第一章　心腦系病證

第一講　頭痛（血管神經性頭痛）

血管神經性頭痛是各種頭痛中最為常見的一種，其主要癥狀為反復發作陣發性頭痛，開始則游走不定，可遍及整個頭部，日久則多固定于某一部位，多為跳痛、鈍痛、錐刺樣痛，多伴有頭昏、悶脹、烘熱、眼眶發脹等不適癥狀。現代醫學借助腦電圖或腦血流圖、顱腦計算機斷層成像（CT）等儀器檢查，排除腦占位性病變及眼、耳、鼻等器官的局部病變所引起的頭痛外，即可作出診斷。血管神經性頭痛可包括偏頭痛、三叉神經痛、高血壓性頭痛、頸椎性疼痛、神經性頭痛、外傷性頭痛等；由于它們都具有病程較長、反復發作的特點，因此，臨床上常常將其歸于一類。這類病證常反復發作，病程纏綿，西醫治療方法眾多，但收效不甚理想，且副作用多。而中醫藥治療采用辨證論治的方法，能達到標本兼治的目的，大量臨床報道證實其近期和遠期療效都非常肯定。于己百通過長期臨床實踐，對這類頭痛的辨治收到了良好的療效，現總結如下。

（一）病因病機

血管神經性頭痛主要癥狀表現為反復發作的陣發性頭痛，于己百認為其屬于中醫“頭痛”“頭風”“偏頭痛”等范疇。

中醫對頭痛的認識已有兩千多年的歷史，早在殷商甲骨文中就有“疾首”的記載。在《素問·風論》中稱之為“首風”“腦風”，并指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽病、陽明病、少陽病及厥陰病頭痛的見癥，如厥陰頭痛，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。李東垣之《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。朱丹溪在《丹溪心法·頭痛》中還記載了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并提出頭痛“如不愈各加引經藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸”，至今對臨床仍有指導意義。部分醫著中還記載有“頭風”一名。王肯堂《證治準繩·頭痛》說：“醫書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。”清代醫家王清任則大倡瘀血之說。《醫林改錯·頭痛》論述血府逐瘀湯證時說：“查患頭痛者無表證，無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈。”至此，對頭痛的認識也日趨豐富。

中醫認為，頭為“清陽之府”“諸陽之會”，手、足三陽經和足厥陰肝經均上行于頭部，督脈與腦府直接相連，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭。臟腑安康，氣血調暢，腦海清靈，則神清氣爽、不發頭痛。而外感六淫邪氣或各種內傷因素都能導致頭部的血管、神經等功能失常，以致氣血不暢、脈絡不通或髓竅失養等而出現頭痛。

于己百認為，血管神經性頭痛多屬內傷引起的頭痛，多見于情志郁悶或性情急躁之人，且以女性患者居多，所以多因肝失疏泄、郁久化火、陰虛陽亢而發病。頭位于機體最高處，有巔頂之稱，故有“巔頂之上，唯風可到”之說，因而頭痛的發生多與風邪密切相關。風有外風和內風，內外相搏，故頭痛多有發止迅速的特點。病機十九條云“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為剛臟，體陰用陽，郁怒則傷肝；肝主疏瀉，性喜條達而惡抑郁，肝失條達，而不養肝，陰不制陽，肝陽隨之偏亢，肝經風火循經上竄，上擾清空，發而為頭痛，且頭痛甚劇。同時本病多病程較長，并且較為頑固，具有易反復發作、遷延難愈之特點，故有“久病入絡”“久病必瘀”“不通則痛”之說。頭痛之因雖眾，但究其病理變化主要為瘀血和邪風阻竅。

（二）辨證論治

據此臨床實際，于己百治療血管神經性頭痛即立疏肝解郁、平肝潛陽、祛風活血之法，選方則以川芎茶調散為主加減化裁。

基本處方：荊芥 10g，防風 10g，羌活 12g，白芷 12g，細辛 10g，川芎 12g，菊花12g，蔓荊子 12g，茺蔚子 12g，延胡索 12g，炙甘草 6g，全蝎 6g，蜈蚣 2 條，枳實10g。日1劑，水煎分服，每日3次。

方義：川芎茶調散主治風邪頭痛。于己百以該方為主，減去散邪作用較強的薄荷，加菊花、蔓荊子及茺蔚子疏肝解郁、平肝潛陽，菊花配炙草尚能養陰血、補肝臟（如《本草綱目拾遺》曰：菊花“入血分，養血潤容”；《用藥法象》載：甘草“養陰血”）；加全蝎、蜈蚣或僵蠶搜風剔絡、息風止痙，通絡止痛，又因蟲類之物走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝滯之處皆能開之。延胡索并川芎，疏肝行氣、活血散瘀；川芎載藥上行、直達穹窿，與通腑降氣的枳實合用，又可調理氣機、和暢氣血。諸藥合用，共奏疏肝養血、平肝潛陽、祛風散邪、活血通絡之功，所以血管神經性頭痛服之有效。

臨床常見加減：風寒頭痛，去茺蔚子、全蝎、蜈蚣，加僵蠶10g；風熱頭痛，去全蝎、蜈蚣、細辛，加桑葉10g、柴胡10g。寒厥頭痛，去茺蔚子，加吳茱萸6g、半夏10g。肝陽頭痛，去細辛，加天麻10g、鉤藤12g。血瘀頭痛，加桃仁10g、紅花10g。

（三）案例舉要

唐某，女，35歲。1997年7月17日初診。自述頭痛反復發作10余年，多次住院檢查治療，診為血管神經性頭痛，曾先后服用多種中藥、西藥，療效不顯。近來頭痛發作頻繁，1個月發作1～2次。平素頭痛頭暈、倦怠乏力、性情急躁、脅肋脹滿、夜臥不安、口苦便干。若遇感受風寒、精神刺激、情志不遂、勞累失眠等則病情即會加重，痛苦難言。

刻診：頭脹昏悶、右顳側搏動性疼痛，伴頸項僵硬、惡心欲嘔、急躁易怒、口苦便干，舌紅苔薄白、脈沉弦。

于己百診為偏頭痛，證屬肝失疏泄、郁而化火、肝陽上亢，外感風寒、邪郁竅阻。治宜疏風散寒、平肝潛陽、化瘀通絡，方用川芎茶調散（湯）加味治之。

處方：荊芥 10g，防風 10g，羌活 12g，白芷 12g，細辛 10g，川芎 12g，炙草 10g，菊花12g，蔓荊子12g，茺蔚子12g，延胡索12g，全蝎6g，蜈蚣2條，枳實10g。 水煎2次分服。

服4劑后，頭痛減半，頸項僵硬、口苦便干緩解。效不更方，再進7劑，諸癥基本消失。因胃納欠佳，原方去全蝎、蜈蚣，加陳皮10g、砂仁6g、僵蠶10g，并將湯改為丸（丸重9g，一次1丸，一日3次，飯后服用），繼續治療。服丸藥1個月，諸證皆消。隨訪半年未發。