和其他所有教學工作一樣，腹腔鏡模擬訓練的核心也是課程設(shè)置。如何根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的特點設(shè)置訓練項目、如何在有限的時間內(nèi)分配不同訓練項目的時間、訓練項目難度如何選擇、如何保證訓練項目能夠按照設(shè)計者思路實施，以及最終如何考核都是腹腔鏡模擬訓練課程設(shè)置的要點。腹腔鏡胰腺手術(shù)包含了幾乎所有腹腔鏡下手術(shù)操作技能，需要使用到目前主流的幾乎所有腹腔鏡下器械，而且因其自身手術(shù)的復雜性和消化道重建的多樣性決定了其對腹腔鏡模擬訓練有更高的要求。腹腔鏡模擬訓練課程的目的是為了培訓合格的腹腔鏡外科醫(yī)生、強化專項技能。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)中的操作類型不同分為基本技能訓練（定位、眼手協(xié)調(diào)、夾持傳遞、分離剪切、縫合打結(jié)）、器械訓練（單極電凝、雙極電凝、超聲刀、結(jié)扎設(shè)備包括鈦夾鉗和結(jié)扎釘、切割閉合器等）、專科手術(shù)訓練（膽囊切除、闌尾切除、胃大部分切除、腸切除腸吻合等）。

定位訓練包括扶鏡手的定位訓練和手術(shù)者的定位訓練。不同于國外有專門的手術(shù)助手（扶鏡手），國內(nèi)手術(shù)者通常都是由扶鏡手起步的，而且充當扶鏡手有利于更好理解術(shù)者意圖和熟悉手術(shù)流程。所以可以把扶鏡手的定位訓練和術(shù)者定位訓練放在一個部分進行訓練。在一些研究中常常為眼手協(xié)調(diào)專門設(shè)置訓練項目，但是筆者認為幾乎所有的基礎(chǔ)訓練項目都培訓了眼手協(xié)調(diào)能力，而最基本的眼手協(xié)調(diào)能力（確切地說應該是眼手腳協(xié)調(diào)能力，因為腹腔鏡操作經(jīng)常需要涉及腳踏板的踩放）更多在定位訓練中實現(xiàn)。

扶鏡手的定位訓練通常在虛擬現(xiàn)實模擬器上進行，包括0°角鏡和30°角鏡尋找移動目標。目前臨床使用較多的是30°鏡，因此用30°鏡進行手術(shù)目標定位特別是轉(zhuǎn)動鏡頭前端角度以獲得最佳操作視野和避開操作器械也應該作為訓練項目。術(shù)者的定位包括用器械觸摸目標物體，用電鉤進行手術(shù)目標的電凝以及吸引器的使用。

主要培訓鉗夾、定位、雙手配合能力。訓練的方式多種多樣，包括夾黃豆并在兩個盤間傳遞、套圈訓練、流水管道操作、釘板任務等。器械訓練中的鈦夾和結(jié)扎釘施放也是夾持訓練的一個實際應用。目前使用較多的培訓和競賽方式是夾持黃豆并在兩盤間傳遞，通常放置60～100顆黃豆在其中的一個盤中，用一手鉗夾起黃豆，在空中傳遞給另一個鉗子然后再放置在另一個盤中，檢驗單位時間（1～3分鐘）內(nèi)傳遞成功的黃豆數(shù)來進行評分。夾持傳遞的訓練次數(shù)通常認為重復26～80次為宜 ^［8］。

模擬鉗子的分離動作和剪刀的剪切動作，目前使用最多的項目是剪切出一個繪制在紙或者橡膠手套上的圖形，這個項目的練習和實際手術(shù)當中一樣，可以應用在眾多的場合，所以衍生出來的訓練項目繁多，如進行洋蔥皮的分層剝離、葡萄皮的剝離、蔥根的分次剪裁等。在器械訓練中的以超聲刀為代表的鉗夾式離斷電設(shè)備均是分離剪切的升級版本。較為標準的訓練和競賽項目是在紙上繪制兩個直徑分別為2cm和2.5cm的同心圓，然后使用鉗子和剪刀在腹腔鏡下進行內(nèi)圓的裁剪，要求不能剪到兩個圓的任意一條圓線。最終對剪裁的速度、流暢性、剪紙的完整性進行評分。本項目要求重復4～31次為宜 ^［8］。

縫合打結(jié)是腹腔鏡所有基本操作中最為艱難的訓練項目，也是腹腔鏡胰腺手術(shù)模擬訓練中最重要的項目。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中應用縫合技術(shù)50～100次，如果需要進行血管重建，縫合次數(shù)和縫合要求將會更高。縫合打結(jié)模擬訓練不僅僅可以節(jié)省手術(shù)時間，更重要的是提高縫合精度和打結(jié)可靠性可以減少胰腺手術(shù)之后災難性的吻合相關(guān)并發(fā)癥。

基本的縫合操作主要在特制的硅膠板上進行，為了節(jié)約開支也可以在紗布、棉布、橡膠手套上進行，專科縫合訓練比如腸腸吻合往往會使用豬小腸來進行，如前所述，胰腺的縫合可以用香腸來替代。

一個縫合打結(jié)的全過程可以分解為夾針、縫合和打結(jié)三個步驟。縫合的基本原則是持針器應該與縫合邊緣盡量平行，因此夾針的原則也是將針調(diào)至與持針器垂直。但是腹腔鏡胰腺手術(shù)當中的縫合除了活動度很大的胃腸道可以調(diào)整胃腸道本身的角度來適應針持外，其他諸如胰腺空腸吻合、膽管空腸吻合均無法調(diào)整固定的胰腺和膽管來適應針持方向，加上連續(xù)、U型、八字等多種縫合方式的存在，讓腹腔鏡胰腺手術(shù)中夾針和縫合變得更加復雜。所以除了調(diào)整有限的戳孔位置以利于縫合之外，只能加強縫合訓練來提高腹腔鏡下胰腺手術(shù)中的復雜縫合水平。

夾針是縫合的起點，大量國內(nèi)外醫(yī)生均在這方面做了很多有益的嘗試，總結(jié)了各種不同的夾針方式，筆者在綜合美日兩國夾針特點基礎(chǔ)上總結(jié)了腹腔鏡下持針心得，將腹腔鏡下調(diào)針方式分類為單手調(diào)針、雙手調(diào)針、靠物調(diào)針和自由調(diào)針等多種方式，新的外科醫(yī)生和熟練的外科醫(yī)生均可以借鑒和加強練習。

因為腹腔鏡胰腺手術(shù)中縫合部位和角度的多樣性，要求夾針角度也不盡相同，縫合時的進針角度和旋轉(zhuǎn)角度也不一樣。這些體會無法在目前的模擬訓練中完全領(lǐng)悟，希望有專注于腹腔鏡胰腺手術(shù)的專科縫合模擬訓練來完善。基本縫合訓練和競賽目前最常用的是在硅膠板上的兩個平行凸起條上進行八字縫合，然后成一個外科結(jié)加一個方結(jié)。用整個過程的完成速度、流暢性和縫合質(zhì)量進行評分。基本訓練推薦重復數(shù)十次，但是想要獲得實際手術(shù)中的流暢和精準，應該不間斷訓練。

因為腹腔鏡特殊器械通常價格昂貴，大多數(shù)中心無法將新的設(shè)備直接用于模擬訓練。所以器械訓練通常是在虛擬現(xiàn)實設(shè)備上進行。包括吸引器、單極電凝、雙極電凝、超聲刀、鈦夾、結(jié)扎釘、切割閉合器等器械的訓練。器械模擬訓練本身的操作技術(shù)相當于基本技能訓練的升階版本，訓練的本質(zhì)應該是讓學員了解其工作原理、適用范圍、施行方法以及并發(fā)癥處理。

所以相對于簡單的操作訓練環(huán)節(jié)，學員們更應該注重學習各種器械的理論知識、參加器械培訓課程、觀察手術(shù)當中的實際使用情況、總結(jié)使用經(jīng)驗。

這是建立在基礎(chǔ)技能訓練完成之后的整套具體手術(shù)流程的全過程模擬。這個訓練過程通常是在虛擬現(xiàn)實模擬器和動物身上進行，模擬器上通常會提供眾多的腹腔鏡現(xiàn)有手術(shù)模塊進行練習，如腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡胃旁路手術(shù)、腹腔鏡肝葉切除等。學員可以在這個訓練過程中熟悉某個固定術(shù)式的操作流程，熟練各種腹腔鏡操作器械的應用條件，進一步熟練各種基本技能操作的搭配使用。可惜的是，目前的文獻當中沒有見到腹腔鏡胰腺手術(shù)的虛擬現(xiàn)實模擬模塊，原因在于腹腔鏡胰腺手術(shù)發(fā)展較晚。尚需更多腹腔鏡胰腺外科的專家進行相關(guān)模擬訓練課程的開發(fā)。

解決這個問題的另一個思路是將腹腔鏡胰腺手術(shù)的不同步驟分解到其他的手術(shù)項目當中進行訓練。因為腹腔鏡胰腺手術(shù)本身就是一個耗時較長、步驟繁多的手術(shù)過程，進行完整的一個腹腔鏡胰十二指腸切除往往需要耗費4～8個小時手術(shù)時間，在模擬訓練器上進行這么長時間的操作將讓學習者疲勞而達不到訓練目的。而且外科醫(yī)生在臨床上的工作次序也是從簡單手術(shù)開始，再到復雜手術(shù)。所以可以嘗試讓學習者先進行比如胃大部分切除來訓練胃腸重建，進行膽總管囊腫切除來訓練膽腸吻合。

作為腹腔鏡手術(shù)的崗前培訓，人們對模擬訓練的期望是能夠提高術(shù)者熟練程度，保證手術(shù)安全。因此有必要對模擬訓練效果進行監(jiān)督、評估與考核。目的在于評價訓練方法的科學性和有效性，評價學員是否能夠達到進入臨床的標準，監(jiān)督訓練課程順利有效的開展。在美國，作為參加美國外科委員會考試前提條件的FLS課程設(shè)定有專門的練習項目及其達標標準。而在國內(nèi)暫時缺乏相應的較為正規(guī)和官方的腹腔鏡模擬訓練考核標準。

目前，對于各項腹腔鏡模擬訓練項目的評估分為主觀評分和客觀評分兩個方面。客觀評分為完成的時間和完成的準確度，主觀評分為有經(jīng)驗的外科醫(yī)生給予的表現(xiàn)綜合評分。一般而言，客觀評分和主觀評分在最后的總得分中分別占比為80%和20%。

任何一項教育措施都有可能讓學習者感覺乏味，不愿意主動學習，難以保證滿意的教學效果，模擬訓練同樣需要多種措施來培養(yǎng)學員興趣。

枯燥的腹腔鏡基本技能訓練如果能夠加入一些活潑的元素會讓訓練者更加容易集中注意力。比如將訓練模具由冷冰冰的硅膠換成顏色鮮艷的蔬菜和水果，并且能夠讓學習者在完成某項訓練之后享受完工獎勵。在日本，腹腔鏡外科醫(yī)生們會用腹腔鏡下折千紙鶴的方法來訓練眼手協(xié)調(diào)和雙手配合，并且將各自的手術(shù)視頻上傳網(wǎng)站進行競賽，根據(jù)完成的時間和質(zhì)量評選出不同的等級。全公開的網(wǎng)站上會實時更新全日本這項活動的排名，排名榜上會列出作者名字和單位、完成時間、訓練過多少次，以及折紙的全錄像。

另一個讓學習者無法進行充分練習的原因是無法便利的獲得模擬訓練機會。年輕的外科醫(yī)生們只要空閑下來就能從口袋里掏出一根手術(shù)中留下的線，在任何地方練習打結(jié)，其原因就在于這種訓練機會非常容易獲得。因此，免費開放訓練場所，甚至在醫(yī)生辦公室和病房活動區(qū)域設(shè)置簡易腹腔鏡訓練裝置，可以為學習者提供更多的訓練時間。

除了強制性的考核以外，在外科醫(yī)生群體中舉辦各種 “腹腔鏡模擬操作奧林匹克”競賽也會對提高學習者的興趣起到有益的幫助。

此外，值得注意的是，在模擬訓練過程中需要注意避免學習者疲勞，每節(jié)模擬訓練1～1.5個小時為宜，每天進行兩節(jié)訓練為宜，過多的訓練將導致學習者疲憊而影響學習效果。