附錄

調查問卷

浙江省貧困殘疾人生活現狀及滿意度調查

調查地點：________

問卷編號：________

您好！我們是一支由大學生組成的調研團隊，正在進行一項關于浙江省殘疾人生活現狀及滿意度的調查，您的如實回答將給我們的工作帶來很大的幫助，希望得到您的支持。同時，本問卷純屬學術調研，采取不記名的形式，對您所提供的信息我們會嚴格保密，絕對不會提供給任何單位或者個人！

萬分感謝您在百忙之中抽出時間參與我們的調查！

A．基本情況

A1．您的性別是：

A．男

B．女

A2．您的戶口屬于：

A．農村戶口

B．城鎮戶口

A3．您的年齡屬于：

A．17歲及以下

B．18~35歲

C．36~55歲

D．56歲及以上

A4．您目前的婚姻狀況：

A．未婚

B．已婚

C．離婚

D．喪偶

A5．和您一起居住和生活的家庭人口數（包括您自己）一共為__人，其中包括：

A．父母

B．配偶

C．子女

D．其他親屬

E．無

A6．您的受教育程度：

A．小學及以下

B．初中

C．高中或中專

D．大學及以上

A7．您目前的身份是：

A．在崗職工

B．失業人員

C．退休人員

D．學生

如果您目前是在崗職工身份，您屬于哪種就業類型：

A．按比例就業

B．集中就業

C．個體就業

D．輔助性就業

E．農村種養加

F．其他

B．殘疾狀況

B1．您屬于以下哪種殘疾類型：

A．視力殘疾

B．聽力殘疾

C．言語殘疾

D．肢體殘疾

E．智力殘疾

F．精神殘疾

G．多重殘疾

B2．您是否持有殘疾人證明：

A．是

B．否

B3．您目前的生活自理程度：

A．完全自理

B．部分自理

C．不能自理

C．生活現狀

C1．您的主要生活來源（不超過兩項）：

A．個人所得

B．家庭供養

C．不定期社會救助

D．最低生活保障

E．其他________

C2．家庭人均月收入：

A．0~600元

B．600~1000元

C．1000元及以上

C3．您支出比重所占最大的三項是：

A．食品

B．衣物

C．生活用品

D．房租（貸）

E．保險

F．醫療保健

G．其他________

C4．您的參保情況：

A．醫療保險

B．養老保險

C．兩者都有

D．兩者都無

費用是否自理：

A．全部自費

B．部分補貼

C．全部補貼

C5．您享受過以下哪些社會福利（多選）：

A．社會捐助物及生活物資

B．街道或社區發放的福利

C．殘疾人扶貧項目（如殘疾補助、安居工程、教育費用減免等）

D．其他

C6．您接受過以下哪種（些）服務（多選）：

A．治療與康復訓練

B．輔助器具配備

C．心理健康服務

D．就業培訓服務

E．其他________

F．無

C7．您平時參加社區和文體活動的頻率：

A．經常參加

B．偶爾參加

C．從未參加

D．滿意度量表

請按照您的自身情況填寫，在相應的等級上打“√”。其中：

1=非常不滿意，2=不滿意，3=中立，4=滿意，5=非常滿意。

E．需求調查

E1．您目前最需要獲得哪方面的社會保障（不超過三項）：

A．養老

B．醫療

C．就業

D．教育

E．住房

F．其他________

E2．您最需要以下哪些服務項目（不超過三項）：

A．居家助殘服務

B．輔助器具配備服務

C．托養服務

D．法律服務

E．家庭無障礙設施

F．其他________

E3．除了以上問題之外，您認為還需要得到哪些方面的幫助與改善：

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