根據(jù)添加劑和儲(chǔ)存時(shí)間不同來(lái)檢查獻(xiàn)血者紅細(xì)胞的實(shí)際半衰期。

在正常儲(chǔ)存情況下，2，3-BPG會(huì)進(jìn)行性減少，導(dǎo)致血紅蛋白氧氣釋放功能下降，而該功能對(duì)于地貧病人極其重要，因此，在輸血后快速補(bǔ)充2，3-BPG有助于血紅蛋白功能恢復(fù)。綜合上述多種因素，尤其是重度地中海貧血病人，面對(duì)血紅蛋白恢復(fù)能力下降以及紅細(xì)胞半衰期縮短這些問(wèn)題，無(wú)疑增加了病人對(duì)輸血需求，其結(jié)果是增加了病人輸血后鐵負(fù)荷，所以，目前只使用存儲(chǔ)時(shí)間在2周以內(nèi)的含添加劑的血液制品，在合并心臟疾病或年幼的病人，需特別注意使用添加劑后血液容量增加的問(wèn)題?？傮w看來(lái)，對(duì)于所有病人而言，計(jì)算年輸血后鐵負(fù)荷，需要考慮血液制品中使用添加劑帶來(lái)的低血細(xì)胞比容等因素。

（八）抗原相容性檢測(cè)

長(zhǎng)期輸血治療一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，就是病人體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一種或多種紅細(xì)胞抗體即過(guò)敏反應(yīng)（Thompson，2011；Singer，2000；Spanos，1990）。然而，由于人群的同質(zhì)性差異及抗原檢測(cè)技術(shù)和其他因素等，不同的輸血中心檢測(cè)到的抗體也不同。因此，細(xì)致監(jiān)測(cè)新抗體的產(chǎn)生，減少供血者相應(yīng)的抗原就尤其重要。輸血病人體內(nèi)產(chǎn)生的最為常見(jiàn)抗體為抗E、抗C及抗KELL抗體，有5%～10%的病人可產(chǎn)生其他紅細(xì)胞抗原的抗體，或者出現(xiàn)未知類型的溫抗體或冷抗體。

建議：

1.在進(jìn)行輸血治療前，應(yīng)該擴(kuò)展紅細(xì)胞抗原檢測(cè)類型，至少包括C、c、D、E、e及Kell，以便在隨后的免疫反應(yīng)中識(shí)別和鑒定抗體類型。

2.如果病人已經(jīng)過(guò)輸血治療，抗原類型的確定需要采用分子學(xué)檢測(cè)方法而非血清學(xué)檢測(cè)。

3.所有地中海貧血病人均應(yīng)輸注與ABO、Rh及Kell抗原相容的血液，以避免過(guò)敏反應(yīng)。

一些中心甚至擴(kuò)大抗原檢測(cè)范圍，包括RH所有亞類，或者重點(diǎn)關(guān)注那些更易導(dǎo)致特殊人群過(guò)敏的特殊抗原（Cheng，2012）。

大多數(shù)血庫(kù)在每例病人輸血前通常檢測(cè)新抗體及交叉配型。在一些中心，血庫(kù)應(yīng)用更新的方法，而原先的方法僅用于抗體篩查?？蛇x的嚴(yán)謹(jǐn)交叉配型方法，通常指只用電子技術(shù)進(jìn)行交叉配型，只有在一些遵循通過(guò)電腦系統(tǒng)標(biāo)記取樣等嚴(yán)格流程的中心適用。無(wú)論使用哪種方法，都必須測(cè)定新抗體，從而給無(wú)相應(yīng)抗原的受血者使用。不是所有抗體都具有臨床意義，不一定都能在體溫條件下摧毀不相容的紅細(xì)胞。所以，如果抗體在某溫度下無(wú)反應(yīng)及交叉配型相容，并不一定是抗體陰性。

有必要完整而詳細(xì)地記錄并保存每名病人的抗原類型、紅細(xì)胞抗體及輸血反應(yīng)。而且保證病人在不同中心進(jìn)行輸血治療時(shí)均能夠隨時(shí)調(diào)取該資料。一級(jí)近親的輸血應(yīng)該避免，因?yàn)楫a(chǎn)生抗體的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響后期干細(xì)胞移植和產(chǎn)生輸血相關(guān)移植物抗宿主病。取樣、抗體檢測(cè)到輸血整個(gè)過(guò)程的時(shí)長(zhǎng)通常是72小時(shí)，但是在檢測(cè)全部RH亞類及KELL抗原的中心可能長(zhǎng)達(dá)1周。從抗體檢測(cè)到輸血之間的這段時(shí)間，擔(dān)心的主要問(wèn)題是在此期間新抗體的產(chǎn)生而導(dǎo)致未檢測(cè)出的抗體。

（九）輸血程序

地貧病人推薦的輸血治療方案是終生常規(guī)輸血，通常每2～5周輸血一次，維持輸血前血紅蛋白水平高于9～10.5g/dl。該輸血方案能促進(jìn)大多數(shù)患兒的正常生長(zhǎng)，維持基本體力活動(dòng)，抑制大多數(shù)病人的骨髓活性，并且輸血后鐵累積量最少（Cazzola，1997；Cazzola，1995）。輸血前血紅蛋白處于11～12g/dl的水平，可能適用于心臟病、臨床上明顯的髓外造血或其他內(nèi)科合并癥的病人，以及低血紅蛋白水平無(wú)法合理抑制骨髓活性的病人。有時(shí)，輸血前出現(xiàn)背痛可能提示輸血前血紅蛋白處于較高水平。盡管輸血間隔更短時(shí)能減少總體的輸血需求，但是間隔期須考慮其他因素，例如病人的學(xué)?；蚬ぷ靼才乓约捌渌钍马?xiàng)。

上面所列出來(lái)的輸血時(shí)間表已證實(shí)可減少鐵負(fù)荷，而且在意大利的重度地中海貧血病人中可有效抑制骨髓活性（Cazzola，1997；Cazzola，1995）。針對(duì)需要單獨(dú)其他輸血的同類型疾病如E-Beta地中海貧血的最佳輸血方案目前尚未有正式研究的報(bào)道，但應(yīng)該有所不同，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示E-Beta地中海貧血病人能耐受更低水平的血紅蛋白水平，但由于缺乏前瞻性數(shù)據(jù)證實(shí)低輸血方案可以在此類病人中達(dá)到相同效果，因此也推薦同樣的輸血方案。

在病人確診為地中海貧血后，就應(yīng)該考慮決定啟動(dòng)終生輸血治療方案的時(shí)機(jī)，疾病的確診需要考慮分子學(xué)缺陷、多次的貧血嚴(yán)重程度的結(jié)果、無(wú)效的紅細(xì)胞生成水平以及臨床指標(biāo)如生長(zhǎng)不良或骨骼改變等，重型地中海貧血病人應(yīng)在2歲以內(nèi)即開始常規(guī)輸血治療，輕型地中海貧血病人在20歲內(nèi)只用偶爾輸血治療，只有當(dāng)血紅蛋白水平進(jìn)行性下降或合并其他并發(fā)癥時(shí)才需要啟動(dòng)規(guī)律輸血治療方案。地貧病人經(jīng)過(guò)最初幾年的輸血治療后易出現(xiàn)同種免疫反應(yīng)（Spanos，1990；Michai-Merianou，1987，見(jiàn)表2-3）。中間型地貧病人在成年后開始輸血可出現(xiàn)同種抗體或自身抗體，極大影響輸血治療方案的實(shí)施。

輸注紅細(xì)胞的推薦量取決于不同抗凝劑及添加劑的使用。對(duì)于CPD-A溶劑紅細(xì)胞比容約為75%的血液制品，每次輸血容量應(yīng)為10～15ml/kg。含添加劑紅細(xì)胞比容處于60%～70%之間的血液制品通常需要更大輸注量（表2-4）。對(duì)于大多數(shù)病人，避免這種差異的簡(jiǎn)便方法是在輸血時(shí)預(yù)定紅細(xì)胞單位（如1個(gè)單位，2個(gè)單位）而非輸血容量。低齡兒童病人可能僅需要小于1單位紅細(xì)胞以避免過(guò)量輸血。對(duì)于這些兒童，或者其他需要特殊容量的病人，通常采用下面的計(jì)算方法。

擬輸血量ml =（目標(biāo)血紅蛋白值?實(shí)際血紅蛋白值）×體重× 3/擬輸注的紅細(xì)胞單位比容

輸注2～3單位紅細(xì)胞一般需要3～4小時(shí)。但是，在倫敦的兩個(gè)地中海貧血中心正在進(jìn)行的研究表明，無(wú)心臟病的不需要大容量輸血的病人輸血可以以1個(gè)單位/h的速率進(jìn)行。當(dāng)病人合并心衰或初始血紅蛋白水平較低時(shí)應(yīng)采用經(jīng)常性的小劑量輸注紅細(xì)胞的方案，輸注速度應(yīng)更慢。

例如，某病人體重40kg，擬提升血紅蛋白4g/dl，應(yīng)該輸注AS1紅細(xì)胞比容60%的血液制品800ml。該計(jì)算方法假設(shè)人體血容量70ml/kg。

輸血后的血紅蛋白不應(yīng)超過(guò)14～15g/dl，因?yàn)檩斞蟾哐t蛋白會(huì)導(dǎo)致血液高黏稠及發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。輸血后應(yīng)不定期檢測(cè)血紅蛋白水平以評(píng)估輸血間期血紅蛋白下降速度，下降程度的監(jiān)測(cè)變化有助于分析輸血治療后產(chǎn)生變化的效果、脾功能亢進(jìn)的程度及輸血不能解釋的變化。

因此，目前普遍接受的血紅蛋白目標(biāo)水平是12g/dl左右，輸血后在14～15g/dl之間，輸血前9～10.5g/dl之間。該輸血方案可促進(jìn)病人正常生長(zhǎng)，保持正常的生理活動(dòng)，適當(dāng)抑制骨髓活動(dòng)，并在大多數(shù)病人體內(nèi)達(dá)到最小量的鐵蓄積。

盡管紅細(xì)胞去除法、自動(dòng)紅細(xì)胞置換等方案已證實(shí)可以減少凈輸血需求及輸血后鐵蓄積，但是這種方法也存在局限，需要增加2～3倍獻(xiàn)血者血量，提高了成本，增加了輸血相關(guān)感染及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等，同時(shí)還要考慮經(jīng)費(fèi)受限及合適的靜脈通道選擇等問(wèn)題。

每個(gè)病人的輸血過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄并保存，包括血液輸注量及重量，血液中含血紅蛋白的量或應(yīng)用相同抗凝保護(hù)劑的血液制品血紅蛋白平均值以及病人的體重等。根據(jù)這些信息，可根據(jù)輸血量或者每千克體重純紅細(xì)胞數(shù)（血細(xì)胞比容血細(xì)胞比容100%）計(jì)算出年血液需要量，按后者數(shù)值（每千克體重純紅細(xì)胞數(shù)）乘以1.08，即可估計(jì)每毫升紅細(xì)胞鐵蓄積量（見(jiàn)第三章鐵過(guò)載和螯合治療），從而得出病人一年內(nèi)每千克體重輸血過(guò)程中蓄積的鐵含量。如圖2-1詳細(xì)舉例了每天每千克體重鐵蓄積量的計(jì)算方法，表2-5顯示了年輸血量要求與每天鐵蓄積的關(guān)系，這對(duì)選擇適量的鐵螯合劑非常重要。例如建議的鐵螯合劑量是基于每天或每年的鐵蓄積量計(jì)算的。

了解每年輸血需求量有利于發(fā)現(xiàn)其中的變化，為鑒別脾功能亢進(jìn)或獻(xiàn)血者紅細(xì)胞加速破壞等提供重要依據(jù)。

（十）輸血和脾臟

脾臟未切除的病人輸血需求量通常高于脾切除病人的需求。一項(xiàng)針對(duì)重度地中海貧血病人的研究顯示，這類病人每年每千克體重輸注紅細(xì)胞需要多出250ml左右，脾切除后每年鐵蓄積量平均減少約39%左右（Graziano，1981）。近期研究表明，脾臟未切除的病人平均輸血需求量0.43mg/（kg·d），超出脾臟切除術(shù)后地中海貧血病人0.33mg/（kg·d）的需求量約30%左右（Cohen，2008）。應(yīng)用現(xiàn)代鐵螯合方法，除非病人的輸血需求量增至無(wú)法承受，同時(shí)伴脾臟增大，否則較少有證據(jù)確定需要行脾切除術(shù)。采用多次輸血的方案一方面可減緩脾臟增大的速度，進(jìn)而減少因脾臟原因所致輸血的需求（Modell，1977）。因早期的一些研究缺乏輸注血液的紅細(xì)胞比容的相關(guān)數(shù)據(jù)，也未對(duì)脾臟切除后輸血鐵蓄積量減少的可能性和發(fā)生敗血癥、血栓及肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥相關(guān)因素進(jìn)行詳盡分析，目前，很難確定脾臟切除的年輸血需求量閾值。因此，在決定進(jìn)行脾切除術(shù)前，也須考慮同量輸血后鐵負(fù)荷情況下，不同個(gè)體經(jīng)鐵螯合治療后控制鐵儲(chǔ)存的能力，但當(dāng)每年輸血需求量超過(guò)20ml/kg時(shí)，應(yīng)考慮脾切除術(shù)作為降低鐵蓄積量的方案之一。

（十一）副作用

輸血會(huì)帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)及副作用（表2-6）。因此，持續(xù)改善血液安全性、降低輸血量、降低獻(xiàn)血者暴露十分重要。

1.非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)

該癥狀在過(guò)去幾十年很常見(jiàn)，但是近來(lái)因?yàn)闇p白技術(shù)、尤其是預(yù)存減白技術(shù)的發(fā)展，極大地減少了細(xì)胞因子的蓄積，降低了白細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)。在缺乏有效地減少白細(xì)胞技術(shù)時(shí)，應(yīng)在輸血前給予病人解熱類藥物以避免發(fā)生此類反應(yīng)。由于發(fā)熱也可能是溶血反應(yīng)或血液制品細(xì)菌污染等因素引發(fā)，因此同時(shí)應(yīng)該鑒別區(qū)分這些情況。

2.過(guò)敏反應(yīng)

此類反應(yīng)常由血漿蛋白引起，輕重程度各異。輕型過(guò)敏反應(yīng)包括蕁麻疹、發(fā)癢、發(fā)紅等，?？杀籌gE中和。而更多需要引起重視的則是重型反應(yīng)，比如喘鳴、支氣管哮喘、低血壓或者其他過(guò)敏反應(yīng)等，尤其在IgA缺陷及存在抗IgA抗體的病人中更甚。偶發(fā)的輕型過(guò)敏反應(yīng)可以通過(guò)輸血前使用抗組胺藥或類固醇來(lái)避免。

3.急性溶血反應(yīng)

該反應(yīng)常在輸血開始后的數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，其特點(diǎn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、下背部疼痛、瀕死感、蛋白尿及休克等，這些不尋常的反應(yīng)多數(shù)發(fā)生于病人血型鑒定錯(cuò)誤情況下；當(dāng)病人在不同的或不清楚其病例及病史的醫(yī)院就診時(shí)，不當(dāng)輸血的風(fēng)險(xiǎn)增高。這種溶血反應(yīng)可以通過(guò)以下方法來(lái)避免：①應(yīng)用合理的血型鑒定及交叉配型方案；②在血庫(kù)中適當(dāng)留存供血者的血液樣本；③遵循標(biāo)準(zhǔn)的抗體篩查流程，進(jìn)行必要全面的交叉配血；④輸血前應(yīng)用更多方法對(duì)病人進(jìn)行鑒定等。如果癥狀和體征提示急性溶血反應(yīng)，應(yīng)該立即停止輸血，并通過(guò)靜脈輸注液體以維持血管內(nèi)血容量，使用利尿藥可以避免腎衰，DIC可能需要使用肝素，并且需要再次鑒定病人的血型，再次查對(duì)血液制品，也應(yīng)注意血庫(kù)是否存在未檢查抗體。

4.自身免疫反應(yīng)

如上所述，該反應(yīng)是輸血治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，在地貧病人中發(fā)生率約10%～20%左右，常見(jiàn)1～3歲后開始輸血治療的兒童病人，但非更早進(jìn)行輸血的患兒。一些證據(jù)也表明，在脾切除手術(shù)后出現(xiàn)新型抗體現(xiàn)象更常見(jiàn)，所以，采用擴(kuò)大范圍的抗原匹配方案對(duì)于減輕自身免疫反應(yīng)更有效。

5.延遲性輸血反應(yīng)

該反應(yīng)經(jīng)常出現(xiàn)在輸血后的5～14天，以未預(yù)計(jì)到的嚴(yán)重貧血、乏力及黃疸表現(xiàn)為主。這些反應(yīng)可能由于一種自身抗體、輸血前未被檢測(cè)到的抗體或產(chǎn)生的新抗體所致。因此應(yīng)寄送標(biāo)本至血庫(kù)檢測(cè)新抗體并且對(duì)近期輸注的血液再次進(jìn)行配型。

6.自身免疫性溶血貧血

是輸血治療一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，但在存在自身抗體的病人中不常發(fā)生（Ameen，2003）。甚至相容的血液制品的紅細(xì)胞生存期可能明顯縮短，并且由于獻(xiàn)血者和受者紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白低于通常的輸血前水平。血庫(kù)的血清學(xué)分析經(jīng)常顯示有能跟大量受試細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的抗體，而缺乏特異性的抗原。臨床采用類固醇、免疫抑制藥物和靜脈免疫球蛋白治療該并發(fā)癥，但效果不明顯。部分病人應(yīng)用利妥昔單抗，而其效果也不確切。自身免疫溶血性貧血更常見(jiàn)于晚期開始進(jìn)行輸血治療的病人（Rebulla，1991）。在對(duì)青少年和成人中間型地中海貧血開始輸血治療時(shí)也應(yīng)該注意預(yù)防該種并發(fā)癥。

7.輸血相關(guān)急性肺損傷

是一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常由特殊抗中性粒細(xì)胞抗體或抗HLA抗體引發(fā)，也可能由于存儲(chǔ)血液中升高的炎性因子前體導(dǎo)致（Vlaar，2013；Swanson，2006）。該并發(fā)癥可能以喘鳴、支氣管哮喘、發(fā)熱或低血壓表現(xiàn)為主，出現(xiàn)在輸血后的6小時(shí)內(nèi)。無(wú)證據(jù)懷疑輸血容量過(guò)多，出現(xiàn)低氧血癥及胸片提示肺水腫時(shí)應(yīng)考慮該并發(fā)癥。其治療方法包括吸氧、使用類固醇和利尿藥，適時(shí)采用輔助呼吸設(shè)備。

8.輸血引起的移植物抗宿主病

由于獻(xiàn)血者紅細(xì)胞中的淋巴細(xì)胞所致，是比較罕見(jiàn)但嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。免疫抑制病人風(fēng)險(xiǎn)較高，但是也可能發(fā)生于接受了單一相容性的獻(xiàn)血者（如家庭成員）血液的免疫功能正常的病人中。該并發(fā)癥出現(xiàn)在輸血后的1～4周，以發(fā)熱、皮疹、肝功能損傷、腹瀉及骨髓之一引起的血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)。為降低其風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免使用家庭成員捐贈(zèng)的血液，或者應(yīng)用該種血液輸注后接受輻照。不適合單獨(dú)采用去除白細(xì)胞來(lái)避免該并發(fā)癥的產(chǎn)生。

在確診或未確診的心功能損害病人中，或者輸血速率過(guò)快時(shí)，可能發(fā)生輸血相關(guān)循環(huán)過(guò)量。其癥狀和體征包括呼吸困難、支氣管哮喘及胸片提示肺水腫。治療方案主要是降低血容量及強(qiáng)心治療。

輸血中，病原體如病毒、細(xì)菌及寄生蟲等傳播是輸血過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)之一（見(jiàn)第七章感染）。甚至在輸血傳播感染原風(fēng)險(xiǎn)降至較低水平的國(guó)家，該問(wèn)題仍持續(xù)存在或加重，其原因?yàn)椋?/p>

（1）由于窗口期或敏感性不足，實(shí)驗(yàn)室未檢測(cè)到病毒。

（2）某些有臨床意義的新發(fā)現(xiàn)的感染原不明確，并且獻(xiàn)血者未檢測(cè)這些抗原。

（3）新發(fā)現(xiàn)的感染原如冠狀病毒、高傳染性流感病毒及朊病毒存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（4）缺乏廣泛意識(shí)，未能常規(guī)檢查細(xì)菌、病毒及其他抗原（比如，耶爾森菌、HPA、弓形蟲、瘧疾及巴貝西蟲）。

由于紅細(xì)胞制品中病原體失活系統(tǒng)仍在研究中，所以在日常實(shí)踐中較難進(jìn)行。在地中海貧血常見(jiàn)的發(fā)展中國(guó)家的某些地區(qū)，持續(xù)的乙肝、丙肝及HIV病毒感染阻礙了國(guó)內(nèi)輸血服務(wù)的發(fā)展，包括資源獻(xiàn)血、仔細(xì)的獻(xiàn)血者選擇及獻(xiàn)血者血液檢測(cè)，以及持續(xù)應(yīng)用疫苗，比如乙肝病毒疫苗。

（十二）總結(jié)及建議

1.確診地貧，合理安排臨床及實(shí)驗(yàn)室輸血治療方案。

2.應(yīng)謹(jǐn)慎選擇及篩查獻(xiàn)血者，傾向于采用自愿、常規(guī)、不計(jì)酬勞的獻(xiàn)血者。

3.在第一次輸血前，執(zhí)行病人擴(kuò)大范圍的紅細(xì)胞抗原檢測(cè)，至少C、E及KELL。

4.每次輸血時(shí)，給予ABO、RHD相容的血液。更推薦C、E及KELL抗原相配。

5.應(yīng)用減白紅細(xì)胞。強(qiáng)烈推薦預(yù)存血液過(guò)濾，血庫(kù)在輸血前過(guò)濾也是可以接受的。但是床邊過(guò)濾僅在沒(méi)能力預(yù)存血液過(guò)濾或血庫(kù)輸血前預(yù)存時(shí)考慮。

6.對(duì)有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的病人建議應(yīng)用洗滌紅細(xì)胞。

7.在CPD-A內(nèi)貯存的紅細(xì)胞應(yīng)在收集血液的1周內(nèi)輸注，貯存在添加劑。

8.血液中的紅細(xì)胞應(yīng)在收集后2周內(nèi)使用。

9.每隔2～5周輸血，維持輸血前血紅蛋白在9～10.5g/dl，或者對(duì)于有心臟并發(fā)癥的病人可以維持在更高水平（11～12g/dl）。

10.對(duì)紅細(xì)胞抗體、輸血反應(yīng)及每年輸血需要量進(jìn)行記錄。

11.維持輸血后血紅蛋白低于14～15g/dl。