外感病與解表法

一、六淫之邪首先犯表

外感病是平時(shí)常遇見的。顧名思義，外感病就是人體感受外邪而致的疾病，病位在體表。這時(shí)出現(xiàn)的癥狀，就叫表證。外感表證包括傷寒太陽(yáng)病、溫病的肺衛(wèi)階段和一些傳染病的初期。外感病的病因是六淫和癘氣。風(fēng)寒暑濕燥火即六氣，是氣候的正常變化，為害感人時(shí)叫六淫。六氣是四季氣候變化，叫季變；人體對(duì)這種變化的適應(yīng)能力叫季應(yīng)。在脈象方面也可以反映出來，春天脈弦，夏天脈洪，秋天脈浮，冬天脈沉。在正常情況下，人體能夠適應(yīng)自然界的氣候變化，不會(huì)致病；如果氣候變化過于劇烈，或時(shí)令反常，冬寒過甚，或冬應(yīng)寒而反溫，夏應(yīng)熱而反涼等，或人體虛弱抵抗力差的情況下，就會(huì)生病。

發(fā)病以后，首先出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、頭痛、脈浮等表證。如《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》所說：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”溫病里面也有這幾項(xiàng)——惡寒或惡風(fēng)，頭痛，脈浮。麻黃湯證是脈浮緊，桂枝湯證是脈浮緩，溫病脈象是浮數(shù)，但總有個(gè)浮字。這幾個(gè)癥狀就是表證的總綱。

外邪侵入人體的途徑主要有兩個(gè)，一是由毛竅而入，即由皮膚而入，一是由口鼻而入。由于人體表面經(jīng)常與外界接觸，外邪中人也就常由體表開始，隨著疾病的發(fā)展，逐次傳里。正如《素問·繆刺論》所說：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，必舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷。此邪從皮毛而入，極于五臟之次也。”口鼻是人體與外界的直接通道，呼吸之氣由此出入，故邪氣侵犯人體，亦由口鼻而入，漸次內(nèi)傳。《內(nèi)經(jīng)》說：“肺合皮毛”，即肺主一身之表，而肺又開竅于鼻、與口相通于咽喉，故六淫之邪無論由皮毛或是自口鼻而入，其所侵犯的部位，都是肺臟。葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺。”從廣義的角度來講，不僅是溫邪，六淫之邪皆是如此。

二、善治者治皮毛

表證的出現(xiàn)，是邪氣與正氣相搏斗的表現(xiàn)。正勝邪衰，病就痊愈。如能抓住時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，鼓舞正氣，戰(zhàn)勝病邪，就能使疾病早期治愈。所以解表是非常重要的。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說：“善治者治皮毛”，就是說善于治病的人治皮毛，在表證階段，運(yùn)用解表藥，把疾病解除了。即古人所說：“病自表而入，由表而出。”解表的藥物，多是辛散輕宣之品，應(yīng)用解表法以達(dá)辛散表邪之目的。所以《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說：“因其輕而揚(yáng)之”，“其在皮者，汗而發(fā)之。”《溫?zé)嵴摗?說：“在衛(wèi)汗之可也”，也主張用汗法。無論傷寒、溫病、傳染病的前趨期，它的癥狀在表證階段都有發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、頭痛、脈浮這一共性。由于疾病的原因，病種不同，除了主癥之外，還有各種兼夾的癥狀。但是不管有何夾雜癥狀，一般分為風(fēng)寒、風(fēng)熱兩大類。大致以發(fā)熱重，惡寒輕者，為風(fēng)熱；以惡寒重，發(fā)熱輕者，為風(fēng)寒。在辨證中尤以惡寒最為重要。前人云：“有一分惡寒，便有一分表證。”這的確是經(jīng)驗(yàn)之談。在臨床上應(yīng)該注意，沒有惡寒就不是表證。

中醫(yī)治病，強(qiáng)調(diào)辨證論治，有是證則用是方，決不受時(shí)間的限制。有些病人患病日久，但有發(fā)熱、惡寒、咳嗽等癥，仍屬外邪襲表，肺氣失宣者，治療時(shí)仍宜解表宣肺，其病自愈。

三、驗(yàn)方銀翹桑菊湯

后世醫(yī)家有傷寒和溫病學(xué)派之爭(zhēng)，筆者認(rèn)為傷寒、溫病各有所長(zhǎng)，互為補(bǔ)充，共同組成中醫(yī)學(xué)外感溫?zé)岵〉睦碚擉w系。《傷寒論》是仲景對(duì)漢代以前中醫(yī)治療外感病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，溫病學(xué)說則是后世醫(yī)家對(duì)《傷寒論》的繼承和發(fā)展。無論傷寒或溫病學(xué)說，其核心仍在于辨證論治。麻黃湯、桂枝湯、銀翹散、桑菊飲，用之得當(dāng)，無不立效。辛涼解表所以出現(xiàn)并為人們所常用，是因?yàn)榛馃嶂虏【哂袕V泛性。古人謂“六氣皆能化火”，風(fēng)、寒、濕、燥之邪皆易化火、化熱，而暑即是熱，五氣之外，還有一個(gè)“火”字。《素問·至真要大論》總結(jié)病機(jī)十九條，其中屬火熱者，竟達(dá)九條之多。此外，尚有其他原因，劉完素說：“五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變，天以常火，人以常動(dòng)，動(dòng)則屬陽(yáng)，靜則屬陰，內(nèi)外皆擾，故不可峻用辛溫大熱之劑。”正說明辛涼之劑，辛以散邪，涼以清熱，對(duì)于風(fēng)熱表證最為合拍。事實(shí)也正是這樣，筆者從事臨床幾十年，以風(fēng)熱表證為常見。身有內(nèi)熱之人易招致外邪，即使是感受風(fēng)寒之邪，也多呈外寒里熱，俗謂之“寒包火”。筆者在臨床治療外感表證，多用辛涼解表法，取銀翹散，合入桑菊飲成分，名為銀翹桑菊湯。組方如下：銀花10g，連翹10g，桑葉10g，菊花10g，黑芥穗5g，薄荷5g，豆豉10g，蘆根12g，竹葉10g。

本方具有輕宣解表、清熱解毒的功效。主治感冒初期，發(fā)熱惡寒，頭痛，舌苔薄白，或苔白微膩，脈浮數(shù)等風(fēng)熱表證。臨床應(yīng)用，療效顯著。究其來源，銀翹桑菊湯實(shí)是施今墨老先生喜用之方。筆者在臨床治療表證運(yùn)用銀翹桑菊湯時(shí)，常因時(shí)、因病邪兼夾以及兼癥而有所變化。

如四季感冒，兼夾病邪不同：春季兼夾風(fēng)邪而表現(xiàn)惡風(fēng)者，重用荊芥；夏季兼夾暑邪而見煩渴熱甚者，去荊芥之辛溫，加用荷葉1/4張，大豆卷10g，扁豆衣10g，六一散（布包）15g；長(zhǎng)夏及夾濕邪者，增藿香、佩蘭、蘇葉、杏仁、苡仁、白蔻仁各10g；秋季兼夾燥邪，加沙參10g，天花粉10g，麥冬10g，枇杷葉10g；冬季兼夾寒邪，輕癥用防風(fēng)6g，重癥合入麻黃、桂枝。鼻塞加入蔥須5個(gè)；咽痛加入牛蒡子10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，桔梗5g，甘草6g。

外邪襲人，首先犯肺，肺在變動(dòng)為咳，故外感表證，特別是兼夾寒邪者，常見咳嗽喘促等癥，治療時(shí)應(yīng)抓住表證階段的有利時(shí)機(jī)，及時(shí)宣解，重用辛溫。咳嗽甚者加前胡10g，杏仁10g，蘇子10g；喘促氣急者，合用三拗湯。若風(fēng)寒化熱者，可加用麻杏甘石湯，常用量：麻黃3～6g，杏仁10g，生石膏（先煎）15～30g，甘草6g。以解表宣肺，止嗽平喘。頭痛，加入蔓荊子6g，白蒺藜10g；伴惡心，舌苔白膩者，加藿香10g，佩蘭10g，以芳香化濁，和胃去濕。

小兒麻疹，加用蟬蛻3g，浮萍3g，紫草3g，赤芍3g。

小兒急驚風(fēng)，可加用僵蠶3g，鉤藤3g，天麻3g，以平肝熄風(fēng)。

流行性腮腺炎，加用馬勃5g，板藍(lán)根6g，僵蠶6g。

蕁麻疹，加用防風(fēng)10g，蟬衣6g，白鮮皮10g，地膚子10g，丹皮10g，生地10g。

瘡瘍初起，可加用蒲公英12g，地丁10g，敗醬草10g。

淋證，加用通草5g，茅根10g，六一散15g，或甘草梢10g。

白喉，加用生地10g，元參10～20g，麥冬10g。

痹病，加用防風(fēng)6g，獨(dú)活9g，赤芍6g，桂枝9g，桑枝15g，金銀藤15g。

牙痛，大便不通者，可加用涼膈散，以使里氣通，表自和。

四、活用解表法

解表法不僅應(yīng)用在傷寒太陽(yáng)病、溫病的肺衛(wèi)階段和傳染病的前趨期，也可用于皮膚病。皮膚病，病在體表，故不少皮膚病有表證出現(xiàn)，多用表散的藥，如蕁麻疹用消風(fēng)散，里實(shí)兼有表證者用防風(fēng)通圣散以表里雙解。外科癰瘡初起，一般常出現(xiàn)表證，也應(yīng)解表，故有“汗之則瘡已”之說。慢性病患者突然感冒，應(yīng)先治感冒，然后再調(diào)理治療本病。其他諸科如婦科的產(chǎn)后風(fēng)、兒科的驚風(fēng)，出現(xiàn)表證也得解表。同時(shí)，表證也必須具備惡寒、脈浮等癥狀。中醫(yī)常講：“急則治標(biāo)，緩則治本。”臨床必須注意，有表證當(dāng)先解表，然后治里。這是一個(gè)原則。表邪不解，用血分藥，則把表邪引入血分，或用氣分藥，引外邪內(nèi)陷，只能加重病情。解表藥分辛溫、辛涼兩大類，風(fēng)寒偏盛用辛溫藥，風(fēng)熱偏盛用辛涼藥。此外，偏濕下利用溫燥藥，燥能祛濕。痢疾初期，有表證，應(yīng)先解表，用人參敗毒散。所以陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》說：“外疏通，內(nèi)暢遂。”人參敗毒散治療痢疾，有逆流挽舟之效。筆者在北京時(shí)，很少見到痢疾而又發(fā)熱惡寒的。國(guó)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)以后，筆者到唐縣老家，有一次一個(gè)老鄉(xiāng)找筆者看病，正是痢疾而且兼有表證，隨即開了人參敗毒散，吃了病就好了。又如急性腎炎水腫，即中醫(yī)稱之為“風(fēng)水”者，腰以上腫，可以發(fā)汗解表，即《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”之法，可用越婢湯。