第一章　食管癌微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用解剖

第一節(jié)　食管的應(yīng)用解剖

食管是一前后扁平的肌性管狀器官（圖1-1）。食管上端自第6頸椎體下緣平面的咽喉部開始，至下端在第10胸椎平面穿過膈肌與胃的賁門相連接。成年人食管長度約25cm。臨床上食管長度一般自上頜中切牙算起，至胃的賁門結(jié)合處，男性約40cm，女性約37cm。食管基本上位于脊柱旁，全長除沿脊柱的頸曲、胸曲相應(yīng)地形成前后方向的彎曲之外，在左右方向上亦有輕度彎曲（圖1-2）。

在形態(tài)上，食管最重要的特點(diǎn)是有3.生理性狹窄：第1狹窄是咽與食管相接處，相當(dāng)于第6頸椎體下緣水平，距上頜中切牙約15cm，是胃鏡插入的第一道障礙。第2狹窄：位于食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當(dāng)于第4、5胸椎體之間水平，距上頜中切牙約25cm。第3狹窄是食管通過膈肌的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎體水平，距上頜中切牙約40cm。上述狹窄部是食管異物易滯留和腫瘤好發(fā)的部位（圖1-2）。

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（Uninon for International Cancer Control，UICC）食管癌TNM分期第七版（2009年），將食管分為頸、胸兩段。頸段：自食管起始端至平對胸骨頸靜脈切跡平面的一段，前面借疏松結(jié)締組織附于氣管后壁上，距上頜中切牙約18cm。胸段分為3段，胸上段：自胸骨頸靜脈切跡平面到氣管分叉處，距上頜中切牙約24cm；胸中段：從氣管分叉處到肺靜脈下緣，距上頜中切牙約32cm；胸下段：為肺靜脈下緣到食管與胃的賁門交界處（包括食管腹段），距上頜中切牙約40cm。目前食管癌的分段診斷是以食管癌腫塊上緣位于哪一段來確定，如食管癌腫塊上緣位于胸上段，則為胸上段食管癌。

圖1-1　食管結(jié)構(gòu)

圖1-2　食管生理性狹窄

食管壁組織結(jié)構(gòu)有4層：黏膜層、黏膜下層、肌層和纖維膜層（圖1-3）。黏膜層又分為上皮層、固有膜層和黏膜肌層，黏膜上皮層為非角化型鱗狀細(xì)胞覆蓋，處于不斷更新的動態(tài)過程中。在與賁門的紅色腺狀上皮細(xì)胞結(jié)合處有一明顯的齒狀（Z形）線。長期反流性食管炎的患者，其食管鱗狀上皮被柱狀上皮所替代，稱之為Barrett食管，有惡變的可能；黏膜下層為疏松結(jié)締組織，內(nèi)含豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)和食管腺。黏膜下層比較疏松，在吞咽時(shí)使黏膜層易于伸展和黏膜層可與肌層相互移動。因此，手術(shù)操作時(shí)盡量輕柔，避免兩層分離；肌層由較厚的外側(cè)縱層及內(nèi)側(cè)環(huán)層肌肉組成，食管上1/3段由橫紋肌組成，中1/3段由橫紋肌和平滑肌混合組成，下1/3段由平滑肌組成。食管下段環(huán)形肌較厚，但不是解剖上的括約肌；纖維膜層又稱外膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)含血管、淋巴管和神經(jīng)。由于其組織疏松，食管癌侵犯食管肌肉全層時(shí)，極易累及食管鄰近組織和重要器官。因此，胸腔鏡下行食管癌手術(shù)時(shí)應(yīng)將食管腫塊上、下段周圍脂肪和結(jié)締組織完整切除（即en bloc切除）。

圖1-3　食管壁結(jié)構(gòu)