第三節(jié)　應急預案

一、儀器使用故障應急預案

（一）呼吸機突然斷電

1.應急流程(圖3-3-1)

2.防范措施

(1)斷電期間，醫(yī)務人員不得離開患者，隨時觀察病情變化及處理緊急情況。

(2)在保證患者呼吸正常情況下，應仔細分析斷電原因，是否存在電源插頭斷開等問題。

(3)來電后，應由醫(yī)生根據患者情況，重新調節(jié)呼吸機參數。

(4)部分呼吸機自帶蓄電池，在平時應定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)。

(5)護理人員定期觀察呼吸機蓄電池情況。

(6)床旁簡易呼吸器每人一套，便于及時應用。

（二）簡易呼吸器故障

1.應急與檢查(圖3-3-2)

2.防范措施

(1)簡易呼吸器故障，需要立即啟用替代制度，NCU要求每位患者一套簡易呼吸器，并保持備用狀態(tài)。

(2)每日檢查備用的簡易呼吸器，定時、定人對簡易呼吸器的各項性能進行檢測。

(3)擦拭并登記，如發(fā)現有問題立即進行維修。

(4)保證面罩接頭與簡易呼吸器配套，面罩充氣彈性良好，儲氣袋不漏氣，活瓣不失靈，氧氣接頭與吸氧管對接牢固，確保設備處于良好備用狀態(tài)。

（三）除顫儀故障應急預案

1.除顫儀故障應急流程(圖3-3-3)

2.防范措施

(1)故障的除顫儀應懸掛“未核查消毒”。

(2)責任護士應熟知除顫儀的使用性能及使用指征，做到正確使用與督查。

(3)除顫儀旁應懸掛明顯的替代流程，便于護士及時操作。

(4)除顫儀本身帶有蓄電池，平時需持續(xù)充電，使蓄電池始終電量充足。

(5)每月第一日將除顫儀處于未充電狀態(tài)下連續(xù)5次放電檢測，保持除顫儀多次除顫后能量的保障。

(6)專人負責，定期檢查、維護，做好使用、維修記錄。

(7)固定位置放置導電糊。

（四）輸液泵、微量泵故障應急預案

1.應急流程(圖3-3-4)

2.防范措施

(1)用微量泵時單獨建立靜脈通路，不應在同一靜脈通路上輸入其他液體，避免受輸液速度、壓力影響或因推藥等其他操作影響藥液持續(xù)泵入，以及防止液體變性。

(2)輸液泵在NCU應按照患：泵的比例為1∶2進行配置，便于及時更換。關鍵時也可用可調輸液器進行替換。

(3)加強巡視，隨時觀察輸液泵、注射泵使用中的動態(tài)變化，確保設備設置參數與實際運行參數相符合。

(4)儀器使用，專人負責。

(5)定期檢查輸液泵、微量泵狀況，確保設備運轉良好。

(6)每日做好維修、維護登記。

(7)定期對輸液泵、微量泵進行護士的培訓與考核，便于正確的操作。

（五）監(jiān)護儀故障應急預案

1.故障排除(圖3-3-5)

2.預防措施

(1)監(jiān)護儀故障不能正常工作時，護士應對意識清楚的患者做好心理護理，并及時給予便攜監(jiān)護儀進行替代。

(2)護士將突發(fā)情況過程及患者的生命體征記錄于護理記錄單。

(3)專人負責，定期對監(jiān)護儀充電，使蓄電池始終處于電量充足狀態(tài)。

(4)每10人組的NCU應配備一臺便攜監(jiān)護儀，便于應急使用。

(5)做好維修、維護登記。

（六）血液透析濾過儀故障應急預案

1.故障排除(圖3-3-6)

2.防范措施

(1)手動回血下機時注意防止空氣進入患者體內。

(2)密切觀察機器及管路運作情況。

(3)血濾中嚴密觀察濾器的凝血狀態(tài)。

(4)預沖管路及血濾器必須徹底，不能留有空氣。

(5)盡量不要使用與血濾無關的高耗電設備。

(6)定期檢查、維護血濾機、不得私自消除報警檢測系統(tǒng)。

(7)進行無肝素血濾時，除在血濾前用肝素鹽水沖洗管路和血濾器外，應根據凝血指標每小時用生理鹽水100ml沖洗循環(huán)管路，超濾量應扣除沖洗鹽水。

(8)超濾率不要過高，監(jiān)測跨膜壓不要超過400mmHg。

二、患者救治相關應急預案

（一）誤吸應急預案

1.出現誤吸后應急流程

患者出現誤吸時，正確判斷，給予頭偏向一側，進行氣道吸引，保證患者的血氧飽和度在95%以上，立即停止正在輸注的腸內營養(yǎng)液，并抽吸殘留液。

(1)立即平臥，頭偏向一側，叩背吸痰。

(2)發(fā)生窒息，立即呼叫醫(yī)生。

(3)配合氣管插管、心肺復蘇、執(zhí)行醫(yī)囑。

(4)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度；評估患者的意識、吞咽功能、胃內殘留物等。

(5)了解誤吸原因協助進一步診治。

(6)安慰患者，及時通知家屬。

(7)搶救結束后6小時內完成搶救記錄。

(8)床頭掛“誤吸”紅色預警標識，表明患者曾經有過誤吸的發(fā)生。

2.防范措施

(1)誤吸重在預防，識別高危患者：術后麻醉未醒患者，意識障礙，吞咽困難，高齡患者等。

(2)正確評估患者吞咽功能，對于吞咽功能Ⅲ級及以上患者給予管飼營養(yǎng)。回抽胃液判斷胃潴留，大量胃潴留的患者選擇幽門后喂養(yǎng)。管飼營養(yǎng)患者抬高床頭≥30°，持續(xù)鼻飼泵入營養(yǎng)液，初始速度為50ml/h，逐漸增加至80～100ml/h。

(3)對高危人群應做好健康宣教：如何判斷誤吸及相關預防措施等。

（二）燙傷應急預案

1.應急流程

(1)患者出現燙傷，通知醫(yī)生，立即去除熱源。

(2)冷敷或冷水沖洗燙傷處進行降溫。

(3)做好傷口處理及記錄，上報不良事件。

(4)定期給以傷口換藥。

(5)床頭粘貼“燙傷”紅色預警標識。

2.防范措施

對于高危人群，如高齡、肢體感覺障礙患者，做好健康宣教，不使用熱水袋、暖寶寶等保暖物品，高齡老年人泡腳時溫度不高于50℃。

（三）跌倒/墜床

1.跌倒/墜床后應急預案

(1)患者出現跌倒/墜床后，安撫患者同時查看患者，立即呼叫醫(yī)生。

(2)初步評估患者受傷部位與傷情、意識、生命體征。

(3)病情允許下安置患者于病床上。

(4)動態(tài)評估患者的病情，監(jiān)測患者的病情變化，給予必要的處理。

(5)記錄于病歷、護理記錄或交接班記事本上，填寫不良事件上報單，做好交接班。

(6)床頭粘貼“跌倒/墜床”紅色警示標識。

2.防范措施

(1)識別高危人群：所有入院患者進行跌倒、墜床風險因素評估，從年齡、跌倒墜床史、意識、感官、活動、藥物、排泄等方面進行評估。

(2)向患者做好健康宣教：下床、行走、移動、入廁時有人陪同，行走穿防滑鞋，外出不可穿拖鞋；褲腳不超過腳面，向患者講解特殊藥物的不良反應和注意事項。

(3)病房管理：病區(qū)內不放置過多的雜物等，保持病區(qū)內一定的照明光線，地板光滑或剛拖過的濕地板要有醒目的標志；固定病床輪子，床旁加床擋并保證其固定好。

(4)確保患者易于拿到隨手用物，教會患者“三步”起床法，每步至少30秒。

(5)臥床超過一周，下床時確保有人陪護。

(6)對于意識障礙不能配合患者征得家屬同意情況下使用約束帶。

（四）猝死預案

1.應急預案

(1)發(fā)現猝死患者，立即進行心肺復蘇，同時呼叫其他醫(yī)務人員。

(2)配合建立人工氣道與其他搶救措施。

(3)開放靜脈通路，及時遵醫(yī)囑給藥。

(4)觀察生命體征，判斷搶救效果。

(5)搶救結束6小時內完成搶救記錄。

2.防范措施

巡視病房，嚴密監(jiān)測NCU患者病情變化，尤其對于心功能較差，同時伴有心律失常患者，應更為關注與監(jiān)測，保證患者出現病情變化時的迅速急救。

(1)識別高危人群：心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及病情危重患者等。

(2)密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化。

(3)交接班時關注患者病情重點，病情變化時及時告知醫(yī)生。

（五）氣管插管非計劃性拔管應急預案

1.應急預案

(1)立即通知醫(yī)生。

(2)配合醫(yī)生進行緊急處理。

1)部分滑脫：抽盡氣囊內氣體，將氣管插管重新插回氣管內，由醫(yī)生確認位置后重新充氣囊，妥善固定。

2)完全滑脫：開放氣道，評估呼吸情況，自主呼吸良好者給予氧氣吸入，使其血氧飽和度保持在≥95%以上；自主呼吸較差者立即給予100%氧氣并連接簡易呼吸器輔助呼吸，同時準備用物行氣管插管，必要時通知麻醉科。

(3)監(jiān)測生命體征和氧合功能。

(4)徹底吸出口鼻腔分泌物，鼓勵清醒患者自主咳痰。

(5)心理護理，給予適當安慰。

2.防范措施

(1)識別高危人群：從年齡、意識、依從性、活動、溝通、疼痛、管道種類等幾個方面進行導管滑脫評分，高危人群重點關注。

(2)責任護士進行交接班時，須做好氣管插管患者的評估，必要時給予插管部位標識警示，便于醫(yī)護人員提高警示程度(見文末彩圖3-3-7)。

(3)對于煩躁不安的氣管插管患者，應遵醫(yī)囑給予保護性約束，必要時給予鎮(zhèn)靜。

(4)給予鎮(zhèn)靜藥物時，需進行RASS評估，保持患者在0～-3分之間，防止拔管的發(fā)生。

(5)根據患者的配合程度，選擇固定方式。昏迷或鎮(zhèn)靜患者可以采用口周固定法(圖3-3-8)，減少患者頸后皮膚損傷。

(6)密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及情緒變化，關注患者躁動情況。

（六）自殺應急預案

1.自殺應急處理

(1)對于有自殺傾向的患者，立即上報醫(yī)生與護士長，安撫情緒，聯系患者家屬，并需要家屬24小時陪護，同時做好交接班，防止事件發(fā)生。

(2)發(fā)現患者自殺，立即呼叫他人協助。

(3)查看患者，有搶救可能立即搶救。

(4)馬上通知醫(yī)生，立即趕到現場。

(5)自殺已發(fā)生，保護好現場，通知科室領導及醫(yī)務處、保衛(wèi)處或院內總值班，服從領導安排，及時上報不良事件。

2.防范措施

(1)識別高危人群：

病情出現嚴重變化、有焦慮抑郁史、患者出現嚴重的情緒變動。

(2)減少自殺事件可能：

高層窗戶防護，高危藥品管理等。

（七）走失預案

1.走失應急處理

(1)患者走失，立即通知醫(yī)生、護士長，并確認患者最后離開病房的時間。

(2)聯系患者及家屬。

(3)通知醫(yī)院保衛(wèi)處協助尋找。

(4)做好相關護理記錄，按所在單位上報程序備案。

2.防范措施

(1)識別高危人群：

患者有精神行為異常、認知功能障礙等做好評估。

(2)做好病房管理：

加強病房巡視。

(3)高危人群制定相應防護措施：

重點交班，制定患者信息識別卡，要求留陪伴等。

(4)做好健康宣教：

及時與家屬溝通，互相協助。

三、護理操作相關應急預案

（一）用藥錯誤

1.應急預案

(1)立即停止用藥。

(2)立即通知醫(yī)生，給予相應處理，做好搶救準備。

(3)密切觀察病情變化，聽取患者主訴，同時做好對患者及家屬的安撫及解釋工作，減緩患者及家屬的恐慌與不滿。重癥患者立即給予動態(tài)監(jiān)測意識、瞳孔，生命體征的變化。

(4)做好交接班。

(5)及時上報不良事件。

(6)實物保全：疑似是藥物引起的不良后果，醫(yī)務處與患者雙方需要對現場實物進行封存和啟封，封存件由醫(yī)務處保管，藥物儲存需要咨詢藥劑科。

2.防范措施

(1)護士在轉抄執(zhí)行醫(yī)囑時雙人嚴格核對床號、姓名、藥名及廠家、劑量、單位、用法、用藥時間。如有疑問，與醫(yī)生再次核對，準確無誤后再打印出執(zhí)行單。

(2)護士根據醫(yī)囑準備藥物，并通過信息系統(tǒng)掃描進行患者身份與藥品的確認。

(3)到患者床旁，識別、核對患者無誤后，再次執(zhí)行“三查七對”(三查：操作前、操作中、操作后；七對：床號、姓名、藥名及廠家、劑量、單位、用法、用藥時間)。

(4)用藥結束后觀察患者有無不良反應。

(5)責任護士執(zhí)行完畢后在醫(yī)囑單相應位置簽名及執(zhí)行時間，以備核查。

（二）患者身份識別錯誤

1.應急預案

(1)立即停止正在進行的護理行為。

(2)密切觀察患者的病情變化，積極處置。

(3)通知醫(yī)生，立即給予相應處理。

(4)必要時做好搶救準備。

(5)做好交接班。

(6)及時上報不良事件。

(7)安撫患者及家屬。

2.防范措施

(1)護士應熟練掌握核對患者信息的方法。

(2)采用ID號、腕帶等方式進行核對，避免單獨使用床號或姓名來核對，以免發(fā)生同名等錯誤。

四、傳染性疾病相關應急預案

（一）流行性腦膜炎雙球菌感染

1.流行性腦膜炎雙球菌感染緊急處理流程(圖3-3-9)。

2.防范措施

(1)流行性腦膜炎屬于乙類傳染病，經過呼吸道飛沫傳播，有條件的收入負壓病房，無負壓病房者進行單間隔離，護士進入病房必須佩戴好N95口罩，做好呼吸道防護。

(2)流行性腦膜炎病情進展快，隨時觀察病情變化，及時對癥處理。

(3)實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出傳染病報告卡。

(4)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免疫情擴展、爆發(fā)。

(5)接觸人員必要時進行預防性用藥或疫苗免疫。

(6)在上報后應將患者轉至傳染病醫(yī)院診治。

（二）流行性乙型腦炎

1.流行性乙型腦炎緊急處理流程(圖3-3-10)。

2.防范措施

(1)乙型腦炎屬于乙類傳染病，經過蚊蟲叮咬、血液傳播，臨床上容易出現高熱、抽搐以及意識障礙等癥狀，因此較易誤診收入NCU。

(2)做好傳染病護理的措施，防止蚊蟲叮咬，同時進行健康宣教。

(3)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免疫情擴展、爆發(fā)，必要時進行疫苗免疫。

(4)規(guī)范操作，避免發(fā)生針刺傷。

(5)24小時內進行網絡報告，并填寫傳染病報告卡，上報到保健科及院內感染科。

(6)建議上報并轉至傳染病醫(yī)院診治。

（劉芳　高嵐　霍春暖）