第二章　神經系統腫瘤的病理概述

第一節　神經系統腫瘤的分類

世界衛生組織于1979年首次進行了中樞神經系統腫瘤的組織學分類。10年來，由于免疫病理學和腫瘤生物學的發展，極大地豐富了對腦腫瘤的認識，1990年世界衛生組織重新分類腦腫瘤。

Bailey和Cushing首次從胚胎學角度分類膠質瘤，在此基礎上，WHO劃分出星形細胞瘤的組織亞型，包括纖維型、原漿型、肥胖細胞型，新分類增加了混合型星形細胞瘤，多見于星形細胞瘤較大區域檢查時。少見的上皮型星形細胞瘤，要與轉移癌相鑒別。

星形細胞瘤的黏液樣變可引起微囊形成，黏多糖類固化成為軟骨樣基質，可導致星形細胞瘤的軟骨化生。

間變表示腫瘤細胞核的大小、形狀和染色質含量的異常，間變型星形細胞瘤細胞密度增加，出現核分裂象，但無壞死，無血管內皮增生，腫瘤與被侵襲的神經實質缺乏明確界限，其惡性程度位于星形細胞瘤與膠質母細胞瘤之間。

首次分類，膠質母細胞瘤被劃入“低分化和胚胎性腫瘤”，后來認識到膠質母細胞的瘤細胞具備星形細胞的特征，其高惡性度與原始性，不是胚胎性腫瘤的本質，是成熟的星形細胞在某些成瘤因素影響下，向間變和惡性新生物轉變的結果。如同最初的分類，仍認為膠質母細胞瘤有兩個亞型，巨細胞膠質母細胞瘤，侵襲性生長行為較少，腫瘤界限相對局限，可施行外科全切術。巨細胞膠質母細胞瘤中巨細胞的增殖能力低于非巨細胞型膠質母細胞瘤的細胞。

膠質肉瘤作為惡性膠質瘤和肉瘤的混合形式，首次被Feigln認識，肉瘤成份來自新生的瘤性血管，主要以血管外皮的肉瘤性增生為主，而不是血管內皮細胞。

WHO首次分類用毛細胞型星形細胞瘤代替了Bailey和Cushing命名的極性成膠質細胞瘤。Russell和Rublnstein強調了幼年型毛細胞型星形細胞瘤具備良性的生物學行為，多發生于兒童和少年期的丘腦下部或視神經。生長在成人大腦半球的梭形細胞星形細胞瘤，也叫成年型毛細胞型星形細胞瘤，預后較差。

新分類增加了多形性黃色星形細胞瘤，多發生于兒童、青年的大腦淺表部位。瘤細胞具有多形性，胞漿含脂質，呈泡沫狀，偶見核分裂象，瘤細胞周圍呈現基膜，腫瘤無壞死。豐富的脂滴和網織纖維常被誤診為纖維組織細胞瘤或是纖維黃色瘤。

多形性黃色星形細胞瘤雖具多形性，但大部分臨床預后良好，術后存活期可達18年，應與位于大腦半球深部的老年人的含脂質的多形性膠質母細胞瘤相鑒別。

少突膠質細胞瘤仍分為兩型。

室管膜腫瘤分類無大變更，黏液乳頭狀室管膜瘤和室管膜下室管膜瘤是室管膜腫瘤的特殊類型。黏液乳頭狀室管膜瘤部位特定，幾乎全部發生于脊髓腰骶節段至終絲范圍內，室管膜下室管膜瘤呈現星形細胞的叢簇狀排列，臨床病程相當長。新分類將星形母細胞瘤、極性成膠質細胞瘤和大腦膠質瘤病劃入未定來源的神經上皮腫瘤范疇，三者共同的特征呈局限性存在于某些腫瘤中。星形母細胞瘤和極性成膠質細胞瘤，可呈灶狀出現于高分化或間變型的星形細胞瘤中，膠質瘤細胞彌漫性侵襲白質區、星形細胞瘤區、膠質母細胞瘤區，均可見于大腦膠質瘤病。

新分類將小腦胚發育不良性神經上皮瘤、嗅神經母細胞瘤和嬰兒成纖維性神經節細胞膠質瘤劃入神經元和神經元、膠質混合性腫瘤范圍。嬰兒成纖維性神經節細胞膠質瘤是發生于嬰兒幕上淺表部位的腫瘤，神經元和膠質細胞在高度纖維組織形成的間質中呈特征性排列，盡管腫瘤病人年齡較小，但其生物學行為具有相當長的存活期。中樞神經細胞瘤常發生于側腦室或第3腦室，瘤細胞要比成熟的神經節細胞小得多，但生物學行為表現良性。

松果體腫瘤包括松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤，目前已認識，成熟的松果體細胞成分和不成熟的松果體母細胞成分可以出現于同一腫瘤。

施萬細胞瘤分為細胞型、叢狀型、黑色素型。細胞型瘤細胞密集，但缺乏其他間變特征，不表現惡性轉移行為。曾認為周圍神經的叢狀型腫瘤僅出現于神經纖維瘤，實際上真正的施萬細胞瘤（單發或多發）亦具叢狀型。黑色素型施萬細胞瘤要與累及神經的惡性黑色素瘤相鑒別。施萬細胞瘤有形成基底膜的傾向，而黑色素瘤無此特征。新分類強調了施萬細胞瘤與神經纖維瘤的相互關系，二者可出現于同一個腫瘤中，多為神經纖維瘤伴灶狀施萬細胞瘤出現。

胚胎性腫瘤包括髓上皮瘤、神經母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、視網膜母細胞瘤及原始神經外胚層腫瘤（PNET）。胚胎性腫瘤具有變異潛能，可向神經元、星形細胞、室管膜、黑色素和肌胚細胞方向分化。髓母細胞瘤可認為是PNET在小腦的表現形式，可能起源于胚胎期的外顆粒層。大腦和脊髓的原始神經外胚層腫瘤也被認識。

惡性周圍神經鞘膜腫瘤由神經源性肉瘤、間變性神經纖維瘤和惡性施萬細胞瘤組成。亞型分為類上皮型、黑色素型和間葉、上皮混合型。

腦膜腫瘤由來源于腦膜皮細胞和間葉的非腦膜皮細胞的兩組腫瘤構成。腦膜皮細胞來源的腦膜瘤傳統分為合體細胞型、過渡型、纖維型、砂樣瘤型、血管瘤型。血管瘤型腦膜瘤血管豐富，其間可見腦膜皮細胞巢，有價值的兩個特征為：其一是脂質通過薄壁血管運轉脂滴積于腦膜皮細胞中。其二是核具多形性，核染色質增多，核分裂象不增多，無壞死，無浸潤，是退行性變的形態學變異，不是惡性變的特征。

分泌型腦膜瘤細胞含有1個或多個細胞內空泡，充有強嗜酸性PAS陽性分泌物，由Cushing和Eisenhardt首次于斜坡腦膜瘤中發現，并命名為透明包涵體，電鏡證實由分泌物和變性的微絨毛殘屑組成。

部分腦膜瘤出現輕度或明顯的淋巴、漿細胞浸潤，可能由某些至今不明的腫瘤抗原引起，漿細胞浸潤很少引起骨髓漿細胞增多或血漿球蛋白異常。

腦膜瘤發生黏液樣變或脊索樣變的現象，多見于年輕人，此時淋巴一漿細胞浸潤，可引起Castleman綜合征，表現為生長阻滯、脾大、低血紅蛋白性貧血。若去除腫瘤后，癥狀可自行消除。

間變或惡性腦膜瘤的組織學特征為瘤細胞密集、常見核分裂象、壞死、核仁大以及腦浸潤。腫瘤對骨和硬膜的浸潤則不認為是惡性特征。

乳頭型腦膜瘤其侵襲性行為，由Cushing等報道，形態學具乳頭狀特征。反復復發，最終導致廣泛轉移。

間葉性軟骨肉瘤和橫紋肌肉瘤被新劃入非腦膜皮來源的腫瘤。

新分類將血管外皮細胞瘤和血管母細胞瘤劃入未定來源的腫瘤。關于腫瘤細胞的起源和特征，尚需進一步探討。

近十年來，中樞神經系統淋巴瘤的發生率明顯上升，惡性淋巴瘤包括B-C型、T-C型、混合型和免疫母細胞肉瘤?；羝娼鸩『币娪谥袠猩窠浵到y，偶有原發。漿細胞瘤起源于顱骨與脊柱，可引起中樞神經系統壓迫性損傷。腦膜與腦的原發性漿細胞瘤偶可發生，漿細胞肉芽腫并非真正的新生物，但發生于腦膜時具有占位效應。粒細胞肉瘤也叫綠色瘤，伴同粒細胞白血病出現。綠色瘤顱內轉移有時可出現于臨床發生白血病之前。

生殖細胞腫瘤包括卵黃囊瘤（內胚竇瘤）、生殖細胞瘤、胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合型生殖細胞瘤。

囊腫與瘤樣病變包括Rathke裂隙囊腫、表皮樣囊腫、皮樣囊腫、第三腦室膠樣囊腫、腸源性囊腫、神經膠質囊腫等。顆粒細胞瘤是良性的垂體后葉迷離瘤。顆粒細胞與瘤細胞相似，但起源不同，雖然均呈顆粒細胞表型，但瘤細胞漿內顆粒是線粒體的聚集，顆粒細胞瘤內是與溶酶體有關的PAS陽性顆粒。

垂體前葉腫瘤、顱咽管瘤、副神經節瘤、脊索瘤、囊腺癌、軟骨瘤和軟骨肉瘤可發生顱內的限局性侵襲。

WHO對中樞神經系統腫瘤的新分類，增加了多形性黃色星形細胞瘤、神經細胞瘤、纖維形成性嬰兒神經節細胞膠質瘤和胚發育不良性神經上皮瘤。膠質母細胞瘤被重新劃歸星形細胞腫瘤范疇，劃分了星形細胞瘤的組織亞型，同時對兒童腦瘤作了詳細分類。

中樞神經系統腫瘤新分類，在形態學和分子生物基礎上，闡述了腦腫瘤的腫瘤生物學新進展。

神經系統腫瘤分類

一、神經上皮組織腫瘤

（一）星形細胞瘤

1.星形細胞瘤

（1）纖維型

（2）原漿型

（3）肥胖細胞型

（4）混合型

2.間變性星形細胞瘤

3.膠質母細胞瘤

（1）巨細胞膠質母細胞瘤

（2）膠質肉瘤

4.毛細胞型星形細胞瘤

5.多形性黃色星形細胞瘤

6.室管膜下巨細胞星形細胞瘤

（二）少突膠質細胞腫瘤

1.少突膠質細胞瘤

2.間變性少突膠質細胞瘤

（三）室管膜腫瘤

1.室管膜瘤

（1）細胞型

（2）乳頭型

（3）上皮型

（4）透明細胞型

（5）混合型

2.間變性室管膜瘤

3.黏液乳頭狀室管膜瘤

4.室臂膜下室臂膜瘤

（四）混合性膠質瘤

1.混合性少突-星形細胞瘤

2.間變性少突-星形細胞瘤

3.其他

（五）脈絡叢腫瘤

1.脈絡叢乳頭狀瘤

2.脈絡叢癌

（六）未定來源的神經上皮瘤

1.星形母細胞瘤

2.極性成膠質細胞瘤

3.大腦膠質瘤病

（七）神經元和神經元神經膠質混合腫瘤

1.神經節細胞瘤

2.小腦發育不良性神經節細胞瘤

3.嬰兒成纖維性神經節細胞膠質瘤

4.胚發育不良性神經上皮瘤

5.神經節細胞膠質瘤

6.間變性神經節細胞膠質瘤

7.中樞神經細胞瘤

8.嗅神經母細胞瘤（感覺神經母細胞瘤）

（八）松果體腫瘤

1.松果體細胞瘤

2.松果體母細胞瘤

3.混合型

（九）胚胎性腫瘤

1.髓上皮瘤

2.神經母細胞瘤

神經節神經母細胞瘤

3.室管膜瘤母細胞瘤

4.視網膜母細胞瘤

5.原始神經外胚層腫瘤

（1）髓母細胞瘤

1）纖維增生型

2）肌母細胞型

3）黑色素型

（2）腦或脊髓的原始神經外胚層腫瘤

二、周圍神經腫瘤

（一）施萬細胞瘤（神經鞘瘤）

1.細胞型

2.叢狀型

3.黑色素型

（二）神經纖維瘤

1.局限型

2.叢狀型

3.混合型

（三）惡性周圍神經鞘膜腫瘤（MPNST）

（神經源性肉瘤、間變性神經纖維瘤、惡性施萬細胞瘤）

1.類上皮型

2.MPNST伴間葉性和（或）上皮性分化

3.黑色素型

三、腦膜腫瘤

（一）腦膜皮細胞來源的腫瘤

1.腦膜瘤

（1）腦膜皮型（合體細胞型）

（2）過渡型/混合型

（3）纖維型（纖維母細胞型）

（4）砂樣瘤型

（5）血管瘤型

（6）微囊型

（7）分泌型

（8）透明細胞型

（9）類脊索型

（10）富淋巴漿細胞型

（11）化生亞型（黃色瘤性、黏液性、骨性、軟骨性）

2.非典型性腦膜瘤

3.間變性腦膜瘤

（1）乳頭型

（2）非腦膜皮細胞來源的腫瘤

1）良性腫瘤

a．骨、軟骨瘤

b．脂肪瘤

c．纖維組織細胞瘤

d．其他

2）惡性腫瘤

a．間葉性軟骨肉瘤

b．惡性纖維組織細胞瘤

c．橫紋肌肉瘤

d．腦膜肉瘤病

e．其他

（二）原發性黑色素細胞病變

1.彌漫性黑變病

2.黑色素細胞瘤

3.惡性黑色素瘤

腦膜黑色素瘤病

（三）未定來源的腫瘤

1.血管外皮細胞瘤

2.血管母細胞瘤

四、造血性腫瘤

（一）惡性淋巴瘤

（二）漿細胞瘤

（三）粒細胞肉瘤

（四）其他

五、生殖細胞腫瘤

（一）生殖細胞瘤

（二）胚胎性癌

（三）卵黃囊瘤（內胚竇瘤）

（四）絨毛膜上皮癌

（五）畸胎瘤

1.未成熟型

2.成熟型

3.惡性變型

（六）混合性生殖細胞瘤

六、囊腫與瘤樣病變

（一）Rathke裂隙囊腫

（二）表皮樣囊腫

（三）皮樣囊腫

（四）第三腦室膠樣囊腫

（五）腸源性囊腫

（六）神經膠質囊腫

（七）其他囊腫

（八）脂肪瘤

（九）顆粒細胞瘤（迷離瘤、垂體細胞瘤）

（十）下丘腦神經元錯構瘤

（十一）鼻神經膠質異位

七、垂體前葉腫瘤

（一）垂體腺瘤

（二）垂體癌

八、腫瘤的局部侵襲

（一）顱咽管瘤

1.釉質細胞型

2.鱗狀上皮乳頭型

（二）副神經節瘤（化學感受器瘤）

（三）脊索瘤

1.軟骨樣脊索瘤

（四）軟骨瘤

（五）軟骨肉瘤

（六）腺樣囊性癌（圓柱瘤）

（七）其他

九、轉移性腫瘤