9　胸痹通用藥

薤白　桂枝　附子　肉桂　三七　丹參　麝香　山楂　川芎　延胡索　降香　蘇合香　檀香　枳實　瓜蔞（半夏）　

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得安臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者胸痛，甚則心痛徹背，背痛徹心。如西醫學之冠心病心絞痛、心肌梗死等即屬于本病的范疇。其成因與寒邪內侵、飲食不當、情志失調、年邁體虛等有關。病位在心，也關涉脾腎。病機總屬本虛標實，本虛為陰陽氣血虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。故治療多活血化瘀、辛溫通陽、豁痰開結，或溫陽補氣、益氣養陰、滋陰益腎?？傊?，當明了標本虛實，相機擇藥，或祛邪，或扶正，或扶正祛邪，標本兼治。

所取功效及主治特點簡括

機制分析與臨床應用簡述

薤白辛散滑利，苦降燥濕，溫通散寒。對寒濕痰濁凝聚胸中而致胸陽不振，胸痹疼痛者，薤白辛溫能夠散陰寒之凝滯，通胸陽之閉結；苦溫能夠燥寒濕及痰濁，暢胸中之氣機。寒邪去則胸陽伸，痰濕除則氣機暢，故為治胸痹之要藥。主用于寒痰阻滯，胸陽不振之胸痹，常與瓜蔞等同用，如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）等治胸痹方劑，皆以本品為主藥。若痰瘀互結之胸痹，又多與丹參、川芎等配伍。

氣虛者慎服。上消化道潰瘍患者不宜多服和久服。煎服，5~9g。

薤白是一種防治血栓性心血管疾病的良藥。薤白提取物對實驗動物心肌缺氧、缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護作用；并能明顯降低血清過氧化脂質，抗血小板凝聚，降低動脈脂質斑塊，可預防實驗性動脈粥樣硬化。

桂枝辛甘而溫，辛溫能溫通經脈，散寒止痛；甘溫能扶助陽氣，振奮心陽。辛散溫通，行里達表，可溫通一身之陽氣，疏通全身之氣血。入心經，可助心陽，通血脈；溫胸陽，散寒凝。寒凝消散，心脈暢通，胸陽振奮則胸痹自解。故適宜于寒凝心脈，胸陽不振，心脈瘀阻之胸痹心痛，常與枳實、薤白等同用，如枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）。

本品辛溫助熱，易傷陰動血，故陰虛火旺者當忌用。孕婦及月經過多者慎用。煎服，3~9g。

本品能增加冠狀動脈血流量，同單純益氣和益氣養陰活血的湯劑對照，其效果均優于對照組。臨床證實，桂枝能改善心肌供血、供氧及臨床癥狀，具有溫通心陽，推動血行的作用，是治療冠心病不可缺少的藥物。

附子辛甘溫煦，其性善走，能通行十二經脈，補益一身陽氣，且尤善峻補腎陽。腎為元陽，對各個臟腑組織起著溫煦、生化的作用，腎陽不足，則諸臟之陽皆可受損，附子在上能助心陽以通脈，在下能補腎陽以益火，腎陽充足則心陽不衰，心陽得助，則陰寒得散，心脈能通，胸痹心痛自然可除。而且附子補陽之中，又善能散寒止痛，故適用于心陽衰弱，陰寒凝滯之胸痹心痛，可配人參、桂枝等同用。若寒濕凝胸，胸痛劇烈，伴有筋脈拘攣者，又多與薏苡仁同用，如薏苡附子散（《金匱要略》）。

本品有毒，內服須炮制，不宜過量，煎服，3~15g。宜先煎0.5~1小時，至口嘗無麻辣感為度。孕婦及陰虛陽亢者忌用。反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及。

本品注射液和水溶部分對急性心肌缺血有明顯的保護作用，能延長小鼠耐缺氧時間。

肉桂辛甘，大熱。甘熱可助陽補虛，辛熱能散寒止痛。且尤長于補助腎陽而益火消陰，散寒止痛而溫通血脈。陽氣得以溫補，陰寒得以消散，心脈疏通，胸痹心痛自然可解。故常用治胸陽不振，寒邪內侵之胸痹心痛，多與附子、干姜等同用，如桂附丸（《壽世保元》）。

陰虛火旺，里有實熱，血熱妄行之出血及孕婦忌用。畏赤石脂。煎服，1~4.5g，宜后下或焗服；研末沖服，每次1~2g。

肉桂水提物及揮發油能改善心肌缺血，對心肌具有保護作用。肉桂制劑能擴張血管，促進血液循環，增強動物耐缺氧能力，增加冠脈血流量，使血管阻力下降，改善急性心肌缺血引起的心電圖變化。

附子與肉桂均能補火助陽，散寒止痛，用治胸陽不振，寒邪內盛之胸痹心痛。然附子辛熱燥烈，補陽又能回陽，尤宜于心陽衰弱，陰寒凝滯之胸痹心痛；肉桂甘熱溫和，長于通經脈，散寒凝，主用于胸陽不振，寒邪內侵之胸痹心痛。

三七始載于《本草綱目》，李時珍言其有“散血、定痛”之功。后世本草記載，用其治療瘀阻出血，跌打損傷，瘀血腫痛奏效甚捷。近代取其活血定痛之功，用治心脈瘀阻之胸痹也效果尤佳，而且三七活血定痛之中，又有補虛強壯之力，使活血而不傷正，補虛而不膩滯，故對心脈瘀阻之胸痹心痛尤為適宜。若體質虛弱者，用之還可起到扶正祛邪之效。如治療心陰不足，胸痹心痛的滋心陰口服液（《中國藥典》），即由本品與麥冬、赤芍、北沙參所組成。

孕婦慎用。多研末吞服，1~1.5g；煎服，3~10g，亦入丸散。

本品注射液、提取物及有效成分均能顯著增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。其多種有效成分對心肌缺血有保護作用，對大鼠心臟缺血再灌注損傷也有保護效應，可使心肌梗死范圍明顯縮小。

丹參苦而微寒，歸心肝，入血分。其雖有參之名，但補血之力不足，活血之力有余，通過活血祛瘀，使瘀血得去而新血復生，瘀血得去而血脈通暢。新血復生則心脈充盈，血脈通暢則胸痹自愈。故適宜于心脈瘀阻之胸痹心痛，可與檀香等同用，如丹參飲（《醫學金針》）。現臨床治療胸痹、胸悶，冠心病、心絞痛的多種中成藥，如復方丹參片、復方丹參滴丸、冠心丹參片（《中國藥典》）等，皆以之為主而組成。

反藜蘆。孕婦慎用。煎服，5~15g。用治心脈瘀阻之胸痹心痛宜酒炙用。

本品能擴張冠脈、增加冠脈血流量、改善心肌缺血、促進心肌缺血或損傷的恢復，縮小心肌梗死的范圍；能提高耐缺氧能力，對缺氧心肌有保護作用；能抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成；改善微循環，促進血液流速；還能擴張血管；對抗血栓形成。

麝香辛溫芳香。辛散溫通，芳香走竄，而且氣味極香，走竄甚烈，十二經絡無處不達。入心經，能通利心脈之壅塞，暢行血中之瘀滯，開心脈，祛瘀滯，通經絡而止疼痛，故為治心腹暴痛之佳品，適宜于心脈瘀阻之胸痹，可配木香、桃仁等同用，如麝香湯（《圣濟總錄》）。若氣虛血瘀，胸痹、心痛者，亦可與人參等同用，如現用治冠心病心絞痛及心肌梗死的中成藥靈寶護心丹、麝香保心丸（《中國藥典》）等。

孕婦忌用。入丸散，每次0.03~0.1g。不宜入煎劑。

本品具有明顯的強心作用，能興奮心臟，增加心臟收縮振幅，增強心肌功能；對由于血栓引起的缺血性心臟障礙有預防和治療作用。

山楂酸甘而微溫，入脾胃肝經。其不僅為消肉食積滯之要藥，并可入肝經，行氣散結而消滯，活血祛瘀而止痛，使氣血通暢，瘀滯消散，瘀阻疼痛自然而愈。故適宜于瘀滯胸脅疼痛，常與川芎、桃仁等同用。近年取其活血行氣止痛之功，用治氣滯血瘀，心脈瘀阻之胸痹有較好療效。

脾胃虛弱而無積滯或胃酸分泌過多者應慎用。煎服，10~15g，大劑量30g。

本品提取物能擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，保護心肌缺血缺氧；并能降血脂，消除冠狀動脈的脂質沉積、彈性纖維斷裂、缺損、潰瘍及血栓形成，降低動脈粥樣硬化的發生率；并有強心，抗心律失常等作用。

川芎辛溫，歸肝膽心包經。辛能行散氣滯，溫能通暢血脈，為“血中之氣藥”，能通達氣血，具有活血行氣之功。氣血流行，血脈通暢，“通則不痛”，故又有較好的止痛之效。適宜于氣滯血瘀，心脈瘀阻之胸痹心痛，常與三七、丹參等同用。如治療瘀血阻滯，胸痹心痛；及冠心病，心絞痛的舒胸片（《中國藥典》），即本品配三七、紅花所組成。

陰虛火旺者及孕婦當慎用。煎服，3~9g。

川芎及川芎嗪等成分能擴張冠脈、增加冠脈血流量，改善心肌的血氧供應，并降低心肌耗氧量；能抑制血小板凝聚，預防血栓的形成；對實驗性心梗有縮小梗死范圍、減輕病變程度、減少心肌壞死的作用。

延胡索辛苦而溫。辛能行散，苦能降泄，溫能通利，能行血中氣滯，氣中血滯，具有活血，行氣，止痛之功，專治一身上下諸痛。而且無論何種原因所致的痛證，均可配用，尤以氣滯血瘀之痛證最為適宜。故有“活血化氣第一品藥”之稱。用治氣滯血瘀，心脈瘀阻之胸痹心痛，常與丹參、桂枝等配伍，多有捷效，證驗了“心痛欲死，速覓延胡”（《雷公炮炙論》）之論。

《本草品匯精要》云：“妊娠不可服”。煎服，3~10g；研粉吞服，每次1~3g。

本品有顯著鎮痛、麻醉作用。能提高常壓下實驗動物對缺氧的耐受能力，延長高耗氧狀態下的存活時間。能擴張冠狀血管、提高冠脈血流量、改善心肌營養性血流量、改善心肌缺血、壞死程度。并能縮小心肌梗死的范圍。還能對抗烏頭堿所致的心律失常等。

川芎與延胡索均能活血，行氣，止痛，常用治氣滯血瘀，心脈瘀阻之胸痹心痛。然川芎活血行氣之力勝于延胡索；延胡索止痛之力勝于川芎。

降香味辛性溫，氣味芳香。味辛，能散能行而消散瘀滯；性溫，能溫通血脈而理氣化瘀。氣行瘀散則血脈暢通而疼痛止。故有化瘀、理氣、止痛之功，可用治血瘀氣滯之胸脅心腹疼痛。如《本草經疏》治上部瘀血停滯胸膈，即單用本品為末煎服。臨證亦可配川芎、丹參等同用，如治療冠心病心絞痛的冠心Ⅱ號方（《新編藥物學》）。又如《中國藥典》所載的治療氣滯血瘀，胸痹，心痛；及冠心病，心絞痛，心肌梗死的精制冠心片、精制冠心顆粒均由降香配丹參、川芎等組成。

血熱出血證忌用。煎服，3~6g，宜后下；研末吞服，每次1~2g。

本品所含揮發油及芳香水可明顯抑制大鼠實驗性血栓的形成。黃檀素有微弱的抗凝作用，能顯著增加冠脈血流量，減慢心率，輕度增加心跳振幅，不引起心律不齊。

蘇合香辛香氣烈，溫通走竄。辛香能夠辟穢化濁，溫通能夠祛寒止痛，故能辟一切穢濁之氣，通一身諸竅臟腑，具有芳香辟穢，祛寒止痛之功。適宜于痰濁、寒凝血瘀或寒凝氣滯之胸腹冷痛滿悶，常與冰片等同用，如蘇合香丸（《和劑局方》）、冠心蘇合丸（《中國藥典》）。

性燥溫散，陰虛多火者忌服，孕婦慎服。入丸散，0.3~1g。不入煎劑。

本品能增強耐缺氧能力，對實驗性心肌梗死可減慢心率、改善冠脈流量、降低心肌耗氧；并對實驗動物血小板聚集有顯著抑制作用。臨床研究中以本品為君藥的制劑，用治冠心病、心絞痛等，有效率可達90%上下。

檀香辛溫芳香。辛能行散，溫能祛寒，芳香通利。既善理脾胃滯氣，又善調膈上諸氣。氣行溫通則通而不痛，故具有散寒行氣止痛之功，為祛寒利膈寬胸之常用品，適宜于寒凝氣滯之胸痹絞痛，可配蓽茇、延胡索等同用，或與蘇合香等配伍，如冠心蘇合丸（《中國藥典》）。

陰虛火旺者慎用。煎服，2~5g，宜后下；入丸散，1~3g。

臨床研究以本品為主，配蓽茇、細辛等制成滴丸，在心絞痛發作時含服，有較好療效。

枳實苦泄沉降，辛行利氣，力強性烈，奏效急速。功能行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛，為通塞破氣之要藥。氣行痰消則痞脹除，氣利胸暢則疼痛止，上焦痰飲得除，胸中閉塞得通，胸陽振奮，胸痹自解，故主治胸陽不振，痰阻胸痹之胸中滿悶、疼痛，多與薤白、桂枝等同用，如枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）。若與黃芪、黨參等配伍，亦可用治胸痹氣虛，痰瘀交阻之心痛、心悸、胸悶等癥，如心通口服液（《中國藥典》）。

孕婦慎用。煎服，3~9g，大劑量可用至30g。炒后性較平和。

本品可抑制血栓的形成，其煎劑或酊劑靜脈注射對動物離體心臟有強心作用。枳實及其有效成分具有使冠脈流量顯著增加，冠脈阻力指數及動靜脈氧分壓差明顯降低，心肌收縮力增強等作用。

瓜蔞甘微苦而寒。甘寒質潤，苦寒降泄，入肺胃大腸經，既能上清肺胃之熱而滌痰導滯，又能寬中下氣以開胸散結。上焦痰阻則下焦不通，瓜蔞在下又能潤腸通便，上下暢通則氣機通利，痰濁下行則胸寬結散。故為化痰寬胸散結，治療胸痹之要藥。常用治痰氣互結，胸陽不通之胸痹疼痛。然本品藥性寒涼，故多與薤白、半夏等溫通胸陽，溫散寒凝的藥物同用，如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯（《金匱要略》）。

反烏頭。煎服，全瓜蔞10~20g，瓜蔞皮6~12g，瓜蔞仁10~15g。治療胸痹多選用瓜蔞皮。

瓜蔞仁、瓜蔞皮及瓜蔞注射液均能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量；對實驗所致大鼠急性心肌缺血有明顯的保護作用，能顯著縮小缺血再灌注心肌的梗死范圍。臨床研究用瓜蔞注射液、瓜蔞片劑治療冠心病，也取得了較好療效。

瓜蔞與半夏均能化痰，二者常同用治痰濁停滯胸中之胸痹，如瓜蔞薤白半夏湯。然瓜蔞性寒，又能利氣寬胸散結，尤宜于痰熱氣滯閉阻胸中者；半夏性溫，又能燥濕消痞散結，尤宜于痰濁壅滯閉結胸中者。

隨證選藥簡則

血瘀心脈之胸痹，宜選用——三七、丹參、麝香、山楂、川芎、延胡索、降香、桂枝、肉桂、蘇合香

氣滯瘀阻之胸痹，宜選用——薤白、山楂、降香、檀香、枳實、瓜蔞、川芎、延胡索、蘇合香

痰濁壅滯之胸痹，宜選用——薤白、蘇合香、枳實、瓜蔞、半夏

寒凝心胸之胸痹，宜選用——薤白、蘇合香、桂枝、肉桂、附子、檀香

寒凝氣滯之胸痹心痛，最宜選用——薤白、檀香、蘇合香

寒凝血瘀，胸陽不振之胸痹，最宜選用——桂枝、肉桂、蘇合香

心陽衰弱之胸痹，最宜選用——附子

寒痰濕濁之胸痹，最宜選用——半夏、薤白、蘇合香

痰熱壅盛之胸痹，最宜選用——瓜蔞