解讀細(xì)則

一、 指南背景解讀

急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是一組以腎小球濾過率（GFR）急劇下降為特點的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。盡管ARF概念明確，但是診斷標(biāo)準(zhǔn)卻極不統(tǒng)一，現(xiàn)在各國診斷標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)三十余種^［1］。

人們對ARF的認(rèn)識至少已有二百多年歷史。早在1802年，William Heberden首次描述了ARF的臨床過程。在20世紀(jì)初，ARF被稱為“Acute Bright’s disease”，認(rèn)為是毒物、妊娠、燙傷、創(chuàng)傷或手術(shù)對腎臟影響的后果。在第一次世界大戰(zhàn)時，這一綜合征被命名為“戰(zhàn)爭性腎炎”。第二次世界大戰(zhàn)期間，ARF重新受到了大家的關(guān)注。Bywaters和Beall報道了一組因炸彈爆炸導(dǎo)致擠壓綜合征伴ARF的患者。1951年，Homer W Smith首先介紹了ARF這一術(shù)語，為ARF的現(xiàn)代研究奠定了基礎(chǔ)。不幸的是，直到最近ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義仍然未能統(tǒng)一。最近的一項研究顯示，文獻(xiàn)使用的ARF的定義至少有35種之多^［1］。這種混亂的狀態(tài)，使得不同研究報道的ARF的發(fā)病率和臨床預(yù)后差異很大。依據(jù)所采用的定義不同，ICU患者中ARF的發(fā)生率為1%～25%，而死亡率達(dá)15%～60%。

鑒于此，國際多學(xué)科專家提出了AKI的概念，以期在全世界范圍使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，便于不同研究之間的比較。并且，“損傷”較“衰竭”能夠更好的反映疾病的本質(zhì)，損傷并不一定達(dá)到衰竭，所以更加全面、合理。AKI概念的提出更加強調(diào)了早期診斷的重要性，在腎小球濾過率開始下降，甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變）而腎小球濾過率尚在正常的階段時將其識別，對于早期診斷、早期治療和減低病死率具有積極的意義。

AKI可以由多種原因所致，包括急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球和腎血管病變、腎灌注不足、毒物損傷、急性梗阻性腎病等，以上原因常合并存在。流行病學(xué)資料顯示，即使是輕微、可逆的AKI對臨床預(yù)后也十分重要，包括死亡率的增加^［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI具有重要的意義。

目前AKI的診斷存在RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease）和AKIN（Acute Kidney Injury Network）兩套標(biāo)準(zhǔn)。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)主要判斷指標(biāo)為GFR和尿量，但當(dāng)存在血肌酐（SCr）和GFR基線值未知或SCr的變化與GFR的變化不對等或利尿劑影響尿量等因素時，RIFLE標(biāo)準(zhǔn)就難以診斷分級AKI。而AKIN標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重于SCr的變化，并對RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，包括①AKI定義在48小時以內(nèi)的腎功能急劇減退；②SCr絕對值上升超過26.5μmol/L即可診斷；③需要腎臟替代治療者都?xì)w入AKI 3期。相對RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，AKIN標(biāo)準(zhǔn)提高了AKI的敏感性，去掉GFR指標(biāo)，更具有實用性。指南以RIFLE和AKIN互為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷性評價，發(fā)現(xiàn)兩者均有一定的漏診率。因此，指南在上述兩套標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提出了全面和統(tǒng)一的AKI定義，使之更有利于AKI的早期診治、預(yù)防和研究。

指南建議：

1．符合下列情形之一者即可定義為AKI（未分級）

（1） 在48h內(nèi)血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。

（2） 已知或假定腎功能損害發(fā)生在7日之內(nèi)，SCr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍。

（3） 尿量持續(xù)6h<0.5ml/（kg·h）。

2．AKI分期標(biāo)準(zhǔn)見表1-1（未分級）。

解讀：

指南對AKI的定義上兼顧了實驗室指標(biāo)（SCr）和臨床指標(biāo)（尿量），并同時考慮了SCr的相對水平和絕對水平，從一定程度上減少了臨床漏診率。AKI的分期十分重要。由于GFR只能估算，而SCr可以準(zhǔn)確測量，指南在AKI的定義和分期中均以SCr作為評價指標(biāo)。如果SCr和尿量的分期不一致，應(yīng)該采用較高（較重）的等級。

對于兒童患者來說，指南對AKI的分期仍然存在一些問題。比如嬰兒和兒童，不同年齡，肌酐的正常值不同（表1-2、表1-3）^［3］；且肌肉質(zhì)量較少，SCr可能達(dá)不到354μmol/L。因此，發(fā)布了針對兒童修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（pRIFLE）^［4］（表1-4）。在pRIFLE標(biāo)準(zhǔn)中，使用Schwartz公式估算肌酐清除率（eCrCl），如果eCrCl<35，歸為AKI 3期。然而，指南中基于SCr變化的AKI定義，同樣適用于兒童，包括SCr上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。

對于新生兒來說，AKI的定義和分期仍然存在很多爭議。由于足月新生兒的GFR僅為成人的1/4，直至12月齡時逐步增高達(dá)到成人水平。因此，新生兒最初的SCr反應(yīng)的是母親的肌酐水平，隨著GFR的遞增，SCr逐步下降。因此，有學(xué)者提出了以“尿量”為判斷指標(biāo)的新生兒RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（nRIFLE）^［5］（表1-4）。當(dāng)然，nRIFLE的合理性仍然需要大量前瞻性研究加以驗證，并對其加以改進(jìn)。

指南中的推薦也有一定的局限性，包括對風(fēng)險評估不夠精確、AKI流行病學(xué)資料不夠完整。因此，需要臨床評價以確定患者是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即使在臨床資料不完整的情況下，判定患者是否存在AKI的風(fēng)險。

采用尿量作為AKI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未得到很好的驗證。在臨床工作中，尿量易受多種因素影響，如藥物（特別是利尿劑）、水負(fù)荷狀態(tài)、血流動力學(xué)情況等，并且在某些情況下，重度的AKI甚至可以不出現(xiàn)少尿。對于極度肥胖的患者，AKI的尿量標(biāo)準(zhǔn)可能包含了一些尿量正常的患者。但是，指南中的尿量標(biāo)準(zhǔn)可以作為進(jìn)一步評估的起點，增加AKI的早期診斷率。

需要認(rèn)識到，新的定義和分級標(biāo)準(zhǔn)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，仍需要大量前瞻性研究驗證其合理性。有關(guān)AKI早期診斷標(biāo)志物的研究也成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點之一。指南中AKI的定義和分期仍然需要在今后的工作中加以驗證并不斷完善。

3．任何時候都應(yīng)盡可能明確AKI的病因（未分級） 指南同時強調(diào)了明確AKI病因以及易感、危險因素的重要性。AKI的病因分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性。腎前性AKI指腎臟供血不足、循環(huán)不良等因素所致，如腹瀉、過度利尿、心力衰竭等；腎實質(zhì)性AKI又可分為腎小球-小血管病變、腎小管-間質(zhì)病變和大血管病變，如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、血栓性微血管病等；腎后性AKI見于各種尿路梗阻情況，如結(jié)石、前列腺肥大等。雖然，有時AKI的病因難以明確，并且有些病因并不能給予有效的治療。但是，許多AKI存在著針對病因的特殊治療方法，尤其是在患者需要立即診斷并給予干預(yù)時，如腎灌注減少、急性腎小球腎炎、血管炎、間質(zhì)性腎炎、血栓性微血管病和尿路梗阻等。因此，尋找AKI潛在的病因是十分必要的。

指南指出需對AKI發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行評價。對具有AKI危險或易感因素的患者，需要密切監(jiān)測，以減少AKI發(fā)生的風(fēng)險性。危險因素包括：膿毒血癥、危重癥疾病、循環(huán)衰竭、燒傷、創(chuàng)傷、心臟手術(shù)（體外循環(huán)）、大型手術(shù)（非心臟科）、腎毒性藥物、對比劑、有毒的植物或動物；易感因素包括：脫水或容量不足、高齡、女性、黑人、慢性腎臟病、慢性疾病（心、肺、肝）、糖尿病、腫瘤、貧血等。

指南還提出了AKI的分級管理原則：①對存在AKI風(fēng)險或已診斷為AKI的患者，應(yīng)停用所有潛在腎損害的措施，注意維持血容量和灌注壓，考慮功能性血流動力學(xué)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察SCr和尿量變化，避免高血糖，考慮用其他方法代替造影檢查。②對于已診斷AKI的患者，應(yīng)啟動無創(chuàng)性診斷性檢查；若進(jìn)展風(fēng)險大，可同時考慮腎活檢等有創(chuàng)性檢查。③對于AKI 2期及以上的患者，應(yīng)積極調(diào)整藥物劑量、考慮腎臟替代治療（RRT）和重癥監(jiān)護(hù)。④對于AKI 3期的患者，在實施RRT時，應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈置管。

二、 治療和預(yù)防的重點解讀

AKI高危患者或AKI患者需要密切關(guān)注其血流動力學(xué)狀態(tài)。因為，低血壓可以引起腎臟灌注的減少，導(dǎo)致或加重腎損傷；并且受損的腎臟喪失對血流的自我調(diào)節(jié)能力。因此，需要合理使用補液和血管活性藥物。

指南建議：

（1） 非失血性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，建議用等張晶體液而非膠體液（白蛋白、羥乙基淀粉）擴容（2B）。

（2） 合并血管收縮性休克的AKI高危患者或AKI患者，推薦聯(lián)合使用補液與升壓藥（1C）。

（3） 圍術(shù)期或膿毒性休克的高?；颊?，建議參照既定的血流動力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化（2C）。

解讀：

盡管循環(huán)容量下降是發(fā)生AKI的危險因素，但是尚沒有隨機對照試驗用以評估補液在AKI預(yù)防中的作用。一般認(rèn)為，血容量不足的糾正可以有助于腎功能的恢復(fù)，并且減少腎損傷的進(jìn)展。指南推薦在不存在失血性休克的情況下，使用等張晶體液進(jìn)行AKI的擴容治療。一項比較人白蛋白和生理鹽水的RCT研究認(rèn)為，為AKI患者補充白蛋白是安全的，然而兩者在擴容效果和指導(dǎo)預(yù)后方面并無顯著差異^［6］。羥乙基淀粉溶液是另一種常用擴容膠體液，相對白蛋白價格更便宜，但在AKI中的作用仍有爭議，有研究認(rèn)為，羥乙基淀粉可以增加AKI發(fā)生率和病死率。對于膿毒血癥休克患者，指南推薦血管加壓藥聯(lián)合液體治療的方法。因為在髙排低阻的狀態(tài)，即使恢復(fù)血容量，也需要用血管加壓藥以保證或改善腎臟灌注。

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致AKI患者高死亡率的重要因素之一。由于急性腎功能的喪失，加之受到基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐢⊙Y等）和腎臟替代治療的影響，AKI患者可能出現(xiàn)代謝和營養(yǎng)狀況的異常。

指南建議：

（1） 危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在110～149mg/dl（6.1～8.3mmol/L）（2C）。

（2） 任意分期的AKI患者，建議熱卡攝入20～30kcal/（kg·d）（2C）。

（3） 不建議為預(yù)防或延遲腎臟替代治療（RRT）而限制蛋白的攝入（2D）。

（4） 無需RRT的非高分解代謝的AKI患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0g/（kg·d）（2D）；需要RRT的患者為1.0～1.5g/（kg·d）（2D）；行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）且伴高分解代謝的患者蛋白質(zhì)最高攝入量為1.7g/（kg?d）（2D）。

（5） 建議AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（2C）。

解讀：

指南推薦AKI高?；颊呋駻KI患者需要嚴(yán)格的血糖控制。因為，有研究顯示低血糖與死亡率增加相關(guān)。由于AKI患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，保證足夠的蛋白質(zhì)的攝入，才能保持代謝平衡，降低死亡率。指南推薦首選通過腸道給予AKI患者營養(yǎng)。腸道營養(yǎng)有助于保持腸道的完整性、減少腸道萎縮、減少細(xì)菌和內(nèi)源性的移位。并且，AKI是腸道出血的重要危險因素，腸道營養(yǎng)可以對應(yīng)激性潰瘍或出血發(fā)揮保護(hù)作用。如果不能口服，在24小時內(nèi)開始腸道喂養(yǎng)（胃管），被證實是安全有效的。

對于AKI兒童患者，營養(yǎng)素的需求與年齡相關(guān)。危重患兒，與成人相似，能量需要量應(yīng)為基礎(chǔ)能量消耗的100%～130%，采用Caldwell-Kennedy公式：基礎(chǔ)能量消耗［kcal/（kg·d）］=22+31.05×體重（kg）+1.16×年齡（歲）。

指南建議：

（1） 不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）。

（2） 除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療AKI（2C）。

解讀：

指南認(rèn)為若不存在容量負(fù)荷過重，不推薦使用利尿劑進(jìn)行AKI的預(yù)防和治療。在理論上，襻利尿劑可能具有多種腎臟保護(hù)作用，包括血管舒張、減低氧耗、增加尿量和減少腎小管阻塞等。但是，臨床研究卻少有證據(jù)支持呋塞米等利尿劑的上述作用。相反，有研究顯示呋塞米不僅不能有效預(yù)防AKI，也不能改善AKI住院病死率和需要RRT的風(fēng)險^［7］。更有甚者，高劑量的呋塞米可能引發(fā)耳鳴甚至耳聾^［7］。

甘露醇是一種滲透性利尿劑。目前研究對于其預(yù)防AKI的結(jié)論尚不確切。有研究顯示，在腎移植中鉗夾腎血管前予以20%甘露醇250ml可減少術(shù)后AKI的發(fā)病率，但是術(shù)后3個月的腎功能并無顯著性差異。因此，目前認(rèn)為利尿劑除能增加尿量外，對恢復(fù)腎功能并無實質(zhì)性幫助。

指南建議：

（1） 不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）。

（2） 不建議非諾多泮預(yù)防或治療AKI（2C）。

（3） 不建議用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療AKI（2B）。

（4） 不推薦用重組人胰島素樣生長因子1預(yù)防或治療AKI（1B）。

（5） 嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、具有AKI高危因素的新生兒，建議單劑量茶堿治療（2B）。

解讀：

指南不推薦使用低劑量多巴胺治療AKI。針對健康人群的研究顯示：使用小劑量多巴胺可擴張腎血管、增加GFR。然而，在AKI患者中低劑量的多巴胺不僅不能擴張腎血管，反而增加了腎臟血管的阻力^［8］。一項大樣本的meta分析指出，多巴胺對于AKI的預(yù)防和治療沒有益處^［9］。另外，有學(xué)者指出低劑量多巴胺可能有致心律失常、心肌缺血、T細(xì)胞抑制等副作用?？傊?，低劑量多巴胺不僅沒有明顯療效，還可能具有潛在副作用，不應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用于AKI的預(yù)防和治療。

非諾多泮可選擇性激動多巴胺受體-1，引起多巴胺受體-1介導(dǎo)的血管擴張，但是對腎上腺α或β受體無激動作用。在健康人群，非諾多泮可以減少腎血管阻力，增加腎血流量，增加鈉鹽排泄和自由水清除率。一項meta分析顯示，非諾多泮可以降低AKI的發(fā)生率、降低需要RRT的風(fēng)險、減少ICU的住院時間及降低病死率^［10］。但是，也有研究顯示非諾多泮并不能減少AKI的發(fā)生^［11］。由于非諾多泮有降低血壓的不良作用，因而具有加重AKI的潛在風(fēng)險。因此，在AKI中非諾多泮的臨床療效尚有待進(jìn)一步觀察。

心房利鈉肽可以抑制腎小管對水、鈉的重吸收，擴張入球小動脈，收縮出球小動脈，從而增加腎小球濾過率。盡管有小部分研究顯示低劑量的心房利鈉肽可以減少對RRT的需求，但是大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)使用心房利鈉肽有助于對AKI的預(yù)防和治療。在AKI動物模型中，外源性的胰島素樣生長因子-1可以加速腎功能的恢復(fù)。但是，臨床研究并未顯示類似作用。目前認(rèn)為，采用生長因子治療AKI可能無效。

指南推薦對嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息的新生兒，可以給予單劑氨茶堿。因為，據(jù)統(tǒng)計60%的圍產(chǎn)期窒息新生兒可能發(fā)生AKI。三項臨床隨機對照研究顯示，對圍產(chǎn)期窒息新生兒生后1小時給予單劑氨茶堿（5mg/kg或8mg/kg），在生后3～5天可以顯著改善GFR、增加尿量和降低尿β₂-微球蛋白的排泄，減少發(fā)生嚴(yán)重腎損傷的風(fēng)險，而對其他系統(tǒng)沒有影響^［12］。但是，單劑氨茶堿對長期預(yù)后和生存率的影響，尚待進(jìn)一步研究。

RRT是AKI治療的一個重要組成部分。是否需要RRT，何時開始RRT，是AKI管理中的兩個重要問題。恰當(dāng)選擇RRT的時機已經(jīng)成為AKI研究的熱點之一。

指南建議：

（1） 存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時應(yīng)緊急啟動RRT（未分級）。

（2） 決定是否開始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實驗室檢測結(jié)果的變化趨勢，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級）。

解讀：

AKI時RRT治療的目的包括：①維持水、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)的穩(wěn)定；②防止腎臟進(jìn)一步損害；③促進(jìn)腎功能恢復(fù)；④為原發(fā)病和并發(fā)癥的治療創(chuàng)造條件（如抗生素的使用、營養(yǎng)支持等）。目前公認(rèn)的急診透析指征包括容量負(fù)荷過度、高鉀血癥、代謝性酸中毒、明顯的尿毒癥癥狀和體征及進(jìn)展的氮質(zhì)血癥。但對AKI患者行腎臟替代治療最佳時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。指南推薦的AKI RRT的時機過于籠統(tǒng)。由于AKI時腎功能在短時間內(nèi)急劇減退，機體無法產(chǎn)生足夠的代償，所以RRT的指征與慢性腎衰時有很大區(qū)別。指南認(rèn)為，當(dāng)AKI患者出現(xiàn)危及生命的水、電解質(zhì)、酸堿失衡時，即應(yīng)該開始RRT；在決策時，不應(yīng)拘泥于確定的尿素氮（BUN）或SCr數(shù)值，而應(yīng)對指標(biāo)的變化趨勢做出預(yù)計。近來，生物標(biāo)志物在早期預(yù)判RRT風(fēng)險性中展現(xiàn)了一定的潛能，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）。

在AKI患兒，開始RRT的時機尤為重要。流行病學(xué)顯示，兒童AKI的病因已經(jīng)從20世紀(jì)80年代的原發(fā)性腎臟疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌到y(tǒng)疾病或治療所致（如敗血癥、腎毒性藥物等）。在先天性代謝缺陷的新生兒，當(dāng)飲食和藥物治療無效時，需要迅速透析移除血氨，以減少遠(yuǎn)期的神經(jīng)毒性和降低死亡率。在先心手術(shù)的嬰兒，建立心肺旁路早期接受腹膜透析（PD），可以防止液體負(fù)荷和（或）最小化促炎反應(yīng)。另外，兒童發(fā)生多器官功能衰竭十分迅速，入ICU后最嚴(yán)重的器官功能衰竭可以發(fā)生在72小時內(nèi)，并于7天內(nèi)死亡^［13］。因此，準(zhǔn)確判斷兒童開始透析的時間十分重要。指南中的推薦同樣適用于兒童。重要的是，在需要持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的AKI兒童，液體負(fù)荷與死亡率明顯相關(guān)。然而，尚缺乏強有力的證據(jù)顯示早期RRT防止液體負(fù)荷可以改善預(yù)后。

指南建議：

（1） 患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時，停止RRT（未分級）。

（2） 不建議使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或減少RRT時間和頻率（2B）。

解讀：

指南認(rèn)為，當(dāng)患者腎功能已經(jīng)得到足夠恢復(fù)，或決定采用姑息治療時，應(yīng)停止RRT。根據(jù)最近2項大型RCT研究，AKI患者接受RRT的平均時長為12～13天，但也有超過50%的嚴(yán)重AKI患者，經(jīng)充分治療后腎功能仍不能恢復(fù)。在RRT時評估腎功能較為困難。因為間歇性血液透析（IHD）患者體內(nèi)溶質(zhì)波動很大，只能通過透析間期的尿量、尿肌酐、血肌酐和（或）尿素氮等指標(biāo)間接評估其腎功能。必須認(rèn)識到，IHD治療間隙溶質(zhì)水平與治療后的反彈有關(guān)，并且血肌酐和（或）尿素氮可以受到非腎性因素的影響（如血容量、代謝率等）。在CRRT模式下，一段時間后患者體內(nèi)溶質(zhì)會趨于穩(wěn)定（溶質(zhì)清除率為25～35ml/min時，約為48h），故屆時可檢測肌酐清除率的變化。一項大型前瞻性研究顯示，“尿量”是最顯著的預(yù)測成功停止RRT的指標(biāo)。當(dāng)然，尿量的預(yù)測能力可以受到利尿劑的負(fù)面影響。重新開始CRRT的患者可能具有更高的死亡率。指南還提出，利尿劑在RRT后可以改善尿量，但是在減少RRT的使用或促進(jìn)腎功能恢復(fù)中并沒有益處。

兒童指導(dǎo)RRT停止的臨床指標(biāo)與成人并無差異，除了以下情況：開始RRT是由于兒童特有的疾病，如先天性代謝缺陷時用于治療高氨血癥、先心術(shù)后用以維持血容量等。

在AKI患者，采用何種RRT方式仍然存有爭議。目前RRT的方式包括IHD、CRRT和PD等。目前臨床多依據(jù)自身條件、經(jīng)驗和血流動力學(xué)狀態(tài)決定所選RRT的方式。

指南建議：

（1） AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT（未分級）。

（2） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議給予CRRT，不建議間斷RRT（2B）。

（3） 合并急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的AKI患者，建議給予CRRT，不建議間斷RRT（2B）。

解讀：

RRT與IHD相比，優(yōu)點在于溶質(zhì)清除較慢，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定；易于控制液體平衡，避免體液大的波動和轉(zhuǎn)移（包括減少腦水腫的風(fēng)險）；更加靈活（可在任何需要時更改治療）；操作更加簡單（ICU護(hù)士可監(jiān)測治療）。缺點在于需要持續(xù)使用抗凝劑；存在低體溫的風(fēng)險；并且花費更大。指南認(rèn)為，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，CRRT優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)IHD。IHD相對于CRRT，優(yōu)點在于可以快速清除毒物；治療時間較短；治療間隙可以行其他干預(yù)。因此，IHD可以在需要迅速清除小溶質(zhì)時采用，如嚴(yán)重高鉀血癥、某些中毒和腫瘤溶解綜合征等。

除了在兒童及欠發(fā)達(dá)地區(qū)，PD并不常用于AKI的治療。PD主要優(yōu)點包括易于使用，價格便宜，設(shè)備要求低，不需要血管通路和抗凝劑，血流動力學(xué)耐受性相對較好等；而缺點在于效率較低（尤其在內(nèi)在低灌注或使用血管加壓藥的患者），有蛋白丟失的風(fēng)險，需要完整的腹腔，存在腹膜炎的風(fēng)險，通氣受限和血糖波動等。PD技術(shù)的發(fā)展（使用帶cuff的導(dǎo)管、自動循環(huán)PD等）增加了其在AKI時的使用。目前AKI時選用PD的指征包括出血傾向、血流動力學(xué)不穩(wěn)定和難于建立血管通路。PD的禁忌證包括極度高分解代謝狀態(tài)、腹內(nèi)高壓、近期腹部手術(shù)以及腹膜粘連等。

在AKI患兒中，大部分RRT指南來源于成人。由于兒童嚴(yán)重AKI的發(fā)生率相對較低，僅占住院患者的1%及ICU患者的4.5%^［14］，所以對RRT方式的選擇較多考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)驗和條件。除非有禁忌證，目前尚沒有哪種RRT方式更值得推薦。兒童尺寸差異較大，在選擇RRT方式時需要有技術(shù)層面的考慮。小齡兒童血容量也低，所以對嬰兒和小齡兒童而言PD的技術(shù)要求最低。然而，隨著IHD和CRRT技術(shù)的改進(jìn)，兩者逐漸適用于所有年齡兒童，這也給兒童RRT的常用方式帶來了改變。一項對美國兒科腎臟病醫(yī)師的調(diào)查顯示，在兒童AKI的治療中，CRRT的使用逐漸超過了PD。20世紀(jì)90年代，研究顯示接受IHD的患兒生存率優(yōu)于接受PD 和CRRT者。但是，這項研究對疾病嚴(yán)重程度并未進(jìn)行校正。近來研究顯示，兒童CRRT的生存率得到了明顯改善。在多器官功能衰竭行CRRT的患兒，生存率可以達(dá)到50%～70%^［15］。

值得注意的是，比較不同RRT方式對預(yù)后影響的研究非常有限。目前尚沒有一種RRT方式對AKI患者是完美的。臨床醫(yī)師需要根據(jù)AKI患者的個體狀況、潛在的病因，同時兼顧不同RRT的優(yōu)缺點，選擇合適的RRT方式。