胰腺是腹膜后位的器官，由于其特殊的解剖學位置及組織學特征，使得胰腺手術是腹部外科中最具挑戰的手術，圍術期并發癥發生率及死亡率較高 ^［1，2］。近年來隨著醫學技術進步及手術器械不斷改進，腹腔鏡胰腺手術在臨床逐漸興起 ^［3，4］；在大型醫學中心圍術期并發癥發生率及死亡率在逐漸降低，這歸結于手術的進步和優化的圍術期處理 ^［5］。本章將著重于腹腔鏡胰腺外科手術的圍術期處理及快速康復理念的實施，目的是使患者獲得最大的受益。

手術是一項有創的治療方式，勢必給患者帶來生理和心理的應激和創傷，因此患者和（或）家屬在術前應該能夠獲得來自于醫療專業人員關于疾病、治療、預后的相關知識和建議，包括口頭講述和提供文字材料。措施包括:告知患者麻醉和手術過程，這有助于降低患者對麻醉和手術的緊張和焦慮的情緒，同時告知患者術后早期進食，術后早期活動，疼痛控制，出院標準和術后復查，隨訪及再入院后續治療等，提高患者的依從性，同時也加速患者術后康復 ^［6］。

目前對于合并梗阻性黃疸需要實施胰十二指腸切除術的患者，術前膽道引流能否在降低圍術期并發癥發生率及死亡率方面存在爭議 ^［7-9］。目前的循證醫學證據不建議常規行膽道引流 ^［7］；推薦在合并有以下情況的梗阻性黃疸患者中進行術前膽道引流:①需要行術前營養支持；②合并膽道感染；③需要行新輔助治療。根據技術條件可選擇經內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內鏡下經十二指腸乳頭支架置入或經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），短期支架植入建議選擇塑料支架。但內鏡下支架植入和ENBD有發生急性胰腺炎和膽道感染的風險；PTCD有發生出血，膽漏及感染的風險，建議都應該在經驗豐富的大規模醫學中心完成上述檢查 ^［10］。

腹部CT是對疑有胰腺腫瘤患者的首選影像學檢查方法 ^{［11，12］}。針對胰腺腫瘤應設置特別參數，包括薄層（<3mm）、平掃、動脈期、門靜脈期及三維重建等，以準確描述腫瘤大小、部位、有無淋巴結轉移，肝臟轉移等，特別是與周圍血管的結構關系用于評估腫瘤分期及可切除性。術前上腹部血管三維重建增強掃描可評估有無血管變異，特別是肝動脈，腸系膜血管及腹腔干的解剖變異和管腔狹窄，可防止術中血管損傷導致臟器功能缺血性損傷，甚至嚴重并發癥。而增強MRI在評估肝轉移灶方面，靈敏度和特異度高于CT檢查。

內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）是內鏡技術和超聲技術的結合，可以實時評估胰腺病變并準確地描述有無毗鄰血管受侵和淋巴結轉移，特別是在評估門靜脈及腸系膜上靜脈是否受累方面敏感性較高；EUS可通過針吸活檢獲得組織學標本，常用于CT或MRI診斷不明確的患者。同時增強EUS也是判斷胰腺導管內黏液性腫瘤（intraductal papillary-mucinous neoplasm，IPMN）附壁結節危險度的首選影像學檢測方法。但該技術受操作者技術及經驗影響大，建議到較大規模且經驗豐富的醫學中心進行檢查 ^［11］。

PET/CT（positron emission tomography，PET）作為CT或MRI的補充，在判斷疾病復發及遠處轉移方面具有優勢，特別是原發病灶比較大并懷疑有區域淋巴結轉移可使用 ^{［11，12］}。

胰腺疾病患者往往存在黃疸、糖尿病或營養不良的特點，術前嚴重營養不良增加術后并發癥的發生率，但現有的臨床證據不推薦在所有患者中常規開展術前營養支持 ^［18］。建議在下列患者中開展術前營養支持:①6個月內體重下降>10%；②患者進食量低于推薦攝入量的60%長達10天以上；③體質指數（body mass index，BMI）<18.5kg/m ²；④白蛋白<30g/L（無肝腎功能障礙）。因前白蛋白的半衰期約2天，營養狀態改善的評估推薦使用血清前白蛋白等能夠快速反映機體營養狀況改變的指標。術前營養支持的方式以經口營養或者腸內營養優先，根據患者個體情況設定每日營養目標 ^［13］。

既往認為機械性腸道準備可以降低腸道細菌載量和減少術中腸液溢出，從而降低術后感染及腸瘺的風險，在結直腸外科曾廣泛使用，然而循證醫學證據表明機械性腸道準備并不能夠給患者帶來獲益，反而會導致脫水、內環境紊亂和增加患者不適等不良反應，不推薦術前常規機械性腸道準備 ^［14］；同時Lavu ^［15］等學者證實機械性腸道準備的胰十二指腸切除術患者術后尿路感染的并發癥增加。對于術前存在便秘的患者，可以考慮使用緩瀉劑進行腸道準備；對于計劃聯合結腸切除的患者，則可以考慮術前聯合口服抗生素和機械性腸道準備，但術前需要補充水和電解質 ^［15］。

成人從術前12小時開始禁食，4小時禁止飲水曾廣泛運用于臨床，以防止因麻醉或手術過程中的嘔吐而窒息或吸入性肺炎；但目前臨床實踐表明長時間禁食會增加胰島素抵抗及腹部手術后不適感，歐洲和美國麻醉協會指南不推薦患者自術前午夜開始禁食、禁飲。建議麻醉誘導前6小時禁食固體食物，2小時前進食一定量的清流質，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等，糖尿病患者可選擇清水，不會增加胃潴留風險，并能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮并降低術后胰島素抵抗 ^［16］。

1865年Armand Trousseau首次報道胃癌患者易患靜脈血栓，之后一個多世紀里，大量文獻闡述了惡性腫瘤和靜脈血栓之間的關系。在西方國家惡性腫瘤患者靜脈血栓的年發病率為2%，是正常人群的4倍 ^［17］。臨床實踐建議對患者進行靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）風險評估，根據風險高低采取相應的措施預防VTE發生。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）能夠降低VTE發生的風險，在VTE高危患者中，推薦使用 LMWH進行預防性抗血栓治療 ^［18］。圍術期推薦采用 Caprini風險評價量表（表2-1）進行VTE風險評估 ^［18］。針對不同風險患者采取不同的預防策略。對于:

不予特殊的藥物或器械預防性抗栓，僅早期活動。

給予機械預防性抗栓，以間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）為佳。

使用LMWH，或機械預防（IPC為佳）。

使用機械預防（IPC為佳）。

使用LMWH，聯合使用IPC或彈力抗栓襪；其中癌癥患者需延長LMWH使用時間至術后4周。

使用機械預防（IPC為佳），出血風險降低后加用低分子肝素。

使用LMWH進行預防性抗栓治療的具體方案為每日一支LMWH皮下注射，抗凝治療需要開始于術前2～12小時，術后抗凝治療需持續至出院（術后30天）。術前長期口服抗凝藥物的患者，需在圍術期進行LMWH的替代治療，并注意原口服藥物的半衰期，以避免出現出血風險。LMWH治療期間及結束后的12小時內避免行椎管內置管操作 ^［18］。

預防性使用抗生素在局部組織達到有效濃度及正確的皮膚準備能夠降低手術部位感染風險 ^［19］。需要行皮膚準備的患者，于術前手術室進行皮膚準備，在切皮前30～60分鐘內給予單次劑量的預防性抗生素，根據手術時長及藥物半衰期確定術中追加預防性抗生素的時機 ^［19］。

術后疼痛是機體受到手術刺激后出現的生理、心理和行為上的一系列反應。疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反映傷病的客觀體征。如果不在疼痛的初始階段進行有效控制，部分可發展為難以控制的慢性疼痛，因此有效的術后鎮痛變得非常重要。腹腔鏡作為微創手術，相對于開放手術的大切口，患者術后的疼痛有顯著減輕，但隨著人民生活水平的提高和對疼痛認識的加深，要求無痛是患者的權利，同時有效的鎮痛也可以縮短住院時間，也是快速康復理念的實施體現。可選擇鎮痛方式包括:病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）、硬膜外鎮痛、切口浸潤鎮痛（手術結束前切口注射局麻藥浸潤麻醉）、口服藥物鎮痛、心理安慰等 ^［20］。我們的經驗是手術結束前腹腔鏡Trocar孔使用長效局麻藥物切口浸潤麻醉，術后疼痛可使用選擇性COX-2抑制劑，嚴重的疼痛選擇阿片類鎮痛藥。因為腹腔鏡手術傷口小，術后疼痛輕，這樣減少阿片類藥物的使用，可以避免惡心，嘔吐等藥物的不良反應，患者早期下床活動，可以促進胃腸功能恢復等優點。

術后惡心嘔吐是胰腺手術術后的常見并發癥，嚴重的惡心嘔吐會導致電解質丟失，內環境紊亂，延緩進食，對患者愈后產生不良影響，因此對于發生術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的高危患者推薦采取多種藥物聯合使用的預防措施。對于具有以下2個危險因素的患者，推薦在麻醉誘導時給予地塞米松或者在手術結束時給予5-羥色胺受體拮抗劑:女性、非吸煙者、暈動癥或PONV病史、術后使用阿片類藥物。具有以上3個危險因素的患者，推薦使用丙泊酚及瑞芬太尼進行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉誘導時給予地塞米松，在手術結束前給予5-羥色胺受體拮抗劑。PONV治療推薦使用5-羥色胺受體拮抗劑 ^［21］。

Eshuis等人證實了胰十二指腸切除術術后早期高血糖及胰島素抵抗與術后并發癥發生相關 ^［22］。因此積極有效的控制胰腺手術圍術期高血糖，對于降低術后并發癥及死亡風險具有重要的意義。血糖控制的目標需結合病房實踐，避免過于激進的血糖控制策略，預防低血糖發生。應用以下加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）措施改善患者胰島素抵抗 ^［6］:術前避免長時間禁食禁飲、術前避免機械性腸道準備、優化液體平衡、避免阿片類藥物使用、通過充分鎮痛以降低機體應激。血糖調節困難的患者，推薦在臨床經驗豐富的醫護人員監測下使用胰島素泵控制患者血糖水平（短效胰島素每小時不超過6個單位，避免快速血糖降低導致低血糖及腦水腫等并發癥），但需要每小時監測血糖，待血糖降低至13～15mmol/L時，停止胰島素泵的使用，必要時可皮下注射胰島素。全胰切除術后易患 “脆弱性糖尿病”，推薦內分泌專科醫師參與糖尿病患者的術后管理，通過多種胰島素制劑的配合聯合飲食控制使用可使血糖得到很好的控制 ^［23］。

胃腸減壓曾經在腹部大手術中常規使用，一度認為可以降低術后腸梗阻，呼吸系統并發癥及吻合口瘺的風險，但近期的臨床證據表明預防性使用胃腸減壓不能夠改善臨床結局，并會增加肺炎、肺不張的發生，同時增加患者術后的不適感 ^［24］。不推薦在術后常規長時間使用胃腸減壓。因胰腺位于胃后方，部分患者胃脹氣明顯影響手術操作，腹腔鏡胰腺手術中為了充分顯露胰腺需要通過胃腸減壓管將胃腔內容物吸出。因此，我們僅對術中胃腔脹氣明顯的患者行胃腸減壓，術后第一天予以拔除。對于術后出現胃排空障礙的患者，則可考慮再次插入胃管。

胰腺手術后常規放置引流管，用于對胰瘺、膽漏及出血的監測和腹腔積液的引流，外科醫生根據自身經驗排除胰漏后拔出引流管。目前有研究認為胰腺切除術后長時間放置預防性腹腔引流管，以及不放置腹腔引流管均會引起術后并發癥增加 ^{［25，26］}。推薦術后常規放置腹腔引流管（放置在膽腸吻合口及胰腸吻合口，一方面是引流腹腔積液，同時也可監測引流液淀粉酶水平監測是否胰漏），并根據患者胰漏發生的風險（胰腺質地、胰管直徑、吻合質量、術中出血量以及術后腹腔引流液淀粉酶水平及引流量等）綜合判斷個體患者的胰漏發生風險，確定引流管拔除時機。我中心術后第1、3、5、7天監測腹腔引流管淀粉酶水平決定拔管時間，如患者僅A級胰漏 ^［27］或無胰漏，待肛門排氣后，在術后第3～5天可早期拔管；B級胰漏在給予患者補液，維持內環境穩定，抗感染治療的同時，可逐漸退出引流管；C級胰漏如經過保守治療后患者出現腹腔積液或膿腫形成，高熱等癥狀，則需要在超聲或CT引導下穿刺引流（推薦使用豬尾巴管引流效果較好10～14F），發生假性動脈瘤出血等并發癥及時行介入治療。

乳糜漏:術后腹腔引流管出現乳白色或黃白色黏稠液體時要考慮乳糜漏的可能，胰腺手術后乳糜漏的發生率約10%，與手術清掃腹主動脈周圍淋巴結損傷乳糜池有關。送檢液甘油三酯濃度大于1.2mmol/L，則可明確乳糜漏的診斷 ^［28］。如患者出現A級或B級乳糜漏，需要限制長鏈脂肪酸的攝入聯合全腸外營養和生長抑素的使用，并且密切觀察患者腹部體征，待引流液逐漸減少后，可逐漸往外退管，如患者已拔除引流管的，需要在影像學引導下穿刺引流，該類患者住院時間延長，保守治療可獲得成功；C級乳糜漏，如乳糜漏引流液較多，經保守治療后無減少趨勢或嚴重感染的腹膜炎體征，需要靜脈補充丟失的水分和電解質的同時行手術探查:術中經鼻胃管注入牛奶，可找到淋巴漏的部位，采用淋巴管結扎，硬化劑注射或淋巴管栓塞等方式 ^［28］。

術后長時間的尿管留置會增加尿路感染的風險，循證醫學推薦使用經尿道留置導尿，并在術后及早拔除。當需要留置導尿時長大于4天時，恥骨上膀胱穿刺置管優于經尿道置管 ^［29］。同時可配合使用藥物改善患者拔除尿管后排尿困難及尿急等癥狀。

胃排空延遲是胰腺手術后常見并發癥，特別是胰十二指腸切除術，發生率為10%～25%。胃排空延遲雖然不會增加死亡率，但可以延緩進食，延長住院時間，增加住院費用。胰十二指腸切除術后胃排空延遲與術前合并消化道梗阻、腹部并發癥、手術重建方式、術后營養方式等因素相關 ^［30］，目前尚沒有充分的證據支持應用特殊手段以降低術后胃排空延遲的發生。我們前期的研究也發現，腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲的發生率并不高于傳統的開放手術 ^［30］。我中心與中西醫結合科開展多學科合作，對胃排空障礙患者行中藥灌腸或管喂、針灸等對癥支持治療，可縮短胃排空障礙患者胃腸道功能恢復時間。對于發生胃排空延遲患者不需要常規放置空腸營養管及進行空腸造瘺，僅在少部分需要長時間禁食的胃排空障礙患者中應用腸內營養。

術后營養支持和愈合密切相關，特別是營養不良患者，術后盡快恢復經口飲食或低脂飲食。對于一般患者，在術后第一天拔除胃管后開始進食清水，胃腸道功能恢復后經口半流質飲食。患者開始進食半流質飲食后開始口服胰酶腸溶膠囊2～3粒/餐（根據患者的進食量確定）。不常規使用腸內/腸外營養支持，僅在各種原因導致的長時間無法經口進食的患者，或者存在營養不良的患者中使用腸內/腸外營養支持，并根據患者個體情況設定營養方案 ^［6］。

術后早期活動在術后功能恢復中起到非常重要的作用，一方面可以避免術后早期腸梗阻的發生，降低下肢深靜脈血栓發生的風險，同時可以降低術后肺部并發癥的發生。積極的下床活動可以早期拔除尿管，降低術后尿路感染的概率。腹腔鏡手術患者建議術后第1天在拔除胃管，尿管及心電監護儀后下床活動。并制定合理及較為明確的計劃以指導患者術后早期活動鍛煉，同時記錄并督促患者的計劃執行情況 ^［31］。

達到如下標準的患者即可考慮予以出院 ^［6，31］:

1.無發熱、腹痛、血象升高等感染征象。

2.口服止痛藥可達到較理想的疼痛控制。

3.耐受進食固體食物，每日經口攝入>1000kcal。

4.自主排便。

5.能夠達到一定的活動量（每日下床活動>4小時）。

6.切口愈合良好。