臨證驗案

不孕癥

不孕癥又稱“絕嗣”“無子”，指育齡婦女婚后未避孕，配偶生殖功能正常，有正常性生活，同居兩年以上而從未妊娠者，為原發性不孕，古稱“全不產”，曾有過妊娠而后未避孕連續2年不孕者，為繼發性不孕，古稱“斷緒”。關于不孕的記載，最早見于《周易》：“婦三歲不孕”。《素問·骨空論者》指出：“督脈為病，女子不孕”，《山海經》稱“無子”。其發生常與先天稟賦不足、房事不節、反復流產、情志失調、飲食所傷等因素有關。病位在胞宮，與任、沖二脈及腎、肝、脾關系密切。其病機主要是腎虛為主，肝脾同病，沖任失調。因其病因病機復雜，是多種疾病造成的共同后果，多個臟器病理變化并存，痰濕、瘀血等病理產物因果互見，也有可能涉及夫婦雙方因素，因此臨床診治復雜，療程長，病程及預后較難預計。

該病西醫也稱為不孕，其西醫發病因素以輸卵管、卵巢病變最為常見，導致排卵障礙或影響受精卵著床等。引起不孕的發病原因分為男性不育和女性不孕。女性不孕主要以排卵障礙、輸卵管因素、子宮內膜容受性異常為主。其中，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因，引起因素主要有感染、子宮內膜異位癥、輸卵管結核、輸卵管絕育術后。

【案一】劉某，女，35歲，2012年6月2日初診。

主訴：婚后未避孕未受孕8年。

現病史：曾在外院腹腔鏡檢查示：雙側輸卵管宮角部阻塞，先后于2011年5月及2012年2月廣州中山醫院行試管嬰兒，均失敗。就診時希望中醫調治后行第3次試管嬰兒。癥見：患者形體偏瘦，月經先期，21 ～ 24天一行，量少，3天干凈，白帶稍多，色黃，五心煩熱，失眠多夢，舌紅苔薄黃，脈細數。

西醫診斷：輸卵管阻塞型不孕。

中醫診斷：全不產。

證型：腎陰虛夾濕熱。

治法：清熱祛濕，滋養脾腎。

處方：

綿茵陳15g 　　柴胡10g 　　黃柏10g 　　枳殼10g

徐長卿10g 　　云茯苓15g 　　白術15g 　　女貞子10g

旱蓮草10g 　　山茱萸15g 　　懷山藥15g 　　枸杞子10g

當歸10g 　　生地黃10g 　　炒棗仁20g

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸：

1.針刺：①百會、四神聰、膈俞（雙）、心俞（雙）、八髎（雙）、白環俞（雙）、命門、三陰交（雙）、太溪（雙）；②天樞（雙）、帶脈（雙）、關元、中極、子宮（雙）、內關（雙）、神門（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、行間（雙）。上兩組穴位交替選用，進針后施以平補平瀉手法，留針30分鐘，隔日一次，經期停針。

2. TDP（遠紅外線理療儀）照背部或腹部。

3.耳壓療法：取內分泌、脾、腎、皮質下、內生殖器為主穴。

二診：2012年7月23日。已針藥治療1個月經周期，患者睡眠改善，此次月經周期為25天，白帶轉清無明顯顏色，經前仍有少許五心煩熱。

處方：續以原方去綿茵陳、黃柏，加用何首烏10g，菟絲子15g，黃精10g，針灸如前。

三診：2012年9月28日。至第3個月來診，患者月經28天來潮，睡眠明顯改善，無五心煩熱，胃納二便均正常，舌淡紅苔薄，脈略弦。

處方：囑繼服上藥，可隔日一次，針灸如前繼續堅持治療。并囑其近日可放下工作安排下月行試管嬰兒。

四診：2012年11月12日。其丈夫來告此次終于成功受孕，已行B超檢測示：雙胎已7周。祝賀之余遂留其電話。

2013年7月底電話隨訪，已足月順產一男一女，體重均達5斤以上。

【按語】關于不孕癥，古書早有記載，《素問·上古天真論》云：“腎氣盛……天癸至……陰陽和，故能有子”，是言有子之原由，在乎腎氣之盛衰，此雖為生理變化，而病理亦未嘗不關乎腎氣之盛衰，陰陽之調和與否。賴老治療不孕癥注重補益脾腎，腎主生殖、生長發育，而任主胞胎，這一臟一脈的調節、充實是最關鍵的。在腎與任脈之后，由于脾胃為后天之本、氣血生化之源，是物質“水谷精微”生成之所，為腎與任脈提供保障，在臨床上根據病史、癥狀及舌脈進行辨證治療，時時注重安神定志，不同于以往的單純大辛大熱補法，如個別確有明顯的腎陽虛癥候則亦可滋補為主，中藥則用左歸丸、右歸丸，針灸溫灸氣海、關元及腎俞。針灸方面多重視肝經的調治，從肝之調節疏泄對女性“血”“陰”平衡上考慮，至于濕熱、痰濁、瘀血則需分三種不同病因分別對待，對癥治療，視證用藥，再將任脈、足太陰經、足陽明經的經穴配合使用，補益臟腑則多選背俞穴，并配合耳穴、埋線、穴位貼敷法等。

該患者濕熱壅滯，氣機受阻，表現為西醫學上輸卵管阻塞，濕熱下注，則白帶偏多色黃，病久損傷腎氣，耗傷陰血，腎陰不足，則形體偏瘦、五心煩熱、失眠多夢，中醫治則分階段進行，急則治其標，緩則治其本，同時綜合判斷本虛與標實孰重孰輕，該患者首診以治標為主，輔以滋補腎陰，故中藥選用綿茵陳、黃柏、柴胡、徐長卿等清利濕熱，旱蓮草、山茱萸、枸杞子、生地黃等滋補腎陰。二診時，患者濕熱之邪明顯緩解，故中藥去清濕熱藥，增強補益腎精。

針灸方面，取任督二脈、脾經、胃經、背俞穴為主。患者婚久不孕，2次試管嬰兒失敗，加之五心煩熱、失眠多夢，情緒憂慮，督脈入屬于腦，“腦為元神之府”，故選用百會、命門等督脈穴配伍四神聰通督調神；《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官也，神明出焉。”心經與心包經穴內關、神門與之相配伍安定心神；膈俞活血祛瘀，同時與心俞相配伍應用，進一步安神定志，舒暢氣機；八髎穴屬足太陽膀胱經，膀胱與腎相表里，又位于腰骶部，近于腎臟和胞宮，故可調補腎氣治療婦科疾病，白環俞為治療白帶異常的臨床常用效穴，位于腰骶部，平第四骶后空，與八髎穴相配伍進一步疏通胞宮經絡；命門位于兩腎之間，有“元氣之根本，生命之門戶”之說，主治各種腎虛之證；關元為足三陰經與任脈之會、小腸之募，小腸之氣結聚此穴并經此穴輸轉至皮部，也為先天之氣海，古人稱為人身元陰元陽交關之處，老子稱之為“玄之又玄，眾妙之門”，有調沖任、理經血的作用；天樞為大腸募穴，是大腸經氣匯集之處，可調理腸胃，女子以血為用，脾胃為氣血生化之源，關系著婦女經血之盈虧，是治療婦科疾病的重要穴位；余配伍中極、子宮等臨床常用治療胞宮疾病的效穴，行間清濕熱疏肝，陰陵泉、太溪滋補腎陰。

【案二】牛某，女，31歲，2014年3月20日初診。

主訴：未避孕未受孕1年余。

現病史：患者平素月經周期不規律，周期38 ～ 45天，經期6天，量多，色鮮紅，有血塊，伴痛經。正常性生活未避孕未受孕1年余，男方精液及女方輔助檢查無明顯異常，本月查婦科B超提示子宮直腸窩積液1.3cm，LMP（末次月經）：2014年3月3日，6天凈，量多色紅，伴血塊，下腹墜脹痛。癥見：神清，精神疲倦，自覺疲乏，納可，眠一般，二便調，舌淡紅苔少，脈滑數。2013年8月出現玫瑰糠疹一次，已治愈。

西醫診斷：原發性不孕。

中醫診斷：全不產。

證型：脾腎兩虛兼痰瘀。

治法：補腎健脾。

處方：

柴胡10g 　　敗醬草30g 　　黃芩10g 　　千年健15g

黨參15g 　　川芎10g 　　牡丹皮12g 　　云茯苓15g

北芪20g 　　王不留行20g 　　黃柏10g 　　澤瀉10g

貫眾15g 　　甘草3g

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸：

1.針刺：天樞（雙）、中極、關元、歸來（雙）、手三針（曲池、外關、合谷）（雙）、足三針（足三里、三陰交、太沖）（雙）。所有穴位用補法，留針30分鐘，隔日一次，經期停針。

2. TDP照下腹部。

3.穴位注射：維生素B12500μg+維D果糖酸鈣注射液1mL交替穴注：足三里（雙）、曲池（雙），隔日1次。

該患者本屬脾腎兩虛之癥候，然B超結果提示子宮直腸窩積液，從中醫角度出發考慮本虛標實，痰瘀阻滯胞宮導致月經后期，治當先清除痰瘀使正常月經周期得以恢復，再從補腎健脾本質出發，從而有助于孕育胎兒。

二診：2014年4月16日。LMP：2014年4月10日，6天凈，量多，色紅，有少許血塊，經期前兩日痛經，服上方后疲乏改善。舌淡略暗，脈沉弦滑。

處方：

生地黃15g 　　熟地黃15g 　　枸杞15g 　　山萸肉15g

懷山藥10g 　　桑椹12g 　　菟絲子15g 　　覆盆子12g

續斷15g 　　桑寄生15g 　　甘草6g 　　牡丹皮10g

赤芍12g

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸治療同前。

患者處于月經后期，此期血海空虛漸復，子宮藏而不瀉，呈現陰長的動態變化，因此方藥中多使用補腎填精藥物，促進腎陰增長。

三診：2014年9月18日。停藥后出現月經不準，或延期15天行，或經期延長8 ～ 9天，淋漓不盡。LMP：2014年7月30日，八月未潮，胸脅及乳房脹痛已未再出現，多夢，舌尖紅，脈細而弦。

處方：

黨參15g 　　百合15g 　　白術10g 　　云茯苓12g

阿膠另烊10g 　　桑椹15g 　　川黃連10g 　　枸杞15g

澤瀉10g 　　桑寄生12g 　　甘草6g 　　牡丹皮12g

淡豆豉10g

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸治療同前。

患者出現經期延長，古代屬“月水不斷”，歷代醫家認為沖任氣虛不能制約經血，或因外邪客胞，或因血熱妄行所致，治法或益氣養血或清熱補腎。結合舌脈考慮患者屬血熱妄行所致，《葉天士女科證治·調經》謂：“經來十日半月不止乃血熱妄行也，當審其婦曾吃椒姜熱物過度”，治當清熱補腎，養血調經。

四診：2014年10月16日。月經經期已準，經前2天腰骶部墜脹感，腹痛，舌淡少苔，脈弦細數。

處方：上方（2014年9月18日）去云茯苓、川黃連，加元胡10g，柴胡10g，玉竹15g，沙參10g。

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸治療同前。

患者月經周期已恢復正常，可按原治療方案繼續鞏固療效，近來痛經明顯，方藥加入元胡、柴胡等疏肝理氣止痛。

五診：2014年10月29日。腹部經前疼痛，余未見異常，舌淡，脈細。

處方：調肝湯加味

白芍15g 　　阿膠另烊10g 　　山萸肉10g 　　柴胡10g

當歸15g 　　巴戟天15g 　　甘草6g

共7劑，日1劑，水煎服。

針灸治療同前。

月經周期中陰陽轉化，沖任氣血變化較劇，胞宮氣血亦虛亦實，外邪或內在情志變化容易影響胞宮、沖任而致氣血失調導致痛經發生。《婦人大全良方》云：“腎氣全盛，沖任流通”。胞絡系于腎而絡于胞中，痛經的發生本質多責于腎，治當補腎益精，在補腎的基礎上或溫而通之，或清而通之，或行而通之。調肝湯是明末清初著名醫家傅青主之方，出自《傅青主女科》，用于肝腎虧虛，精血暗耗，精虧血少，沖任失濡，血海空虛而導致的痛經，有調補肝腎，養血緩痛之功效。

六診：2014年11月19日。已孕50天，查B超示：活胎，見胎心胚芽。舌尖淡，脈沉滑。

處方：

菟絲子15g 　　川斷12g 　　連翹6g 　　金銀花10g

桑寄生15g 　　白術10g 　　黃芩10g

共7劑，日1劑，水煎服。

停止針灸治療。

患者已孕，目前治療當以補腎固沖安胎，因患者感受風熱，適當加入清熱疏風藥物。

【按語】治療不孕不育，賴教授非常贊同《傅青主女科》對此病病因病機的闡述，認為無論原發、繼發，均應注重疾病與腎虛、沖任之間的內在聯系。《圣濟總錄》云：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣寒也。”故不孕癥患者以腎虛為主，在腎虛基礎上，再辨夾痰、夾瘀、氣滯、血虛，從而對癥治療。引氣歸元針法取中極調節任脈及足三陰之氣，治絕嗣不生。《針灸甲乙經》云：“經閉不通，中極主之。”關元乃強壯要穴，可補氣溫陽利水。《針灸大成》云：天樞穴主“婦人女子癥瘕，血結成塊，漏下赤白，月事不時”，歸來主“小腹奔豚，卵上入腹，引莖中痛，七疝，婦人血臟積冷”，此兩穴既為腹部局部穴位，又為足陽明胃經經穴，可理氣健脾，養血提胞，益后天之本以養先天之精而成孕。足三里為胃經合穴，可調理脾胃，氣血生化有源，則可充養先后天之精氣，為足三針的主穴。而脾經三陰交是足三陰的交會穴，主女子陰血，有培補腎氣、滋陰養血、調理三陰經氣的作用；太沖為肝經原穴，可疏導肝經氣血。內關為心包絡穴，且為八脈交會穴之一，通于陰維脈，可寬胸利膈，神門為心經之原穴，可養心安神，兩穴合用可養心神、調血脈。

賴教授在調經助孕方面積累了非常豐富的經驗，近年來治愈了數不清的頑固性不孕患者，圓了許多人的父母夢。總結其經驗如下：主張男女同治。青壯年男性多以陰虛、濕熱為主，部分也有陽虛的，結合西醫學的少精癥、精子活力低下、精液不液化，賴教授認為現代人受電腦、空調、污染等環境的影響，加之長期熬夜，精神壓力大致陰陽失調、陰虛火旺、虛火灼傷陰精，故致精弱，治療上以清濕熱、滋陰潛陽為主，并時時注重安神定志，并不同于以往的單純大辛大熱補法。當然具體在臨床上還是要根據病史、癥狀及舌脈進行辨證治療，如個別確有明顯的腎虛陽虛癥候則亦可滋補為主，中藥則用左歸丸、右歸丸，針灸溫灸氣海、關元及腎俞。針灸方面多重視肝經的調治，將任脈、足太陰經、足陽明經的經穴配合使用，補益臟腑則多選背俞穴，并配合埋線、穴位貼敷法等。