第四節 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種常見的以持續氣流受限為特征的，可以預防和治療的疾病，患者氣流受限進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應增強有關。

一、病因

COPD的確切病因目前尚不清楚。一般認為，與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫發生有關的因素都可能參與了COPD的發病。目前已經發現的COPD危險因素大致可以分為外因（即環境因素）和內因（即個體易患因素）兩類。外因包括吸煙、吸入粉塵和化學物質、空氣污染、呼吸道感染及較低的社會經濟地位（可能與室內和室外空氣污染、居室擁擠、營養較差等因素有關）。內因包括遺傳因素、氣道反應性增高，以及在胎兒期、新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因導致肺發育或生長不良。

二、臨床表現

1．癥狀

（1）慢性咳嗽：常為最早出現的癥狀，隨病程發展可終身不愈。患者常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞時，通常僅有呼吸困難，而不出現咳嗽。

（2）咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。

（3）氣短或呼吸困難：COPD的主要癥狀，早期在勞動時出現，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。但由于個體差異，部分患者常可耐受。

（4）喘息和胸悶：重度COPD患者或病情急性加重時出現。

（5）其他：疲乏、消瘦、焦慮等，常在COPD病情嚴重時出現，但并非COPD的典型表現。

2．體征

（1）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。

（2）觸診：雙側語顫減弱。

（3）叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

（4）聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

三、健康教育

1．戒煙

吸煙是COPD的主要危險因素，不祛除病因，單憑藥物治療COPD難以取得良好的療效，因此阻止COPD發生和發展的關鍵措施是戒煙。還應減少職業性粉塵和化學物質的吸入，對于接觸職業粉塵的人群，如從事煤礦、金屬礦、棉紡業、化工行業及某些機械加工等工作的人員應做好勞動保護。

2．減少室內空氣污染

避免在通風不良的空間燃燒生物燃料，如燒柴做飯、在室內生爐火取暖、被動吸煙等。

3．防治呼吸道感染

積極預防和治療上呼吸道感染。秋冬季節注射流感疫苗；避免到人群密集的場合；保持居室空氣新鮮；發生上呼吸道感染應積極治療。

4．長期、規律用藥

藥物治療用于預防COPD的發作和控制癥狀，降低COPD急性加重的頻率和嚴重程度，提高患者的運動耐力和生活質量。根據病情的嚴重程度，逐步增強治療，如果沒有出現明顯的藥物不良反應或病情惡化，應在同一水平維持長期的規律治療。根據醫囑正確使用吸入劑。針對本病特點，在急性期和慢性遷延期，以控制感染、祛痰、鎮咳為主，伴發喘息時加以解痙平喘的治療。使用抗菌藥物是治療細菌感染急性加重的重要措施，但對穩定期患者無須應用抗菌藥物。為避免患者盲目使用抗菌藥物，應指導其學會識別COPD的急性期和穩定期，以確保患者一旦出現癥狀能及時發現并就醫。

5．加強鍛煉

患者應根據自身情況選擇合適的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞，或雙手舉幾斤重的物品，在上舉時呼氣等。

6．呼吸功能鍛煉

COPD患者治療中一個重要的目標是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能，患者才能有較好的活動能力和生活質量，因此呼吸功能鍛煉非常重要。患者可通過做呼吸瑜伽、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉、唱歌、吹口哨、吹笛子等進行肺功能鍛煉。

7．耐寒能力鍛煉

耐寒能力的降低可導致COPD患者出現反復上呼吸道感染，因此耐寒能力對于COPD患者也很重要。患者可采取從夏天開始一直堅持到冬天用冷水洗臉的方法，或每天進行戶外活動等方式鍛煉耐寒能力。

8．營養支持

患者應達到理想的體重，同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱量的攝入，以免產生過多二氧化碳。

9．氧療

COPD穩定期進行長期家庭氧療（long-term oxgen treatment, LTOT）可提高慢性呼吸衰竭患者的生存率，并對患者血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態都產生有益的影響。

氧療的具體指征如下：①動脈血氧分壓＜55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或動脈血氧飽和度≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②動脈血氧分壓在55～70mmHg，或動脈血氧飽和度＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容＞55%）。

氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量在1.0～2.0L/min，吸氧持續時間＞15h/d。氧療時應注意嚴禁煙火，吸氧裝置要離明火2m以上。讓家屬督促患者堅持每天定時氧療。長期氧療的目的是使患者在海平面水平、靜息狀態下，達到動脈血氧分壓≥60mmHg和（或）動脈血氧飽和度≥90%，這樣才能維持患者重要器官的功能，保證組織的氧供。