17　甲狀腺癌臨床路徑

（2009年版）

一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為甲狀腺癌。

行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期頸淋巴結(jié)清除術(shù)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，2008年）

1.癥狀及體征

聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)。

2.影像學(xué)

主要依靠彩超診斷，其他如CT、MRI及SPECT等可提供參考。

3.病理

組織病理診斷或術(shù)中冰凍活檢診斷，有條件者提倡針吸細(xì)胞學(xué)檢查（濾泡癌除外）。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《UICC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規(guī)范2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（中國版，2008年）

甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（PTC）、濾泡癌（FTC）、髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），根據(jù)不同類型實(shí)施治療方案：

1.原發(fā)灶處理

（1）一側(cè)腺葉及峽部切除，及同側(cè)V1區(qū)探查，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；

（2）全甲狀腺切除及雙側(cè)V1區(qū)清掃（雙側(cè)有癌灶，或高危病例）。

2.頸部淋巴結(jié)處理

頸淋巴結(jié)證實(shí)有轉(zhuǎn)移者行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（Ⅱ～V1區(qū)），N0者可以觀察。

3.姑息性手術(shù)和（或）氣管造瘺術(shù)

適用于腫瘤晚期無法徹底切除者。

4.其他術(shù)式

如具備手術(shù)條件，對累及周圍組織、器官的患者，行擴(kuò)大切除及修復(fù)術(shù)。

5.其他治療

（1）131I治療：

適用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移者。

（2）TSH抑制治療：

TSH應(yīng)控制在0.1μIU/L以下。

（3）骨轉(zhuǎn)移者可用：

雙磷酸鹽。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15～20天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷必須符合甲狀腺癌疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流

程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）4～5天

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）甲狀腺及頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查；

（4）針吸病理或會診病理。

2.根據(jù)患者病情可選擇

甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功能，超聲心動圖等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

（八）手術(shù)日為入院第5～6天

1.麻醉方式

全麻。

2.術(shù)中用藥

麻醉常規(guī)用藥。

3.術(shù)中病理

冰凍（必要時(shí)）。

4.術(shù)后病理

病理學(xué)檢查與診斷包括①切片診斷（分類、分型、分期）；②免疫組化（必要時(shí)）；③分子生物學(xué)指標(biāo)（必要時(shí)）。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)10～14天

1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目　血常規(guī)、甲狀腺功能。

2.根據(jù)需要可復(fù)查頸部彩超及CT、X線胸片。

3.術(shù)后用藥　按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.傷口愈合好。

2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析

1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。

2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適當(dāng)縮小手術(shù)范圍。

3.晚期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC及FTC患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予131I治療。

4.甲狀腺癌通常對外照射放療不敏感。但對于有術(shù)中無法徹底切除的殘余癌灶者，不能經(jīng)手術(shù)或131I治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉(zhuǎn)移灶患者，可考慮采用外照射放療。

二、甲狀腺癌臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為甲狀腺癌

行部分腺體及峽葉切除或全甲狀腺切除術(shù)，同期淋巴結(jié)清除術(shù)

患者姓名：_______性別： ___年齡：____門診號：________住院號：________

住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15～20天