四逆散

膽火上逆（慢性膽囊炎）

王某，女，50歲。1961年5月16日初診。患膽囊炎，經抗生素治療好轉。但3個月后又復發。右胸脅前后均痛，并向肩臂部放射作痛。惡心，有時嘔吐，噯氣，食欲不佳。大便干燥，每日一次，小便正常，睡眠不佳。月經過去提前，現常錯后，頭有時發暈。脈右寸弦，尺弱，關滑，左寸尺沉細，左關弦大有力，舌正微有黃苔。屬膽火上逆，影響胃氣，治宜清膽和胃降逆。處方：竹柴胡錢半，白芍二錢，炒枳實錢半，炙甘草一錢，吳茱萸五分，桂枝一錢（去皮），當歸錢半，川芎一錢，香木瓜錢半。3劑。5月20日二診：服藥后自覺好轉，兩側胸脅稍隱痛，右季肋下疼，仍向右肩背放射，納食欠佳，睡眠仍不好，大、小便已正常，有時口苦。脈沉濡，關弦數，舌質紅，苔黃膩。仍宜疏肝降逆，原方加黃連一錢。3劑。5月23日三診：藥后胸脅疼減輕，睡眠及食欲仍不佳，耳鳴，右上肢麻，二便調，脈略緩和，舌質紅，黃膩苔見退。宗原方加佛手一錢，生姜三片。5劑。5月30日四診：服藥后右胸脅下痛減，兩天未服藥又覺疼痛，睡眠好轉，頭仍昏暈，食欲略增，口苦，右耳鳴，大便略干，小便正常。脈弦緩有力，黃膩苔已減。病勢正在好轉之中，治宜育陰潛陽，改藥末緩治之。處方：炙甘草二兩，白芍二兩，大棗一兩，小麥三兩，龜板二兩，鱉甲二兩，石決明二兩，珍珠母三兩，白蒺藜二兩，石斛一兩，炒枳實一兩，火麻仁三兩，柏子仁三兩，肉蓯蓉一兩。共研為粗末，分成30包，每日一包水煎，加一小湯匙蜂蜜，和勻，兩次分服。感冒停服。6月27日五診：服藥后右脅下疼痛減，睡眠好轉，食欲增加，口已不膩，右耳尚鳴。檢查認為是傳導性耳聾。有時右手右面部均有發麻感，二便正常。脈已緩和，舌正微有黃苔。前方去蒺藜，加地骨皮一兩，女貞子一兩，酸棗仁一兩，桑枝三兩。共研為粗末，分60包，煎服法同前。

按：本例診斷為慢性膽囊炎，中醫辨證為膽火上逆，胃氣受阻，以致膽胃不和。治法先宜清疏肝膽，和胃降逆，用四逆散、左金丸加味，藥后自覺好轉。頭尚感微暈，右耳鳴，大便略干，口苦，脈弦緩。據臨床分析，此乃陰虛陽亢之象，改為育陰潛陽，兼調脾胃，以粗末緩圖。（中醫研究院.蒲輔周醫療經驗.北京：人民衛生出版社，1976）

閉經

孫某，女，26歲。2012年2月11日初診。月經停閉1年，伴小腹脹痛拒按，手足不溫，噯氣，胸脅脹滿，善太息，大便不爽，1日1次，面色晦暗，舌質紫暗，苔白膩，脈弦。治擬疏肝理氣，活血化瘀。方用四逆散加味：柴胡20g，白芍20g，枳殼15g，香附15g，川芎15g，當歸15g，五靈脂15g，炒蒲黃15g，丹參15g，牛膝15g，炙甘草10g。日2次，水煎服。服藥20劑后仍有腹痛，予前方加延胡索10g，烏藥10g，繼服20劑后月經來潮，量少，有血塊，繼續辨證加減鞏固治療3個月后，隨診無明顯不適。

按：閉經的治療原則為虛者補而通之，滋養經血之源；實證者瀉而通之，疏通沖任經脈。不可不辨虛實，濫用攻破或一味峻補。本案例中患者胸脅脹滿不舒，平素抑郁，善太息，易噯氣，大便黏滯不爽，舌質紫暗，脈弦。辨證屬氣滯血瘀證，治以疏肝理氣，活血化瘀，予四逆散加減治療。方中以四逆散加香附、烏藥、延胡索疏肝解郁，行氣止痛，氣行則血行，使沖任經脈得以疏通。予川芎、當歸、五靈脂、炒蒲黃、丹參活血化瘀痛經。予牛膝補肝腎，引血下行。因肝郁氣結而不達，氣機不暢則血瘀，瘀阻沖任胞脈，經血不得下行而致，故治療當重用四逆散疏肝理氣行血，使肝氣調達，沖任經脈得以疏通，經水自行。[徐婷，李賀薇.謝晶日教授妙用四逆散經驗舉隅.光明中醫，2014，29（5）：937-938]

胃脘脹痛

王某，女，57歲。2007年11月29日初診。主述：胃脘脹痛1個月余。患者1個月來胃脘憋脹疼痛，伴脅肋竄脹不舒，每于情志不舒時加重。喜長太息，納谷不馨，時有泛酸，倦怠畏寒，小腹時冷，大便不暢，舌質暗紅，苔薄微黃膩欠津，脈寸關濡弱。中醫辨證：肝郁脾虛，肝胃瘀熱。治法：疏肝扶脾，清熱散瘀，制酸和胃。處方：柴胡9g，杭白芍12g，炒枳實9g，炙甘草5g，潞黨參9g，黃連6g，吳茱萸3g，紫丹參10g，百合10g，煅瓦楞10g，橘皮9g。服7劑后諸癥明顯減輕，大便通暢成形。后繼服7劑，癥狀完全消失。

按：本例抓住脘脅脹痛、倦怠納少、胃中泛酸、舌質暗紅等主癥，其伴隨的畏寒、小腹時冷或與肝脾郁滯有關，暫予忽略。辨本證病機為肝郁脾弱，胃熱瘀滯，并擬疏肝健脾，清胃散瘀之法為治。方用四逆散加陳皮疏肝暢脾，左金丸清肝降胃，更加黨參、百合健脾安中，丹參活血散瘀，煅瓦楞制酸止痛。方藥配伍思路清晰嚴謹，故投藥7劑即獲良效。[孟憲慧，薛珂.謝鳴臨床運用四逆散經驗.遼寧中醫雜志，2009，36（3）：462-463]

便秘

患者，男，46歲。1995年8月12日初診。大便干結，排便困難3月余。患者3個月來大便常干結不通，每3～4天排便1次，情志不佳時5～6天才排便1次。曾多方求醫，服清熱瀉下及養陰增液等中藥（具體藥名不詳），收效甚微。診見：3天未解大便，噯氣頻作，下腹脹滿，納食減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。診為便秘，證屬肝氣郁滯，肝胃不和。治宜疏肝和胃，行氣導滯。投四逆散加減：柴胡10g，枳實15g，白芍10g，檳榔10g，厚樸10g，白術10g，陳皮6g。3劑，每日1劑，水煎服。二診：服藥2劑后，大便稍暢，噯氣減少，腹脹減輕，原方加山藥20g，太子參12g，火麻仁10g，再服3劑。三診：大便順暢，每日1次，腹脹除，納食增，諸癥消失。囑上方去檳榔、厚樸，再服3劑，以資鞏固。隨訪半年未見復發。

按：便秘臨床較為常見，且因腸胃積熱，氣血虧損者居多，然亦有氣機郁滯為病者。本例患者，黃教授根據其情緒不佳時病情加重這一臨床表現，辨其屬肝郁氣滯，肝胃不和所致。因肝主疏泄，若情志失和，肝氣不暢，則肝脾氣機郁結，脾氣不升，胃氣不降，腑氣不通，傳導失常則致便秘，故用四逆散疏肝理氣，調肝理脾。加厚樸、檳榔以助四逆散疏肝解郁，行氣導滯；太子參、白術、山藥、陳皮健脾和胃；火麻仁潤腸通便。藥證相合，故而奏效。[林辰.黃瑾明教授運用四逆散經驗.廣西中醫藥，2000，23（2）：23-24]