2012年8月21日，患者（男，57歲）因心前區(qū)不適前往某醫(yī)院行心電圖檢查后未予治療，后在被告甲（某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）輸液治療三天。因治療效果不好，患者于8月24日入住被告乙（某區(qū)人民醫(yī)院）住院治療，次日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三原告（患者之妻與子女）認(rèn)為被告甲、被告乙存在診療過(guò)錯(cuò)，向法院提起訴訟。

兩被告的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，與患者死亡有無(wú)因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度。

法院依照原告的鑒定申請(qǐng)，委托北京某司法鑒定中心對(duì)兩被告的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。該鑒定中心認(rèn)為：被告甲在患者的治療過(guò)程中，因?qū)倩鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，存在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足、不能及時(shí)作出有效的治療、未予告知病情的嚴(yán)重程度及建議轉(zhuǎn)診過(guò)錯(cuò)，與患者的死亡有一定因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度的評(píng)定擬為C級(jí)（理論系數(shù)值25%，參與度參考范圍20%~40%）。被告乙在患者的治療過(guò)程中臨床用藥基本符合規(guī)范，但存在告知上不足的醫(yī)療過(guò)失，使患者治療方法選擇的機(jī)會(huì)喪失，與其死亡存在輕微的因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定擬為B級(jí)（理論系數(shù)值10%，參與度參考范圍1%~20%）。

法院經(jīng)審理認(rèn)為，患者因心前區(qū)不適在兩被告處進(jìn)行治療，后因搶救無(wú)效死亡，經(jīng)法院委托鑒定部門出具鑒定意見，兩被告對(duì)患者的診療行為具有過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)參與度分別為被告甲25%，被告乙10%。被告甲應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序和形式向患者履行告知義務(wù)，但經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，其并未按照規(guī)定在病例中履行相應(yīng)的義務(wù)，故法院對(duì)被告甲主張其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的理由不予支持。被告乙認(rèn)為其沒有過(guò)錯(cuò)，但并未提供充足理由予以反駁，故法院對(duì)其主張亦不予支持。原告主張兩被告負(fù)有全部過(guò)錯(cuò)，但因患者死亡系自身原發(fā)疾病引起，兩被告只是在治療過(guò)程中存在不符合相關(guān)規(guī)定的問題，經(jīng)鑒定確定了兩被告的過(guò)錯(cuò)參與度，故法院對(duì)原告主張兩被告應(yīng)承擔(dān)全部損失的主張不予支持。法院判決兩被告按照鑒定意見書中所確定的責(zé)任比例承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。

2012年4月22日，原告（男，57歲）因“上腹部夯傷后不適”至被告（某中醫(yī)門診部）處就診，被診斷為腹壁牽拉傷，予以中藥湯劑治療。同年5月10日、5月19日，原告至被告處復(fù)診，被告繼續(xù)予以中藥湯劑治療（上述湯劑內(nèi)含有全蝎、蜈蚣等成分）。5月22日，原告感覺身體不適，至某區(qū)中醫(yī)院就診；5月25日，原告因“水腫、尿檢異常伴間斷醬油色尿1月”入住某軍區(qū)總醫(yī)院，診斷為足細(xì)胞病。原告認(rèn)為被告存在醫(yī)療過(guò)失并提起訴訟。

對(duì)雙方分別出具的兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)如何予以采信；被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)何種比例的賠償責(zé)任。

2013年7月10日，某市醫(yī)學(xué)會(huì)出具鑒定書，其分析意見為：根據(jù)現(xiàn)有病歷資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析，醫(yī)方首診時(shí)門診病歷記錄欠規(guī)范，相關(guān)檢查不完善，接診執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)為臨床（外科專業(yè)），超執(zhí)業(yè)范圍使用中藥湯劑，對(duì)患者的癥狀時(shí)未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查并轉(zhuǎn)診，存在醫(yī)療過(guò)失行為。根據(jù)處方，醫(yī)方所用中藥繁雜，但不違反對(duì)癥治療原則，藥物劑量在正常范圍之內(nèi)。在所用藥物中，有些具有毒副作用，如全蝎、蜈蚣等，但無(wú)明確導(dǎo)致足細(xì)胞病的依據(jù)。患者的癥狀主要表現(xiàn)為水腫，大量蛋白、低蛋白血癥等，經(jīng)外院診斷為足細(xì)胞病。根據(jù)其發(fā)病的過(guò)程及腎損傷的表現(xiàn)，考慮足細(xì)胞病的發(fā)生與所用中藥無(wú)因果關(guān)系。醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失，可能延遲患某病的診治時(shí)間，但與患某病況無(wú)因果關(guān)系。最后結(jié)論為：本例不屬于醫(yī)療事故。

原告不服某市醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)重新鑒定。2013年9月27日，某省醫(yī)學(xué)會(huì)出具鑒定書，分析意見認(rèn)為：①醫(yī)方診療行為中存在以下過(guò)錯(cuò)：醫(yī)方首診時(shí)門診病歷記錄欠規(guī)范，相關(guān)檢查不完善；患者兩次至醫(yī)方復(fù)診，醫(yī)方在患某癥狀時(shí)未能提供建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診的依據(jù)；根據(jù)醫(yī)方開出處方，醫(yī)方所用中藥繁雜，但不違反對(duì)癥治療原則，在所用藥物中如全蝎、蜈蚣具有毒副作用，此兩種毒性藥物劑量偏大；②足細(xì)胞病是一種腎臟病、是腎小球單位中的足細(xì)胞出現(xiàn)異常的疾病，是出現(xiàn)蛋白尿的重要原因，等等；③患者目前腎功能良好，但有腎損害表現(xiàn)。根據(jù)南京總醫(yī)院腎活檢提示患者有急性腎小管壞死的表現(xiàn)，而急性腎小管壞死主要見于藥物所致，故考慮與醫(yī)方超劑量使用毒性中藥藥物有關(guān)，足細(xì)胞病亦不能排除系藥物所致，故患者目前狀況主要系醫(yī)方醫(yī)療行為中存在上述過(guò)錯(cuò)所致，但也不能排除與患者個(gè)人體質(zhì)、外傷等因素有關(guān)。最后結(jié)論為：本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

法院認(rèn)為，公民的生命健康權(quán)受法律保護(hù)，患者在診療過(guò)程中因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)受到損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院認(rèn)為某省醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療事故鑒定書應(yīng)當(dāng)予以采信。理由如下：①被告在診療過(guò)程中存在醫(yī)方首診時(shí)門診病歷記錄欠規(guī)范、在患某癥狀時(shí)未能提出及時(shí)轉(zhuǎn)診的建議、使用了劑量偏大毒性藥物等過(guò)錯(cuò)；②原告被確診為足細(xì)胞病，被告無(wú)充分證據(jù)能夠證明原告足細(xì)胞病與其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)沒有因果關(guān)系，亦不能排除足細(xì)胞病系使用的劑量偏大的毒性藥物所致的可能性。因原告癥狀主要系被告在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)所致，但不能排除原告自身體質(zhì)、所受外傷等客觀因素，故法院酌定，對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失由被告承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

2012年8月16日14時(shí)0分至19時(shí)32分，原告因?qū)m內(nèi)晚孕在被告（某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）處經(jīng)會(huì)陰側(cè)切分娩一女嬰。產(chǎn)后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患兒左肩活動(dòng)受限。被告立即給患兒拍攝左肩關(guān)節(jié)平片，未見異常，遂建議轉(zhuǎn)院診治。患兒先后被轉(zhuǎn)至某市人民醫(yī)院、某市兒童醫(yī)院、某附屬兒童醫(yī)院治療。經(jīng)診斷，患兒因肩難產(chǎn)致左臂叢神經(jīng)損傷。

被告在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，與患兒損害后果是否有因果關(guān)系。

某司法鑒定中心鑒定意見認(rèn)為：原告分娩時(shí)被告的診療行為存在不足；被告的不足診療行為在原告肩難產(chǎn)中導(dǎo)致患兒臂叢神經(jīng)損傷的參與度為20%（±5%）；患兒因肩難產(chǎn)致左上肢癱瘓（肌力4級(jí)），構(gòu)成七級(jí)傷殘。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為：公民的身體權(quán)、健康權(quán)受法律保護(hù)。行為人因過(guò)錯(cuò)侵害他人的身體健康，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾輔助器具費(fèi)和殘疾賠償金；殘疾輔助器具費(fèi)數(shù)額及更換周期，應(yīng)依配置機(jī)構(gòu)的意見確定。侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。被侵權(quán)人有權(quán)請(qǐng)求侵權(quán)人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。被侵權(quán)人對(duì)損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定職責(zé)是救死扶傷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)搶救，對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)及時(shí)告知病人轉(zhuǎn)診。醫(yī)療單位在接到患者后應(yīng)在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)對(duì)特定的急癥病人提供適當(dāng)、必要的救治。有條件對(duì)患者提供適當(dāng)、必要的救治而未提供并造成患者損害的，應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任是一種特殊侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任舉證自己無(wú)過(guò)錯(cuò)或無(wú)醫(yī)療過(guò)失。在本案中，被告作為一所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件對(duì)臨近分娩的原告提供適當(dāng)、必要的救治，而該院在接產(chǎn)時(shí)因肩難產(chǎn)致患兒左臂叢神經(jīng)損傷，未舉證其無(wú)過(guò)錯(cuò)或無(wú)醫(yī)療過(guò)失，應(yīng)推定其在此次醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中存在過(guò)失。根據(jù)司法鑒定意見書，被告的診療行為存在不足，且與患兒的臂叢神經(jīng)損傷的后果之間有一定的參與度。因此，被告應(yīng)對(duì)患兒的損失承擔(dān)次要賠償責(zé)任，即20%的責(zé)任。

2008年4月25日，原告因在普查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊11天入住被告甲（某婦保院），入院診斷右卵巢腫瘤，糖尿病。4月29日，被告甲為原告行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后第4、5天，原告感覺右側(cè)腹脹痛感，醫(yī)生檢查說(shuō)是慢性闌尾炎。5月8日，原告出院。6月9日，原告至被告甲隨訪，告知醫(yī)生右側(cè)腹脹痛感，但被告甲只為原告檢查了白帶，未作其他檢查，給予抗生素治療。7月底，原告體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎積水；8月4日，原告至被告乙（某衛(wèi)生中心）就診，診斷為腎結(jié)石、腎積水，囑多飲開水；8月15日，原告至被告甲復(fù)查，但被告甲未行任何檢查；10月24日，原告至被告丙（某醫(yī)院）就診，醫(yī)生在病歷上記載右腎積水，定期隨訪，復(fù)查。2009年6月22日，原告至被告乙就診，診斷為腎積水；6月26日，原告至另一醫(yī)院診治；9月16日在該院行右輸尿管下段探查+整形術(shù)；9月21日病理報(bào)告：部分右輸尿管下段纖維增生膠原化，局灶出血；9月24日出院。2010年6月21日，原告在某醫(yī)院腎臟動(dòng)態(tài)顯像報(bào)告：左腎52.16ml/min，右腎9.7ml/mon；印象：右腎幾乎失功能，左腎GFR代償性增高。

原告訴稱：三被告對(duì)原告腎積水的診斷和治療均存在不當(dāng)，被告甲違反手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)中損傷原告右側(cè)輸尿管，造成右側(cè)腎積水，且未及時(shí)告知原告真相，致使原告喪失了早期診斷和積極處置的機(jī)會(huì)；被告乙雖然發(fā)現(xiàn)原告有腎積水，但是卻誤診為腎結(jié)石；被告丙雖然發(fā)現(xiàn)原告有右腎積水，但是未建議其至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以進(jìn)一步治療。三被告的過(guò)錯(cuò)最終造成原告右腎失功，右腎被切除，原告為此受到了巨大的肉體痛苦和精神痛苦。三被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

被告甲辯稱：我方不同意其主張的比例。本案做了三次醫(yī)療事故鑒定。第一次醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為我方?jīng)]有責(zé)任，輸尿管狹窄是其本身疾病導(dǎo)致。第二次醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)為不排除可能損傷，這僅僅是醫(yī)學(xué)會(huì)專家的推測(cè)，認(rèn)定我方輕微責(zé)任。第三次醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任，我方承擔(dān)次要責(zé)任中的70%。我方認(rèn)為原告診治的整個(gè)醫(yī)療行為沒有發(fā)生改變，改變的只是患者的身體狀態(tài)，現(xiàn)醫(yī)學(xué)會(huì)專家加重了醫(yī)方的責(zé)任，這是過(guò)于傾向于患者的判斷。我方堅(jiān)持認(rèn)為原告病程4年后腎臟摘除的結(jié)果與我方實(shí)施的醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)性很小，即使其他兩家醫(yī)院沒有及時(shí)診斷，但是也沒有耽誤治療，是原告疾病本身的發(fā)展必然過(guò)程，是目前的醫(yī)學(xué)條件所無(wú)法解決的問題。所以，造成目前狀況更多的是患者本身的原因，不是醫(yī)方的原因所致。因此，我方認(rèn)為醫(yī)方的次要責(zé)任應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限定為30%，而不是原告主張的45%，不應(yīng)該一味的加重醫(yī)方的責(zé)任。

被告乙辯稱：原告到我中心治療后又到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了診治，就算我方存在什么過(guò)錯(cuò)，但是與原告腎功能衰竭之間不存在因果關(guān)系。

被告丙辯稱：原告病程前前后后一共5年多時(shí)間，來(lái)我院就診只有一次，故我方的醫(yī)療行為不可能與原告腎臟摘除的醫(yī)療后果之間存在因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)會(huì)的認(rèn)定明顯偏向于患者一方，請(qǐng)求法院酌情考慮。

三被告的診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；如有過(guò)錯(cuò)，是否與患者損害后果存在因果關(guān)系。

2014年6月6日，經(jīng)原告申請(qǐng)，法院依法委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定三被告在對(duì)原告的診療行為過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身醫(yī)療損害等級(jí)和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任程度。某市醫(yī)學(xué)會(huì)分別出具了三份《醫(yī)療損害鑒定意見書》。

2008年4月25日原告因“普查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊11天”入住被告甲，4月29日行右附件切除術(shù)，5月8日出院。8月4日原告在被告乙行超聲發(fā)現(xiàn)右腎積水。10月24日被告丙超聲提示右腎積水。次年原告復(fù)查超聲腎積水進(jìn)一步加重，2009年9月16日在某醫(yī)院行右輸尿管下段探查+整形術(shù)。2012年1月6日原告行右腎切除術(shù)。病理：右腎病變符合腎臟萎縮。根據(jù)送鑒資料，專家組分析認(rèn)為：手術(shù)有指征：根據(jù)原告癥狀、體征及輔助檢查，被告甲診斷“右附件囊腫、糖尿病”正確，行右附件切除術(shù)有適應(yīng)證；被告甲在診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)：對(duì)手術(shù)粘連的風(fēng)險(xiǎn)及后果認(rèn)識(shí)不足，對(duì)隨訪重點(diǎn)注意事項(xiàng)告知欠充分。原告2007年3月25日超聲未見腎積水。2008年4月29日行右附件切除術(shù)，此后原告在外院行超聲發(fā)現(xiàn)右腎積水，病程中曾至被告甲隨訪，對(duì)第二次腹部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)（可能導(dǎo)致輸尿管狹窄）強(qiáng)調(diào)不夠，未提示原告隨訪重點(diǎn)，以致原告右腎積水的診治有所延誤，與原告最終右腎失功、右腎萎縮有一定因果關(guān)系。由于原告自身疾病的發(fā)生、發(fā)展（婦科疾病治療經(jīng)歷二次腹部手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生局部粘連、疤痕形成的概率高，造成輸尿管狹窄、梗阻，經(jīng)輸尿管整形術(shù)后疾病仍進(jìn)展）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不足，原告最終右腎切除。據(jù)此，認(rèn)定原告與被告甲之間構(gòu)成人身醫(yī)療損害；被告甲在醫(yī)療活動(dòng)中存在對(duì)手術(shù)粘連的風(fēng)險(xiǎn)及后果認(rèn)識(shí)不足、對(duì)隨訪重點(diǎn)注意事項(xiàng)告知欠充分的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與原告右腎失功、右腎萎縮被切除的人身?yè)p害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，原告的人身醫(yī)療損害等級(jí)為三級(jí)甲等，對(duì)應(yīng)三級(jí)傷殘。被告甲的責(zé)任程度為次要責(zé)任的70%。

根據(jù)送鑒資料，專家組分析認(rèn)為：尿路感染及腎積水診斷成立：根據(jù)原告癥狀、體征及輔助檢查，被告乙2008年8月4日考慮腎積水、尿路感染的診斷成立，給予抗感染治療、囑隨訪不違規(guī)；被告乙在診療過(guò)程中存在以下過(guò)錯(cuò)：根據(jù)原告的超聲檢查，無(wú)結(jié)石的客觀指標(biāo)，被告乙診斷“腎結(jié)石”依據(jù)不足。由于原告自身疾病的發(fā)生、發(fā)展（婦科疾病治療經(jīng)歷二次腹部手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生局部粘連、疤痕形成的概論高，造成輸尿管狹窄、梗阻，經(jīng)輸尿管整形術(shù)后疾病仍進(jìn)展）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不足，原告最終右腎切除。2008年8月4日后原告至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪，故被告乙的不足與原告右腎切除無(wú)因果關(guān)系。據(jù)此，認(rèn)定原告與被告乙之間不構(gòu)成人身醫(yī)療損害。被告乙在醫(yī)療活動(dòng)中存在腎結(jié)石診斷無(wú)依據(jù)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但與原告右腎失功、右腎切除的人身?yè)p害結(jié)果不存在因果關(guān)系。

根據(jù)送鑒資料，專家組分析認(rèn)為：被告丙在診療過(guò)程中存在對(duì)腎積水診治欠規(guī)范的過(guò)錯(cuò)：根據(jù)原告2008年右附件切除術(shù)后的二次超聲檢查，無(wú)結(jié)石的客觀指標(biāo)，10月24日超聲提示右腎積水較8月4日有所加重。被告丙未對(duì)腎積水的原因進(jìn)一步分析，未告知腎積水的風(fēng)險(xiǎn)并建議進(jìn)一步檢查及轉(zhuǎn)診，對(duì)右腎積水的診治有所延誤，與原告最終右腎失功、右腎萎縮有一定的因果關(guān)系；由于原告自身疾病的發(fā)生、發(fā)展（婦科疾病治療經(jīng)歷二次腹部手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生局部粘連、疤痕形成的概率高，造成輸尿管狹窄、梗阻，經(jīng)輸尿管整形術(shù)后疾病仍進(jìn)展）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不足，原告最終右腎切除。據(jù)此，認(rèn)定原告與被告丙構(gòu)成人身醫(yī)療損害；被告丙在醫(yī)療活動(dòng)中存在對(duì)腎積水診治欠規(guī)范的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與原告右腎失功、右腎萎縮被切除的人身?yè)p害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系，責(zé)任程度為次要責(zé)任的30%。

法院認(rèn)為：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，故法院確定醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及該過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系的主要判斷依據(jù)來(lái)自于醫(yī)學(xué)專家的鑒定結(jié)論。某市醫(yī)學(xué)會(huì)作為有資質(zhì)的醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)，在抽取專家組成專家鑒定組時(shí)的程序合法，且專家鑒定組成員均在《專家合議書》上簽名，故本院對(duì)該醫(yī)學(xué)會(huì)所出具的鑒定結(jié)論予以確認(rèn)。根據(jù)鑒定結(jié)論顯示，原告與被告甲醫(yī)院之間的醫(yī)療爭(zhēng)議構(gòu)成三級(jí)甲等人身醫(yī)療損害，被告甲承擔(dān)次要責(zé)任的70%，被告丙承擔(dān)次要責(zé)任的30%，被告乙與原告不構(gòu)成人身醫(yī)療損害。故本院確定被告甲對(duì)原告的損害后果承擔(dān)21%的賠償責(zé)任，被告丙對(duì)原告的損害后果承擔(dān)9%的賠償責(zé)任。

2013年1月25日14時(shí)，患兒（男，4歲）因嘔吐、腹瀉、發(fā)熱1天到被告（某鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診。患兒1天前因食“果凍小食品”后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴輕微咳嗽，精神萎靡并惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，腹瀉3~4次/天，為黏液樣便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。被告對(duì)患者查體后，下病危通知書并記載：入院診斷高燒、嘔吐、腹瀉待診，中毒性痢疾？代謝性酸中毒；病況為呼吸、循環(huán)衰竭，病情危重，建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療；病人及其家屬簽字欄注明為患者家屬拒絕簽字、轉(zhuǎn)院推遲；醫(yī)師謝某，護(hù)理人員謝某某、鄭某、在病人及其家屬簽字欄處簽字，但此兩處謝某的簽字存在明顯差異。此后，臨床護(hù)理記錄單、臨時(shí)醫(yī)囑單上均再無(wú)搶救記錄。據(jù)被告提供的《關(guān)于患者診療情況的說(shuō)明》中記載，病危通知書下達(dá)后，家屬回家耽誤近一小時(shí)，后用摩托車將患者載走，在欲前往十余公里外的某縣三甲醫(yī)院治療途中遇后者救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員，并被告知患者已死亡。

醫(yī)院是否有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)院的診療行為與死者死亡有無(wú)因果關(guān)系？如有過(guò)錯(cuò)，其參與度是多少？

某市公安局物證鑒定所對(duì)患者尸體進(jìn)行了解剖檢驗(yàn)并出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告》，死亡原因分析為：患者患有急性氣管、支氣管炎，細(xì)支氣管炎，急性腸炎，結(jié)合其有明顯的甲床發(fā)紺、尸斑暗紫色、心肺表面見點(diǎn)狀出血等缺氧窒息的尸體征象，沒有明顯的因腸炎導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生的嚴(yán)重脫水表現(xiàn)，患者應(yīng)系患有急性氣管、支氣管、細(xì)支氣管炎致炎性分泌物阻塞支氣管，急性肺水腫引起呼吸衰竭死亡；入院到病情變化5個(gè)半小時(shí)進(jìn)入液體達(dá)750ml，估算出患兒在治療過(guò)程中存在輸液速度及輸液量過(guò)大的情況，是導(dǎo)致患兒肺水腫加重的輔助因素，對(duì)其死亡過(guò)程存在促進(jìn)作用。鑒定意見為患者系因急性氣管、支氣管、細(xì)支氣管炎死亡，治療過(guò)程中輸液速度及輸液量過(guò)大可考慮為輔助死因。

法院依法委托某司法鑒定中心對(duì)被告在治療患者的過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)責(zé)任參與度進(jìn)行鑒定。該鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見為：被告治療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與患兒死亡有一定因果關(guān)系，參與度為50%。

法院認(rèn)為，患者因病到被告就診，在送上一級(jí)醫(yī)院搶救途中死亡后，某市公安局物證鑒定對(duì)死者進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)尸體解剖檢查。某司法鑒定中心對(duì)被告在診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)和過(guò)錯(cuò)的參與度進(jìn)行了鑒定。該鑒定報(bào)告綜合分析被告在診療過(guò)程中對(duì)患兒的處理存在一定缺陷，在患兒休克的情況下無(wú)特殊護(hù)理，如物理降溫等措施，沒有組織成立搶救小組，在中毒休克狀態(tài)下面罩給氧，未對(duì)家屬轉(zhuǎn)院時(shí)要求簽字及路途準(zhǔn)備氧氣袋，沒有約束家屬留院搶救，擅自離開醫(yī)院也應(yīng)主動(dòng)找車護(hù)送，在離院后短時(shí)間失去了搶救有利時(shí)機(jī)而死亡。轉(zhuǎn)院對(duì)患兒的病情未進(jìn)行評(píng)估和轉(zhuǎn)診記錄，醫(yī)院沒有重視患兒的嚴(yán)重后果，沒有積極組織搶救及請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，該院的操作不規(guī)范。該鑒定報(bào)告根據(jù)患者的病歷、尸檢報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及雙方當(dāng)事人的陳述意見得出的分析意見足以說(shuō)明被告在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，并與患兒的死亡有一定的因果關(guān)系，其過(guò)錯(cuò)參與度為50%，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

轉(zhuǎn)診是醫(yī)療活動(dòng)中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)，合理的轉(zhuǎn)診制度可以緩解我國(guó)“看病難”的困境。在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)方負(fù)有法定的轉(zhuǎn)診義務(wù)，如果其在轉(zhuǎn)診中行為不當(dāng)，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的法律責(zé)任。然而我國(guó)目前關(guān)于轉(zhuǎn)診制度沒有系統(tǒng)的、專門的規(guī)定，轉(zhuǎn)診制度大都散見于相關(guān)的法律法規(guī)及規(guī)范性文件，對(duì)醫(yī)方轉(zhuǎn)診義務(wù)的內(nèi)容及含義的規(guī)定過(guò)于原則，本章將結(jié)合案例對(duì)醫(yī)方轉(zhuǎn)診行為的內(nèi)容、含義及其法律制度作一個(gè)詳盡的梳理。

轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要，將其轉(zhuǎn)到另外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治或處理的一種醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)方在這個(gè)活動(dòng)中的義務(wù)即為醫(yī)方的轉(zhuǎn)診義務(wù)。本章將重點(diǎn)闡述轉(zhuǎn)診行為中的“上轉(zhuǎn)”模式，其他模式在此不再贅述，所謂“上轉(zhuǎn)”又稱縱向轉(zhuǎn)診，是指下級(jí)醫(yī)院將超出本院診治范圍的患者或由于醫(yī)療技術(shù)的限制難以治療的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的行為。

我國(guó)目前現(xiàn)行的法律對(duì)轉(zhuǎn)診制度均沒有專門性的規(guī)定，有關(guān)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診義務(wù)的規(guī)定散見于相關(guān)法規(guī)、規(guī)章或規(guī)范性文件中。由于關(guān)于轉(zhuǎn)診的相關(guān)法律法規(guī)缺乏明確性、系統(tǒng)性，甚至存在著空白，這不僅不能起到法律的指引作用，反而容易造成法律適用的混亂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能明確其在轉(zhuǎn)診過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)所應(yīng)有的義務(wù)，法院在審判同一類案件時(shí)往往適用的不是同一標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)現(xiàn)行法律法規(guī)的考察可知，對(duì)醫(yī)方轉(zhuǎn)診行為的流程規(guī)范的最詳細(xì)、最明確的是衛(wèi)生部于2010年修訂的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，但由于此制度最主要的目的是規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，且法律位階較低，法官在判決時(shí)也較難直接引用。

據(jù)上文所述，我國(guó)目前現(xiàn)行的法律法規(guī)對(duì)轉(zhuǎn)診制度均沒有專門性的規(guī)定，關(guān)于轉(zhuǎn)診的相關(guān)法律法規(guī)缺乏明確性、系統(tǒng)性，甚至存在著空白，容易造成法律適用的混亂，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確把握在轉(zhuǎn)診行為各個(gè)環(huán)節(jié)中的具體義務(wù)，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。本章的五個(gè)案例主要涉及以下兩方面的問題：一是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有哪些轉(zhuǎn)診義務(wù)？二是，需清晰界定轉(zhuǎn)診發(fā)生的條件。本章結(jié)合上述五個(gè)案例，對(duì)以上兩方面的問題進(jìn)行論述。

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。此條規(guī)定是一項(xiàng)義務(wù)性規(guī)范，即對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有立刻告知患者或其家屬，并安排其轉(zhuǎn)診的義務(wù)。在案例5-1、案例5-2、案例5-4、案例5-5中，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備與技術(shù)條件不能滿足救治病人所患疾病的需要，其均負(fù)有轉(zhuǎn)診的義務(wù)。

轉(zhuǎn)診的有限性是指只能在法定的范圍內(nèi)來(lái)認(rèn)定是否及何時(shí)需要轉(zhuǎn)診，而不能隨意擴(kuò)大，導(dǎo)致不需要轉(zhuǎn)診而轉(zhuǎn)診，使患者的病情得不到及時(shí)救治。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有立刻告知患者或其家屬，并安排其轉(zhuǎn)診的義務(wù)。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備或技術(shù)條件能滿足診治患者病情的需要，或不宜立即轉(zhuǎn)診的危重病患，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有轉(zhuǎn)診的義務(wù)，而是應(yīng)該積極地對(duì)患者實(shí)施診治。如在案例5-3中，被告作為一所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件對(duì)臨近分娩的患者提供適當(dāng)、必要的救治。被告在接產(chǎn)時(shí)因肩難產(chǎn)致原告左臂叢神經(jīng)損傷，未能舉證其無(wú)過(guò)錯(cuò)或無(wú)醫(yī)療過(guò)失，應(yīng)推定被告在此次醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中存在過(guò)失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)搶救，對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)及時(shí)告知病人轉(zhuǎn)診。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件對(duì)患者提供適當(dāng)、必要的救治時(shí)，并不承擔(dān)轉(zhuǎn)診義務(wù)，因救治不及時(shí)或救治不當(dāng)給患者帶來(lái)?yè)p害的，應(yīng)依法承擔(dān)損害責(zé)任。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：“對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。因此，轉(zhuǎn)診義務(wù)發(fā)生的前提是“限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治”，需要醫(yī)師結(jié)合該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水準(zhǔn)來(lái)判斷是否能診治；如果不能診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即負(fù)有轉(zhuǎn)診的義務(wù)。因此，轉(zhuǎn)診義務(wù)的成立，需要醫(yī)師的主觀判斷。在案例5-1、案例5-2、案例5-4中，需借助醫(yī)師對(duì)設(shè)備和技術(shù)條件進(jìn)行主觀的判斷，以決定是否建議患者轉(zhuǎn)診。然而在這三個(gè)案例中，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均沒有能力醫(yī)治患者的疾病，醫(yī)師沒有對(duì)與疾病相關(guān)的技術(shù)和設(shè)備條件作出正確的、客觀的判斷，導(dǎo)致患者沒能及時(shí)轉(zhuǎn)診，所導(dǎo)致的不良后果應(yīng)由下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在案例5-5中，下級(jí)醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診的條件進(jìn)行了客觀的判斷，在病危通知書上建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療，但實(shí)際操作中存在瑕疵（下文將詳述）。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定：“鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，對(duì)超出一般醫(yī)療服務(wù)范圍或者限于醫(yī)療條件和技術(shù)水平不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診；情況緊急不能轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)先行搶救并及時(shí)向有搶救條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)求助。”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》第六條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病救治能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，并將病歷資料復(fù)印件轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于實(shí)行病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見〉的通知》規(guī)定：“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，讓居民自主選擇社區(qū)醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)熟悉了解社區(qū)內(nèi)、外衛(wèi)生資源情況，幫助病人選擇專科服務(wù)，協(xié)助病人轉(zhuǎn)診和會(huì)診”。

《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科作了如下規(guī)定：“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門，或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。”

從上述規(guī)定可看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診義務(wù)并非自醫(yī)療行為開始就存在。從法律角度講，轉(zhuǎn)診義務(wù)發(fā)生的條件是限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治。案例5-1中，被告甲在患者的治療過(guò)程中，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)作出有效的治療，滿足轉(zhuǎn)診發(fā)生的條件，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有轉(zhuǎn)診義務(wù)。案例5-4中，被告丙雖然發(fā)現(xiàn)原告有右腎積水，但沒有相應(yīng)的診治能力，產(chǎn)生轉(zhuǎn)診的義務(wù)。案例5-5中，患者到被告處就診，根據(jù)病危通知書上記載，醫(yī)生已對(duì)“限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治”這一條件進(jìn)行了主觀判斷，認(rèn)為應(yīng)該轉(zhuǎn)診。案例5-3中，法院認(rèn)為被告作為一所綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件對(duì)臨近分娩的原告提供適當(dāng)、必要的救治，那么該機(jī)構(gòu)沒有轉(zhuǎn)診義務(wù)。那是否還有這樣一種情況：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備或技術(shù)條件可以對(duì)患者進(jìn)行診治，但若對(duì)患者存在更適合的診治方法且患者轉(zhuǎn)診后的診治效果會(huì)得到明顯改善是否也應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)診義務(wù)？有日本學(xué)者認(rèn)為在這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)發(fā)生轉(zhuǎn)診義務(wù)。筆者認(rèn)為，每個(gè)人都有得到最佳醫(yī)療診治的權(quán)利，但如果在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)轉(zhuǎn)診義務(wù)會(huì)加重其負(fù)擔(dān)，甚至不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，則為了保障患者的生命健康權(quán)，在這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)生轉(zhuǎn)診義務(wù)，但應(yīng)發(fā)生充分告知的義務(wù)，即告知患者有更適合的診治方法。

實(shí)踐中，轉(zhuǎn)診行為主要表現(xiàn)為以下兩種情形：第一，危急患者的病情超出或根本不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療范圍之內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況采取一般性的急救措施，然后將其轉(zhuǎn)入有治療能力的上一級(jí)醫(yī)院或直接將其轉(zhuǎn)入有治療能力的上一級(jí)醫(yī)院；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備與技術(shù)條件不能診治病患時(shí)，將患者轉(zhuǎn)診至有治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

根據(jù)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的規(guī)定可見，轉(zhuǎn)診義務(wù)至少應(yīng)包括以下幾方面：轉(zhuǎn)診前與轉(zhuǎn)入院聯(lián)系，并征得其同意；應(yīng)向患者本人或家屬充分告知；如途中可能加重病情或死亡者先留院處置；危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；轉(zhuǎn)院時(shí)要將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)送等。對(duì)于醫(yī)患之間，醫(yī)務(wù)人員正確履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，應(yīng)要準(zhǔn)確需要把握轉(zhuǎn)診義務(wù)所包含的以下三個(gè)方面的內(nèi)容。

在案例5-1中，被告甲并未按規(guī)定的程序和形式向患者履行告知義務(wù)（雖然在病歷中未記載，但已經(jīng)實(shí)際履行了告知義務(wù)）。本案患者入被告乙治療時(shí)雖已喪失了早期介入、溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，但病情尚在進(jìn)展期，醫(yī)院仍應(yīng)告知患者方介入、溶栓治療，或建議轉(zhuǎn)入有條件開展相關(guān)技術(shù)的上級(jí)醫(yī)院，由患者方選擇治療方案，并簽字確認(rèn)。被告乙沒有履行轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù)。在案例5-2中，法院對(duì)以下事實(shí)進(jìn)行了認(rèn)定：被告首診時(shí)門診病歷記錄欠規(guī)范，相關(guān)檢查不完善，在患某出現(xiàn)癥狀時(shí)未能提供建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診，患者癥狀主要系被告醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)所致。在案例5-4中，被告丙雖然發(fā)現(xiàn)原告有右腎積水，但是未建議其至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以進(jìn)一步治療。

以上三個(gè)案例中的醫(yī)方均未向患者建議轉(zhuǎn)診。未能向患者建議轉(zhuǎn)診，可能有以下三種情況：一是，醫(yī)方?jīng)]有注意到自己的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備水平不能為患者提供符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的服務(wù)；其二，是意識(shí)到自己的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備水平不能為患者提供符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的服務(wù)，但沒有及時(shí)建議轉(zhuǎn)診；其三，是意識(shí)到醫(yī)療水平和設(shè)備不能為患者提供符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的服務(wù)，但考慮到醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)收入等情況，故意不轉(zhuǎn)或拖延轉(zhuǎn)診。這三個(gè)案例經(jīng)過(guò)法院審查，均應(yīng)屬于第二情況，即是意識(shí)到自己的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備水平不能為患者提供符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的服務(wù)，但沒有及時(shí)建議轉(zhuǎn)診。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”；第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”。從上述三條款可知：說(shuō)明義務(wù)是一項(xiàng)法定義務(wù)，醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)履行說(shuō)明義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為是否盡到了與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。當(dāng)患者的病情超出醫(yī)方的診療范圍、技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備水平時(shí)即發(fā)生醫(yī)方的轉(zhuǎn)診義務(wù)，醫(yī)方應(yīng)履行其建議轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù)。若醫(yī)方未盡到其合理的轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)具有過(guò)錯(cuò)。

如何判斷醫(yī)方是否違反轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)？應(yīng)該建立在一般醫(yī)療過(guò)失和知情同意說(shuō)明義務(wù)的基礎(chǔ)上，從以下兩個(gè)方面進(jìn)行判斷：一是，醫(yī)方是否及時(shí)履行轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)，即醫(yī)方在注意到自身限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治病人時(shí)，是否及時(shí)向病人或家屬說(shuō)明并轉(zhuǎn)診；其二，是考慮醫(yī)方在向患方進(jìn)行轉(zhuǎn)診說(shuō)明時(shí)，說(shuō)明的范圍和程度是否恰當(dāng)。也就是說(shuō)，采用用判斷醫(yī)方在醫(yī)療行為中一般注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)方是否及時(shí)合理的建議轉(zhuǎn)診，采用醫(yī)方在知情同意說(shuō)明內(nèi)容之程度和范圍的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷醫(yī)方在進(jìn)行轉(zhuǎn)診建議說(shuō)明時(shí)是否盡到了應(yīng)盡的說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，在案例5-1、案例5-2、案例5-4中，醫(yī)方均未盡到合理的轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)。

轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)是法定義務(wù)，也是轉(zhuǎn)診義務(wù)的首要義務(wù)，只有醫(yī)方履行了轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)，并且患方知曉了轉(zhuǎn)診利弊后就轉(zhuǎn)診內(nèi)容達(dá)成一致后才發(fā)生轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)送業(yè)務(wù)，整個(gè)轉(zhuǎn)診行為才得以完成。

在案例5-5中，法院經(jīng)審查認(rèn)為：患者因病到被告處就診，在送上一級(jí)醫(yī)院搶救途中死亡。被告在診療過(guò)程中對(duì)患兒的處理存在一定缺陷：在發(fā)出病危通知書、患者家屬離開醫(yī)院后到患者家屬將患者載走的近一小時(shí)時(shí)間內(nèi)，醫(yī)方的治療記錄中無(wú)立即實(shí)施相應(yīng)的搶救措施的記錄或?qū)⒒颊呒皶r(shí)送到上一級(jí)醫(yī)院搶救；患者家屬回到醫(yī)院后，醫(yī)院方未派醫(yī)護(hù)人員陪同而放任患者家屬用摩托車載患者前往十余公里外的醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院的行為違反國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診”規(guī)定的診療義務(wù)，存在過(guò)錯(cuò)。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前與轉(zhuǎn)入院聯(lián)系，并征得其同意；應(yīng)向患者本人或家屬充分告知；如途中可能加重病情或死亡者先留院處置；危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送；轉(zhuǎn)院時(shí)要將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)送等。案例5-5中，被告由于設(shè)備和技術(shù)條件的限制不能診治患者，已滿足轉(zhuǎn)診義務(wù)發(fā)生的條件；醫(yī)方在病危通知書上記載“建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療”，但醫(yī)方并未與轉(zhuǎn)入院聯(lián)系，也未進(jìn)行搶救。根據(jù)規(guī)定，危重病人轉(zhuǎn)院應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，但醫(yī)院方未派醫(yī)護(hù)人員陪同而放任患者家屬用摩托車載患者前往十余公里外的某縣醫(yī)院就醫(yī)。

危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)醫(yī)院應(yīng)提前與“120”及轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。醫(yī)方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)送義務(wù)發(fā)生在依法進(jìn)行轉(zhuǎn)診說(shuō)明且與患方就轉(zhuǎn)診內(nèi)容達(dá)成一致后。醫(yī)方的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)送義務(wù)是與轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)相互聯(lián)系的，轉(zhuǎn)診說(shuō)明義務(wù)履行后才可能發(fā)生轉(zhuǎn)送義務(wù)，轉(zhuǎn)送義務(wù)是整個(gè)轉(zhuǎn)診行為完成的最重要的保障。

轉(zhuǎn)診制度的目的在于促使患者可以得到更好的治療。因此，即使患者拒絕轉(zhuǎn)診或因身體條件不能轉(zhuǎn)診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍要為患者提供力所能及的診療，即就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于設(shè)備和技術(shù)條件對(duì)診治病人有限制，醫(yī)方也應(yīng)對(duì)患者提供力所能及的治療，如全院會(huì)診或請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)院急會(huì)診等。在案例5-5中，被告在病危通知書記載：建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。在患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院之前，被告仍然負(fù)有積極診治的義務(wù)。但被告在發(fā)出病危通知書、患者家屬離開醫(yī)院后到患者家屬將患者載走的近一小時(shí)時(shí)間內(nèi)，醫(yī)方的治療記錄中無(wú)立即實(shí)施相應(yīng)的搶救措施的記錄或?qū)⒒颊呒皶r(shí)送到上一級(jí)醫(yī)院搶救。對(duì)需轉(zhuǎn)診的病人未做合理處理且造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事或刑事責(zé)任，這也是轉(zhuǎn)診義務(wù)所要求的。為了避免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛，醫(yī)方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)做到：首先，被告應(yīng)充分告知患者的家屬需要轉(zhuǎn)診；其次，與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得其同意；在轉(zhuǎn)診前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的設(shè)備和技術(shù)對(duì)患者做合理的處置；最后，將其轉(zhuǎn)送至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條及第六十條為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中的免責(zé)事由，轉(zhuǎn)診作為醫(yī)療活動(dòng)的一種，同樣適用這兩條規(guī)定。因此在轉(zhuǎn)診過(guò)程中，如患者有損害，有下列情形之一的，醫(yī)方具有可抗辯的理由：①患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的轉(zhuǎn)診（在此情形中，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任）；②醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下未能及時(shí)轉(zhuǎn)診，但已經(jīng)履行了合理的治療義務(wù)；③限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平，醫(yī)方難以判斷是否應(yīng)予以轉(zhuǎn)診或何時(shí)轉(zhuǎn)診；④因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見而轉(zhuǎn)診。在本章的相關(guān)案例中，醫(yī)方未盡到合理的轉(zhuǎn)診義務(wù)均不具有上述可抗辯的理由，不能免責(zé)，必須依據(jù)過(guò)錯(cuò)的大小依法承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)方的轉(zhuǎn)診行為是醫(yī)療活動(dòng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我國(guó)現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診制度還不盡完善，存在許多空白；應(yīng)在我國(guó)國(guó)情的基礎(chǔ)上，不斷完善轉(zhuǎn)診的相關(guān)法律法規(guī)，使其更具操作性及合理性。合理的轉(zhuǎn)診制度可以使衛(wèi)生資源得到充分、合理的利用，以緩解我國(guó)“看病難”的困境。醫(yī)方具有法定的轉(zhuǎn)診義務(wù)，如果在轉(zhuǎn)診中行為不當(dāng)，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)法律責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)提高醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，充分履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，以規(guī)避醫(yī)療活動(dòng)中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。