咳喘案2

楊某　男　75歲　初診日期：2003年4月22日

初診（2003-04-22）：去年夏季因熱當風貪涼，誘發咳喘痰鳴，經抗菌消炎治療后咳喘好轉，但仍痰多，此后稍有受涼則咳嗽痰多，服中藥少效，用頭孢呋辛，先效后不效，反見加重發熱，查血液流變學示全血黏度高。最近住院1月，雖有減輕，但難控制。目前時有咳嗽，遇寒加重，色白多沫，咯吐尚可，怕冷，胸背冷甚，二便尚可，脈細滑間有不調。回顧病史，既往查有冠心病、慢性房顫、高血壓、甲亢手術史等。血壓常用服復方羅布麻片而控制，苔黃薄微膩質暗紫。測血壓126/80mmHg。陳寒伏飲，肺失宣暢。

蜜炙麻黃4g　炙桂枝6g　淡干姜3g　細　辛3g　法半夏10g

炒白芍10g　五味子3g　炙甘草3g　炙紫菀10g　炙款冬10g

炒蘇子10g　佛耳草15g　桔　梗5g

7劑

二診（2003-04-29）：自煎服藥1劑，自覺冷感有減。代煎服藥，效果不顯，痰黏色白起泡沫，胸背怕冷，夜晚口干，二便尚調，苔薄黃質暗有裂，脈小滑。治守原義觀察。

上方減佛耳草。21劑。

三診（2003-05-20）：溫肺化飲，助陽破陰，背冷十減其五；自覺氣道有痰，作咳，但痰量減少，咽喉亦有痰阻，稍覺口干，大便偏干，苔薄黃質暗脈細滑。

上方加炙白前10g，澤漆12g，改五味子（杵）5g。7劑。

四診（2003-05-27）：胸背冷感緩解，大便日行一次，口干減輕，偶有微咳，有痰不多，食納知味，苔黃薄膩質暗紅多裂，脈細。

二診方加生黃芪6g，生白術10g，防風6g。14劑。

五診（2003-06-10）：咳減痰少，怕冷減輕，接近常人，但對冷熱調節功能尚差，咽喉有痰，苔薄質暗，脈細。寒飲伏肺，肺虛熱郁。

二診方加生黃芪12g，生白術10g，防風6g，陳皮6g。14劑。

六診（2003-06-24）：身半以上冷感不凈，咳平，偶發2～3次，痰少，咽喉有痰，無汗，口渴已減，苔薄黃膩質暗紅，脈細。

繼服上方。

·點撥　患者咳嗽近1年，雖無明顯外感表證，但胸背怕冷較著，咳嗽遇寒加重，咯吐白痰，當屬表邪未能宣散，痰飲內結，以致咳嗽遷延反復，難以痊愈。治擬溫散伏寒，宣通肺氣，達邪外出。以散寒解表，溫肺化飲之小青龍湯為主方，并用桔梗宣肺祛痰，紫菀、款冬化痰以加強溫肺化飲之力，另加蘇子降氣化痰、佛耳草止咳平喘。通過溫肺化飲，助陽破陰治療，外寒得以部分消散，故胸背冷感減輕，咳嗽緩解。由于陳寒伏飲非一日之功所能消散，故加用白前、澤漆以增化痰之力。通過以上治療，咳嗽漸近平息，但肺虛衛弱之狀又較突出，遂轉用玉屏風散益氣固表以善后。

·問難　先生，二診時，為何去佛耳草？

·解惑　從患者二診的痰黏色白起泡沫、胸背怕冷、夜晚口干等癥狀來看，該患者目前情況還是以寒飲內伏于肺，肺失肅降為主。故仍以小青龍湯為主方，并加大麻黃、桂枝的劑量以加強溫肺化飲之效，飲去則痰消，咳嗽自然能止。佛耳草雖有祛寒痰止咳之功效，但其寒痰多由外感風寒所形成。故在此可暫不用。

·問難　先生，三診時為何加大五味子劑量？此中有何用意？

·解惑　該患者因有痰飲，已重用麻黃、桂枝等辛溫發散之品，為防其耗散肺氣，溫燥傷津，且患者已出現咽喉亦有痰阻，稍覺口干，大便偏干等有痰飲化熱傷陰之趨，故重用五味子既有收斂肺氣，防麻、桂宣散過度之效，又有生津滋陰之功，可謂“一舉兩得”。

·問難　先生，此患者在初診時，可否在溫肺散寒的同時予玉屏風散固表培本？

·解惑　此患者初診時，已在外院治療，雖然癥情有所減輕，但依然處在病情的發作期，表現時有咳嗽、咯痰、胸背冷甚等。病程1年，有虛的一面，但總體仍以風寒客肺之癥為主。在發作期虛象不顯著時，不可急加參芪之類，謹防氣機壅塞。若氣機閉阻，則表邪不能外達，伏寒不除，易引動伏痰，內外相引而加重病情，有閉門留寇之弊端。

·體悟　本例患者為老年男性，因熱貪涼后，治不得法，表未解，里未溫，寒痰膠著于肺絡氣道內，使病情遷延難愈。治療當溫散伏寒，宣通肺氣，達邪外出，以小青龍湯為主方。因沉疴之痰，痼結于肺，非大溫不化，故在運用時，可加大溫藥劑量（桂枝、麻黃可增至9g，細辛可增至5g）。同時加用桔梗宣肺，紫菀、款冬化痰增強溫肺化飲之力，蘇子降氣化痰，佛耳草止咳平喘。咳痰喘等實證穩定后，虛象顯露，再進平補之劑，以達培補之功。

先生認為，咳嗽雖有外感、內傷兩類，但總屬痰邪阻肺，肺氣不得宣通，肅降無權，上逆為咳。尤其是外感咳嗽之中的風寒襲肺證。故治療總以宣通為第一要著，肺氣宣則病邪外達，肺氣暢則肅降有權。