第三節(jié)　足踝畸形矯正術(shù)前決策

一、確定手術(shù)指征

足踝畸形患者并不是每個(gè)人都需要手術(shù)治療，有些畸形是功能代償性的，例如小腿三頭肌癱瘓后的屈趾屈畸形、股四頭肌癱瘓后的馬蹄足畸形、后足內(nèi)翻繼發(fā)的前足旋前畸形等。由于足踝部由眾多的關(guān)節(jié)組成，一個(gè)關(guān)節(jié)的畸形往往可以通過(guò)其他關(guān)節(jié)的代償來(lái)維持跖行足和行走平衡，見(jiàn)表1-3-1。只有當(dāng)鄰近關(guān)節(jié)的代償功能失效時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致行走功能的喪失，影響患者的生活。Coleman木塊試驗(yàn)就是檢查后足的內(nèi)翻畸形是否是前足的旋前畸形繼發(fā)的。有些畸形是可以保守治療的，例如:嬰幼兒的馬蹄內(nèi)翻足畸形完全可以用Ponseti方法治療，腦性癱瘓致痙攣性足踝畸形、小兒麻痹癥后遺癥的連枷足踝也可以通過(guò)非手術(shù)方法治療。如應(yīng)用夾板、支具、配穿病理鞋以及物理治療等。這些治療方法的正確應(yīng)用可以達(dá)到防止畸形發(fā)展，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復(fù)行走的目的。

秦泗河教授提出的手術(shù)治療指征是:①存在影響患者生活的足踝畸形;②非手術(shù)方法不能解決;③手術(shù)后能達(dá)到矯正畸形，恢復(fù)和改善功能的目的。

手術(shù)年齡對(duì)手術(shù)指征的確定有重大影響。一般來(lái)說(shuō)，選擇軟組織松解手術(shù)來(lái)矯正畸形可以不受年齡限制，而關(guān)節(jié)融合術(shù)需12歲以上，特殊情況可放寬到10歲以下(如重度足內(nèi)翻畸形的矯正)。肌肉、肌腱移位術(shù)宜8歲以上，但矯正跟行足和內(nèi)翻畸形足的肌腱移位術(shù)宜早期施行。

二、確定矯形手術(shù)方法

由于足踝畸形在每一個(gè)患者的表現(xiàn)都不一樣，因此每個(gè)患者的矯形方法也就不一樣。在確定矯形方案時(shí)，必須考慮患者的性別、年齡、病因、畸形的部位、程度、范圍、類別，以及有無(wú)合并肌肉癱瘓、失用性萎縮或關(guān)節(jié)的退行性改變。同一種類型的畸形可制訂出不同的手術(shù)方案，選用不同的手術(shù)方法矯正。對(duì)某類畸形的矯正和功能重建究竟哪種手術(shù)方法更適合患者的實(shí)際，取得最佳而穩(wěn)定的效果，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，以整體的觀點(diǎn)，從生物力學(xué)的角度，用運(yùn)籌學(xué)的基本原理制訂最佳的手術(shù)方案。一個(gè)最佳的手術(shù)方案或最優(yōu)的手術(shù)方法應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn):①矯正畸形和改善功能的效果確實(shí);②無(wú)近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥;③手術(shù)次數(shù)少，創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，安全系數(shù)大，康復(fù)周期短，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少;④需兩次或兩次以上手術(shù)者，前后期手術(shù)效果互不影響。

一般來(lái)說(shuō)，足踝畸形可以劃分為畸形前期、柔軟性、僵硬性和骨關(guān)節(jié)炎性四期。對(duì)于畸形前期，主要是針對(duì)病因的治療，例如:脛后肌腱源性扁平足的腱滑膜炎清理術(shù)，腓總神經(jīng)損傷足下垂畸形的神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)等。柔軟性畸形主要表現(xiàn)為畸形是可復(fù)性的，能夠被動(dòng)地矯正到正常的位置。有的畸形在患者清醒的狀態(tài)下可能是不可復(fù)的，例如:腦癱兒的足踝畸形，年輕人的扁平足畸形，但在麻醉狀態(tài)下卻表現(xiàn)為可復(fù)性的。柔軟性畸形主要可以通過(guò)軟組織松解、肌腱轉(zhuǎn)位、肌力平衡或支具、石膏等方法治療，有的時(shí)候也會(huì)輔助截骨術(shù)來(lái)增加矯形的效果和降低畸形復(fù)發(fā)。僵硬性畸形主要是通過(guò)截骨術(shù)來(lái)治療，例如:馬蹄內(nèi)翻足可以通過(guò)距骨周圍截骨術(shù)、扁平足可以通過(guò)跟骨截骨，高弓足可以通過(guò)后足、中足、前足截骨術(shù)來(lái)治療，三關(guān)節(jié)融合術(shù)曾經(jīng)是治療僵硬性馬蹄內(nèi)翻足的主要方法，但近年來(lái)的趨勢(shì)是少融合或不融合關(guān)節(jié)，完全可以通過(guò)關(guān)節(jié)周圍截骨，術(shù)后緩慢牽拉矯正畸形，這樣不但能畸形矯正，同時(shí)能保留關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)足部行走的彈性和靈活性。骨關(guān)節(jié)炎性畸形主要是通過(guò)關(guān)節(jié)融合術(shù)來(lái)治療，跖趾關(guān)節(jié)融合，距下關(guān)節(jié)融合、踝關(guān)節(jié)融合曾經(jīng)是治療終末期關(guān)節(jié)炎合并畸形的首選治療方法，但隨著近年來(lái)踝關(guān)節(jié)置換，跖趾關(guān)節(jié)置換技術(shù)以及Ilizarov骨外固定技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，已經(jīng)可見(jiàn)一些關(guān)節(jié)置換術(shù)治療關(guān)節(jié)畸形及踝關(guān)節(jié)牽伸術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎成功的報(bào)道。有的畸形完全可以通過(guò)一期矯正畸形、肌力和韌帶平衡，二期再行關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)治療。總之，不同的分期是矯治足踝畸形的基本原則，但具體對(duì)于每一種疾病，尚需進(jìn)行具體問(wèn)題具體分析。例如，兒童一般不輕易采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，而老年人則可以選用關(guān)節(jié)融合術(shù)以減少畸形的復(fù)發(fā)。

足踝部畸形的矯治之所以比較復(fù)雜，原因是手術(shù)方法很多，難以正確地選擇。同樣是馬蹄畸形，可以是脛骨下段畸形、踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮、踝關(guān)節(jié)面損傷、前足高弓等病理因素。因此，術(shù)前進(jìn)行體格檢查和X線檢查，確定科學(xué)的治療方案是必需的。站立位下肢全長(zhǎng)片是足踝畸形矯正的重要臨床檢查，可以進(jìn)行一些指標(biāo)的測(cè)量(圖1-3-1)。以下方案供大家參考(圖1-3-2)。

三、確定是否應(yīng)用骨外固定器

對(duì)于足踝畸形的矯正，可以分為一期矯正或利用骨外固定器逐漸牽拉矯正。一期矯正畸形的優(yōu)點(diǎn)是治療周期短，但并不是所有畸形均適用。對(duì)于嚴(yán)重的畸形，一期矯正不但會(huì)造成短足畸形，而且會(huì)造成血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征和皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)黄刃薪刂g(shù)。一期矯正可以行鋼板、克氏針等內(nèi)固定，內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是護(hù)理方便，但缺點(diǎn)也很明顯:①價(jià)格比較貴;②每種足踝畸形都有特殊性，有限的內(nèi)固定難以滿足固定的多樣性要求;③難以對(duì)截骨處進(jìn)行加壓;④足踝畸形矯正的主要目的是恢復(fù)跖行足，術(shù)中一次即時(shí)固定，術(shù)后難以調(diào)整，每個(gè)患者的步行習(xí)慣會(huì)有差異，難以根據(jù)患者的個(gè)體化要求進(jìn)行精細(xì)化調(diào)控畸形矯正;⑤需二次手術(shù)取出內(nèi)固定;⑥對(duì)老年人和骨質(zhì)疏松的患者，難以對(duì)畸形進(jìn)行一次完全矯正，即使勉強(qiáng)矯正，術(shù)后骨質(zhì)疏松也會(huì)導(dǎo)致畸形矯正的丟失。一般來(lái)說(shuō)，除了骨質(zhì)比較好的，畸形矯正能夠一期完成的，可以選用內(nèi)固定，例如:跟骨內(nèi)翻截骨治療扁平足2期、輕、中度外翻的截骨矯正等，其余的足踝畸形矯正應(yīng)首選外固定器。所以，包括秦泗河教授在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外矯形大師越來(lái)越多地使用骨外固定器來(lái)進(jìn)行足踝畸形的矯正。外固定器在足踝畸形矯正中的主要用途是:①截骨矯正畸形的加壓固定，如踝關(guān)節(jié)融合，距下關(guān)節(jié)融合，踝上截骨矯正等;②截骨延長(zhǎng)與加壓固定伴有肢體短縮的后足缺損、內(nèi)外翻畸形等;③逐步牽伸技術(shù)進(jìn)行矯治馬蹄足、高弓足、跛行足等。骨外固定器包括組合式骨外固定器和Ilizarov骨外固定器。應(yīng)用Ilizarov技術(shù)逐步牽伸矯正足踝畸形已經(jīng)是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療方法，秦泗河教授總結(jié)Ilizarov技術(shù)及其外固定器的優(yōu)點(diǎn)是:①操作簡(jiǎn)單容易掌握，手術(shù)時(shí)間短，0.5～2小時(shí);②截骨矯形手術(shù)均采用2cm左右微切口，可防止感染;③手術(shù)不剝離骨周軟組織與骨膜，血運(yùn)干擾小，骨愈合快;④外固定穩(wěn)定牢靠，可超早期扶雙拐逐漸負(fù)重活動(dòng)，骨愈合與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同步;⑤截骨矯形所要求的角度、方位，外固定能準(zhǔn)確不變的保持，不需任何內(nèi)固定或其他外固定輔助;⑥矯正各種畸形，不需幾何圖形設(shè)計(jì)，只是通過(guò)各種形式截骨，用外固定器調(diào)節(jié)或固定已擺好的角度與位置，即能達(dá)到矯形要求，糾正內(nèi)外翻、成角、旋前等畸形。秦泗河教授開(kāi)創(chuàng)性地使用組合式外固定器來(lái)矯正足踝畸形，術(shù)中先初步矯正，術(shù)后再根據(jù)隨訪情況分次松開(kāi)外固定器的連接，然后再次連接從而起到逐步矯正畸形，斷端加壓，組織緩慢牽伸的治療目的。這種方法可以減少Ilizarov外固定器帶來(lái)的不適，使治療過(guò)程更靈活，更簡(jiǎn)便，更能被患者所接受。

四、策劃如何控制并發(fā)癥

并發(fā)癥是足踝畸形矯正中不可避免會(huì)發(fā)生的不良事件，但只要經(jīng)過(guò)周密策劃和操作，大多數(shù)并發(fā)癥是完全可以避免的。具體的策劃內(nèi)容見(jiàn)表1-3-2，可以分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三部分，良好的術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)方案的制訂是控制并發(fā)癥發(fā)生的最有效步驟。我們必須綜合評(píng)價(jià)畸形發(fā)生的病因，是柔軟的還是僵硬的，畸形是否代償，是完全代償還是部分代償，是動(dòng)力性的，還是靜力性的，同時(shí)，我們還要注意足踝畸形可能會(huì)導(dǎo)致小腿和膝關(guān)節(jié)乃至下肢的繼發(fā)畸形。最后，還要考慮足踝關(guān)節(jié)有無(wú)變形，韌帶是否平衡，只有基于全面考慮的病情分析才能設(shè)計(jì)出最優(yōu)的、畸形復(fù)發(fā)率最低的手術(shù)方案。其次，還要考慮外固定器的構(gòu)型，患者的依從性和精神狀態(tài)，患者能否接受長(zhǎng)期佩戴外固定器。否則，會(huì)導(dǎo)致矯形的失敗。術(shù)中策劃主要是針對(duì)手術(shù)操作和器械安裝可能帶來(lái)的并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)熟悉足踝局部的解剖，避免發(fā)生血管神經(jīng)的損傷。選擇外固定器的大小應(yīng)合適，避免皮膚卡壓，外固定器的剛度和強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到要求，軟組織牽伸的剛度要低于骨骼牽伸，強(qiáng)度不夠會(huì)導(dǎo)致骨不連、融合失敗和鋼針折斷。用電鉆穿針時(shí)要慢，可以用酒精紗布包繞鋼針來(lái)降低皮膚和骨骼熱損傷。穿針時(shí)應(yīng)避免穿過(guò)肌腱導(dǎo)致足趾和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。在跖骨、趾骨等細(xì)小的骨骼鉆螺紋針時(shí)應(yīng)在骨骼橫徑的中央以免發(fā)生骨折。行中足截骨延長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意完全截?cái)啵匾獣r(shí)需結(jié)合X線透視確認(rèn)。截骨處應(yīng)常規(guī)放置引流，并注意微創(chuàng)操作，避免骨筋膜室綜合征。術(shù)后策劃主要是針對(duì)矯形本身可能帶來(lái)的并發(fā)癥，例如:針道感染、足趾畸形、關(guān)節(jié)脫位等。針道護(hù)理是預(yù)防針道感染和皮疹的最有效措施。強(qiáng)調(diào)早期適度下肢負(fù)重行走可以預(yù)防骨質(zhì)疏松和鋼針周圍骨折。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)足趾和未固定關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉來(lái)預(yù)防爪形趾畸形和關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于關(guān)節(jié)脫位的病例可以采用復(fù)位裝置復(fù)位或松開(kāi)外固定器進(jìn)行手法復(fù)位，多能成功。應(yīng)控制緩慢牽拉骨骼延長(zhǎng)的速度，延長(zhǎng)速度過(guò)慢，會(huì)導(dǎo)致截骨處過(guò)早愈合，中足由于血運(yùn)豐富，截骨延長(zhǎng)的速度應(yīng)比小腿快，可以達(dá)到2～3mm/d，但如果大于這個(gè)速度，患者會(huì)有疼痛不適，并有可能導(dǎo)致截骨處無(wú)骨痂生長(zhǎng)，可以采用“手風(fēng)琴”技術(shù)進(jìn)行處理，必要時(shí)可以進(jìn)行植骨。

五、評(píng)估醫(yī)療周期和預(yù)期療效

足踝畸形矯正的醫(yī)療周期包括住院時(shí)間、住院次數(shù)和外固定器拆除時(shí)機(jī)三個(gè)方面。分期手術(shù)決定了住院次數(shù)，分期手術(shù)與否決定于畸形的程度、合并髖膝關(guān)節(jié)畸形是否存在，動(dòng)力平衡與畸形矯正能否同期實(shí)施，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧等。目前難以規(guī)范即時(shí)一期矯正和分期多次手術(shù)矯正的絕對(duì)界限，但每個(gè)術(shù)者應(yīng)盡量減少分期手術(shù)的次數(shù)，能一期手術(shù)的盡量一期手術(shù)完成。秦泗河教授對(duì)于復(fù)雜的髖膝關(guān)節(jié)和足踝畸形一期矯正，減輕了患者的痛苦，簡(jiǎn)化了治療周期和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但尚不具有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎采用一期矯正，以免造成神經(jīng)血管過(guò)度牽拉卡壓、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重不良事件。住院時(shí)間應(yīng)根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的具體情況而定，一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后應(yīng)用24～48小時(shí)抗生素，2周左右拆線，術(shù)后5～7天可以開(kāi)始調(diào)節(jié)牽伸桿的螺母進(jìn)行逐漸矯正。如果患者及其家屬能夠掌握調(diào)節(jié)操作的要點(diǎn)，在實(shí)際操作數(shù)天后可以讓患者出院自行調(diào)節(jié)，囑其定期門診復(fù)查就可以了。但對(duì)于一些依從性差，不能完成醫(yī)囑的患者應(yīng)叮囑其留院治療。

外固定器拆除時(shí)機(jī)是整個(gè)足踝畸形治療周期中的難點(diǎn)。目前，骨科外固定器的拆除尚無(wú)統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床一般以骨折臨床愈合作為拆除外固定器的依據(jù)。矯形骨科使用外固定器治療既包括骨性畸形，也包括軟組織畸形，而兩者對(duì)固定的時(shí)間和強(qiáng)度要求不一致，既要考慮到穩(wěn)定，又要考慮到早期活動(dòng)，就需要我們對(duì)外固定器的拆除時(shí)機(jī)做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷Ｇ劂艉咏淌谠谂R床工作中總結(jié)出以下拆外固定器的時(shí)機(jī)判斷經(jīng)驗(yàn)和方法。

1.單純軟組織畸形矯正，如馬蹄足畸形，爪形趾、跟行足等，進(jìn)行軟組織松解的基礎(chǔ)上，采用Ilizarov技術(shù)牽拉矯正殘余畸形時(shí)，一般畸形矯正后固定3～4周，被牽伸的軟組織張力逐漸恢復(fù)到正常張力水平，此時(shí)先松開(kāi)外固定器牽伸螺桿，讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾屈伸功能鍛煉，鍛煉后如果患者能夠輕松地恢復(fù)到矯形位，如踝關(guān)節(jié)中立位、跖行足，則外固定器可拆除，并且拆除后常規(guī)佩戴矯形支具，以防止畸形復(fù)發(fā)。

2.骨性畸形矯正，如馬蹄內(nèi)翻足畸形行三關(guān)節(jié)截骨術(shù)后，高弓足行截骨矯形術(shù)后等，如果單純使用外固定，則需要等截骨端愈合后才能拆除外固定器。在拆外固定器的時(shí)機(jī)判斷上，秦泗河教授的經(jīng)驗(yàn)是綜合參考X線片、恢復(fù)時(shí)間、患者負(fù)重功能鍛煉情況等多方面因素，踝上截骨2～4個(gè)月，跟骨截骨6～8周，三關(guān)節(jié)截骨3～4個(gè)月，X線片顯示骨折或截骨線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)，且患者練習(xí)棄拐行走半個(gè)月以上者，可以拆除外固定器，同時(shí)配矯形支具加以保護(hù)。有條件者，可以分次拆除，先拔除部分輔助固定的鋼針，逐漸降低固定強(qiáng)度，最后拆掉整個(gè)外固定器。

3.對(duì)于軟組織和骨性畸形同期矯正者，外固定器的固定時(shí)間應(yīng)參考骨性畸形矯正的固定時(shí)間，如果外固定同時(shí)結(jié)合了內(nèi)固定，則遵循軟組織畸形矯正的固定時(shí)間來(lái)拆除外固定。

在實(shí)施足踝畸形矯正前，術(shù)者應(yīng)對(duì)預(yù)期療效有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。畸形的矯正應(yīng)遵循Paley的畸形矯正原則，截骨的部位應(yīng)盡可能在CORA處，足踝畸形矯正截骨部位往往不在CORA處，截骨段必須進(jìn)行一定程度的平移來(lái)減少繼發(fā)性畸形的發(fā)生(圖1-3-3)。通過(guò)Ilizarov技術(shù)基本上可以矯正所有畸形，但畸形矯正只是治療的一個(gè)方面，而功能和疼痛不適則更為重要。秦泗河教授指出:正常人功能和外觀是統(tǒng)一的，結(jié)構(gòu)適應(yīng)于功能。但足踝某些畸形的發(fā)生與存在是功能代償?shù)男枰Ｈ珲钻P(guān)節(jié)外翻畸形，距下關(guān)節(jié)可以通過(guò)內(nèi)翻位來(lái)代償，雖然下肢力線是正常的，但明顯后足表現(xiàn)為Z字畸形。馬蹄足畸形可能是代償一側(cè)下肢短縮。如果我們只矯正了代償?shù)乃^畸形，而忽視了原發(fā)畸形的矯正，則可能出現(xiàn)功能的喪失。如成年人馬蹄足，跟腱延長(zhǎng)后馬蹄畸形矯正，但因距骨前面長(zhǎng)期失用的關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)到踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)后并發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛，從而行走功能減弱。足踝畸形的矯治原則是改善功能比改善外觀更重要，如果手術(shù)只為改善外觀，應(yīng)注意一定不能喪失功能。足踝的功能主要是承重和行走。恢復(fù)跖行足是首要前提，可以避免足踝畸形后足關(guān)節(jié)異常受力造成的關(guān)節(jié)退變和疼痛。但秦泗河教授曾經(jīng)報(bào)道成年兒麻患者，表現(xiàn)為雙側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，患者先接受一側(cè)矯形，雖然外觀改善了，恢復(fù)了跖行足，但行走的功能卻下降了，患者不愿再接受另一側(cè)的矯形手術(shù)。所以，在評(píng)估預(yù)期療效時(shí)，我們的治療應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)是矯正影響功能的畸形，改善足踝行走的功能，達(dá)到無(wú)痛行走。總而言之，預(yù)期療效的三要素應(yīng)該是:功能、無(wú)痛，最后才是外觀。足踝功能的發(fā)揮需要肌力的作用和平衡、肌張力的作用和平衡，韌帶的作用和平衡，骨性結(jié)構(gòu)的支持和平衡，神經(jīng)感覺(jué)的作用和協(xié)調(diào)。疼痛也是足踝矯形需要考慮的重要因素，其發(fā)生的原因可能是畸形導(dǎo)致的異常受力，也可能是肌力的不平衡導(dǎo)致的肌痙攣，也可能是過(guò)高的肌張力，也可能是原發(fā)性的或繼發(fā)性的肌腱、筋膜或關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，也可能是異常高應(yīng)力或神經(jīng)病變(糖尿病足，Charcot關(guān)節(jié)病)導(dǎo)致的骨髓內(nèi)水腫，也可能是神經(jīng)病變導(dǎo)致的末梢神經(jīng)炎或交感神經(jīng)功能不全，也可能是長(zhǎng)期患病并發(fā)的神經(jīng)癥或精神障礙，也可能是關(guān)節(jié)畸形退變，合并骨壞死，骨囊腫等。術(shù)者只有在作了全面的評(píng)估，認(rèn)為功能的以上平衡要件或疼痛的原因都已掌握或都能通過(guò)手術(shù)來(lái)得到解決的話，則預(yù)計(jì)手術(shù)療效是可以接受的。反之，預(yù)見(jiàn)的手術(shù)療效是不確切的，應(yīng)告知患者療效的不可預(yù)見(jiàn)性，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

(桂鑒超　俞光榮)