2.2　考點歸納與歷年真題詳解

一、一般檢查

1．性別

疾病的發生與性別有一定的關系。

2．年齡

（1）幼兒及兒童多發：佝僂病、麻疹、白喉；

（2）少年和青年多發：結核病、風濕熱；

（3）老年多發：動脈硬化性疾病、某些腫瘤。

3．生命體征

（1）體溫

體溫的測量方法如表1-2-1所示。

表1-2-1  體溫的測量方法

（2）呼吸

（3）脈搏

（4）血壓

4．發育與體型

（1）發育

①正常發育

a．頭部的長度為身高的1/7～1/8；

b．胸圍為身高的1/2；

c．雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；

d．坐高等于下肢的長度。

②機體發育的影響因素

a．青春期前出現腺垂體功能亢進可致巨人癥（體格異常高大）；

b．青春期前出現腺垂體功能減退可致垂體性侏儒癥（體格異常矮小）；

c．新生兒期甲狀腺功能減退可致呆小病（體格矮小、智力低下）；

d．性激素分泌受損可致男性閹人征、女性男性化。

（2）體型

體型分無力型、正力型和超力型三種。

三種體型的比較如表1-2-2所示。

表1-2-2  三種體型的比較

5．營養狀態

（1）營養狀態評價

前臂曲側或上臂背側下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位。

（2）營養狀態描述

①良好

②不良

③中等

（3）異常營養狀態

①營養不良

a．體重低于標準體重的10%稱為消瘦，WHO規定體重指數（BMI）＜18.5為消瘦。

b．常見疾病：見于攝食障礙、消化障礙、消耗增多。

②營養過度

a．體重超過標準體重的20%稱為肥胖，WHO規定體重指數（BMI）＞30為肥胖，我國標準為BMI＞28。

b．分類

第一，原發性肥胖，又稱單純性肥胖，為攝入熱量過多所致，表現為全身脂肪分布均勻，常有遺傳傾向。

第二，繼發性肥胖，主要為內分泌疾病所致，見于下丘腦、垂體疾病，肥胖性生殖無能綜合征，庫欣綜合征，腎上腺皮質功能亢進，甲狀腺功能低下等。

6．意識狀態

（1）定義

意識是指大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。

（2）分類

分為：①嗜睡；②意識模糊；③譫妄；④昏睡；⑤昏迷。

7．語調與語態

（1）語調

語調是指言語過程中的音調。神經和發音器官的病變可使音調發生改變。

①喉部炎癥、結核和腫瘤可引起聲音嘶啞；

②腦血管意外可引起音調變濁和發音困難；

③喉返神經麻痹可引起音調降低和語言共鳴消失。

（2）語態

語態是指言語過程中的節奏。語態異常指語言節奏紊亂，出現語言不暢，快慢不均，音節不清，見于帕金森病、舞蹈癥、手足徐動癥及口吃等。

8．面容與表情

常見病容及臨床意義如表1-2-3所示。

表1-2-3  常見病容及臨床意義

9．體位

常見體位及臨床意義如表1-2-4所示。

表1-2-4  常見體位及臨床意義

10．姿勢

（1）頸部活動受限提示頸椎疾病；

（2）充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、當其后仰時可出現呼吸困難；

（3）腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲；

（4）胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發作時，患者常捧腹而行。

11．步態

常見步態的臨床意義如表1-2-5所示。

表1-2-5  常見步態的臨床意義

12．皮膚檢查

（1）顏色

①蒼白：由貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足引起。見于寒冷、虛脫、主動脈關閉不全、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

②發紅：由毛細血管擴張充血、血流加速、血量增加和紅細胞數量增多引起。見于運動、飲酒、發熱性疾病（肺炎球菌肺炎、肺結核、猩紅熱）、阿托品中毒、CO中毒、庫欣綜合征、真性毛細血管增多癥。

③發紺：指皮膚呈青紫色，常出現于口唇、耳廓、面頰、肢端。見于還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。

④黃染

皮膚黏膜發黃稱為黃染，常見的原因有：黃疸、胡蘿卜素增高、長期服用含有黃色素的藥物。

皮膚黃染的常見原因及特點如表1-2-6所示。

表1-2-6  黃染的常見原因及特點

⑤色素沉著

見于慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大癥、黑熱病、瘧疾。

⑥色素脫失

正常皮膚均含有一定量的色素，當缺乏酪氨酸酶致體內酪氨酸不能轉化為多巴而形成黑色素時，即可發生色素脫失。

a．白癜見于白癜風，有時偶見于甲狀腺功能亢進、腎上腺皮質功能減退及惡性貧血患者。

b．白斑常發生于口腔黏膜及女性外陰部，部分白斑可發生癌變。

c．白化癥為全身皮膚和毛發色素脫失，屬于遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶合成障礙所致。

（2）濕度

①風濕病、結核病和布氏桿菌病出汗較多；

②甲狀腺功能亢進、佝僂病、腦炎后遺癥亦經常伴有多汗；

③夜間睡后出汗稱為盜汗，多見于結核病；

④手足皮膚發涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。

（3）彈性

①皺褶平復緩慢為彈性減弱，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水者。

②發熱時血液循環加速，周圍血管充盈，可使皮膚彈性增加。

（4）脫屑

①米糠樣脫屑常見于麻疹；

②片狀脫屑常見于猩紅熱；

③銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。

（5）水腫

①輕度

僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。

②中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現明顯的或較深的組織下陷，平復緩慢。

③重度

全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出。

（6）皮下結節

皮下結節的特點如表1-2-7所示。

表1-2-7  皮下結節的特點

（7）瘢痕

瘢痕是指皮膚外傷或病變愈合后結締組織增生形成的斑塊。

①表面低于周圍正常皮膚者為萎縮性瘢痕。

②高于周圍正常皮膚者為增生性瘢痕。

（8）毛發

①毛發增多

見于內分泌疾病，如庫欣綜合征及長期使用腎上腺皮質激素及性激素者。

②病理性毛發脫落

a．頭部皮膚疾病；

b．神經營養障礙；

c．某些發熱性疾病；

d．某些內分泌疾病；

e．理化因素性脫發。

（9）皮疹、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌

①臨床上常見的皮疹包括斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹。

②皮下出血根據其直徑大小分為瘀點、紫癜、瘀斑、血腫等。

皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌的臨床特點如表1-2-8所示。

表1-2-8  皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌的臨床特點

13．淋巴結檢查

（1）表淺淋巴結分布

①頭頸部：耳前淋巴結、耳后淋巴結、枕后淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結、頸前淋巴結、頸后淋巴結、鎖骨上淋巴結。

②上肢：腋窩淋巴結（外側群、胸肌群、肩胛下群、中央群、腋尖群）、滑車上淋巴結。

③下肢：腹股溝淋巴結（上、下群）、腘窩淋巴結。

（2）檢查方法

①檢查淋巴結的方法是視診和觸診。

②觸診是檢查淋巴結的主要方法。

③淋巴結腫大時，應注意其部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結腫大的原發病灶。

（3）檢查順序

①頭頸部淋巴結的檢查順序

耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結。

②上肢淋巴結的檢查順序

腋窩淋巴結、滑車上淋巴結。腋窩淋巴結應按腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。

③下肢淋巴結的檢查順序是：腹股溝淋巴結（先查上群、后查下群）、腘窩淋巴結。

（4）淋巴結腫大原因及臨床表現

①局限性淋巴結腫大

a．非特異性淋巴結炎

由引流區域的急、慢性炎癥所引起。

b．單純性淋巴結炎

為淋巴結本身的急性炎癥。

c．淋巴結結核

常位于頸部呈“串珠狀”分布。

d．惡性腫瘤淋巴結轉移

第一，胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上或腋窩淋巴結轉移；

第二，胃癌多向左側鎖骨上淋巴結轉移，這種腫大的淋巴結稱為Virchow淋巴結，常為胃癌、食管癌轉移的標志。

②全身性淋巴結腫大

a．感染性疾病

第一，見于傳染性單核細胞增多癥、艾滋病等；

第二，細菌感染見于布氏桿菌病、血行彌散型肺結核、麻風等；

第三，螺旋體感染見于梅毒、鼠咬熱、鉤端螺旋體病等；

第四，原蟲與寄生蟲感染見于黑熱病、絲蟲病等。

b．非感染性疾病

第一，結締組織疾病

如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結節病等。

第二，血液系統疾病

如急、慢性白血病，淋巴瘤，惡性組織細胞病等。

二、頭頸部檢查

1．頭顱檢查

（1）小顱

小兒囟門多在12～18個月內閉合，過早閉合可形成小頭畸形，常同時伴有智力發育障礙。

（2）尖顱

又稱塔顱，頭頂部尖突高起，造成與顏面的比例異常，見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征。

（3）方顱

前額左右突出，頭頂平坦呈方形，見于小兒佝僂病或先天性梅毒。

（4）巨顱

額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頸部靜脈充盈，對比之下顏面很小，又稱落日現象，見于腦積水。

（5）長顱

自顱頂至下頜部的長度明顯增大，見于Manfan綜合征、肢端肥大癥。

（6）變形顱

發生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨的骨質增厚與彎曲，見于變形性骨炎、乳頭濕疹樣乳腺癌。

2．眼

（1）眼的功能檢查

視功能包括視力、視野、色覺和立體視等檢查。

①視力

分遠視力和近視力。

a．近視力檢查有助于了解眼的調節能力；

b．遠視力檢查有助于了解視網膜和視神經的功能。

②視野

視野檢查主要用于了解黃斑中心凹以外的視網膜功能。

a．雙眼視野顳側偏盲或象限偏盲，見于視交叉以后的中樞病變；

b．單側不規則的視野缺損見于視神經和視網膜病變。

③色覺

色覺異常分為色弱和色盲兩種。

a．先天性色盲是遺傳性疾病，以紅綠色盲最常見；

b．后天性色盲多由視網膜病變、視神經萎縮和球后視神經炎引起。

（2）外眼檢查

①眼瞼

眼瞼異常的臨床意義如表1-2-9所示。

表1-2-9  眼瞼異常的臨床意義

②淚囊

黏液膿性分泌物見于慢性淚囊炎。

③結膜

結膜分瞼結膜、穹隆部結膜與球結膜三部分。

a．結膜充血時黏膜發紅，可見于結膜炎、角膜炎；

b．顆粒與濾泡見于沙眼；

c．結膜蒼白見于貧血；

d．結膜發黃見于黃疸；

e．結膜散在的出血點見于感染性心內膜炎，如伴充血、分泌物，可見于急性結膜炎；

f．若有大片的結膜下出血，見于高血壓、動脈硬化。

④眼球

眼球異常的臨床意義如表1-2-10所示。

表1-2-10  眼球異常的臨床意義

（3）眼前節檢查

眼前節包括角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔和晶狀體。

①角膜

a．角膜軟化見于嬰幼兒營養不良、維生素A缺乏等；

b．老年環：角膜邊緣及周圍出現灰白色混濁環，是類脂質沉著的結果，無自覺癥狀，不妨礙視力，多見于老年人；

c．Kayser-Fleischer環：角膜邊緣出現黃色或棕褐色的色素環，環的外緣較清晰，內緣較模糊，是銅代謝障礙的結果，見于肝豆狀核變性（Wilson病）。

②鞏膜

黃染可見于黃疸。

③虹膜

紋理模糊或消失見于虹膜炎癥、水腫和萎縮。

④瞳孔

正常直徑為3～4mm。

瞳孔病變的臨床意義如表1-2-11所示。

表1-2-11  瞳孔病變的臨床意義

（4）內眼

內眼即眼球后部，包括玻璃體和眼底，需用檢查鏡在暗室內進行。

①視乳頭水腫的原因：顱內腫瘤、腦膿腫、外傷性腦出血、腦膜炎、腦炎等引起的顱內高壓。

②視乳頭水腫的原理：顱內壓增高后影響視網膜中央靜脈的回流。

眼底改變的臨床意義如表1-2-12所示。

表1-2-12  眼底改變的臨床意義

3．耳

耳的檢查如表1-2-13所示。

表1-2-13  耳的檢查

4．鼻

鼻的檢查如表1-2-14所示。

表1-2-14  鼻的檢查

5．口

（1）口唇

健康人口唇紅潤光澤。

①口唇蒼白見于貧血、虛脫、主動脈瓣關閉不全；

②口唇發紺見于心力衰竭、呼吸衰竭；

③口角糜爛見于核黃素缺乏；

④口唇肥大見于黏液性水腫、肢端肥大癥、呆小癥；

⑤口唇皰疹見于單純皰疹病毒感染（大葉性肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾）。

（2）口腔黏膜

正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。

①藍黑色色素沉著斑片：腎上腺皮質功能減退癥。

②大小不等的黏膜下出血點或瘀斑：出血性疾病或維生素C缺乏所引起。

③第二磨牙頰黏膜處針頭大小白色斑點（麻疹黏膜斑，Koplic斑）：麻疹早期特征。

④黏膜充血、腫脹伴有小出血點（黏膜疹）：猩紅熱、風疹和某些藥物中毒。

⑤黏膜潰瘍：慢性復發性口瘡。

⑥雪口病（鵝口瘡）：衰弱的病兒或老年患者；長期使用廣譜抗生素和抗癌藥之后。

（3）牙齒和牙齦

①Hutchinson齒（中切牙切緣呈月牙形凹陷且牙間隙分離過寬）：先天性梅毒；

②單純牙間隙過寬：肢端肥大癥；

③牙齦的游離緣出現藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征；

④牙齦黑褐色點線狀色素沉著見于鉍、汞、砷等中毒。

（4）舌

舌的檢查如表1-2-15所示。

表1-2-15  舌的檢查

（5）咽部及扁桃體

扁桃體增大分三度：

①Ⅰ度：不超過咽腭弓者；

②Ⅱ度：超過咽腭弓者；

③Ⅲ度：達到或超過咽后壁中線者。

（6）喉

急性嘶啞或失音常見于急性炎癥，慢性失音要考慮喉癌。

（7）口腔的異味

①牙齦炎、齲齒、牙周炎可產生臭味；

②牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血為血腥味；

③糖尿病酮癥酸中毒患者可發生爛蘋果味；

④尿毒癥病人可發出尿味；

⑤肝壞死患者口腔中有肝臭味；

⑥肺膿腫患者呼吸時可發出組織壞死的臭味；

⑦有機磷農藥中毒的患者口腔中能聞到大蒜味。

（8）腮腺

腮腺腫大見于急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。

6．頸部檢查

（1）頸部外形及分區

①頸前三角

胸鎖乳突肌內緣、下頜骨下緣、前正中線之間的區域。

②頸后三角

胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣之間的區域。

（2）頸部姿勢與運動

①頭不能抬起

嚴重消耗性疾病的晚期、重癥肌無力、脊髓前角細胞炎、進行性肌萎縮等。

②斜頸

先天性斜頸、先天性頸肌攣縮、頸肌外傷、瘢痕收縮。

③頸部運動受限伴疼痛

軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結核或腫瘤等。

④頸部強直，腦膜刺激征

腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。

（3）頸部血管

頸部血管異常的臨床意義如表1-2-16所示。

表1-2-16  頸部血管異常的臨床意義

7．甲狀腺

（1）甲狀腺的檢查

腫大的甲狀腺與頸前其他腫塊的主要鑒別點是前者可隨吞咽上下移動。

①甲狀腺低調、連續性靜脈“嗡鳴”音：見于甲狀腺腫大，對診斷甲亢有幫助。

②甲狀腺收縮期動脈雜音：見于彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進。

（2）甲狀腺腫大的分度

①Ⅰ度腫大：不能看出腫大，但能觸及腫大。

②Ⅱ度腫大：既能看到腫大，也能觸及腫大，但在胸鎖乳突肌內側。

③Ⅲ度腫大：超過胸鎖乳突肌外緣。

（3）甲狀腺腫大的常見疾病

甲狀腺腫大的常見疾病如表1-2-17所示。

表1-2-17  甲狀腺腫大的常見疾病

8．氣管

（1）氣管向健側移位

大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側甲狀腺腫大。

（2）氣管向患側移位

肺不張、肺硬化、胸膜粘連。

（3）Oliver征

是指主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下，每次心臟搏動時可以觸到氣管的向下拽動。

三、胸部檢查

1．胸廓的體表標志

（1）骨骼標志：胸廓的體表標志及臨床意義如表1-2-18所示。

表1-2-18  胸廓的體表標志及臨床意義

（2）垂直線標志

各標志名稱及其定義如表1-2-19所示。

表1-2-19  垂直線標志名稱及其定義

（3）自然陷窩

各自然陷窩解剖區域及臨床意義如表1-2-20所示。

表1-2-20  自然陷窩解剖區域及臨床意義

（4）肺和胸膜的界限

肺和胸膜界限及臨床意義如表1-2-21所示。

表1-2-21  肺和胸膜界限及臨床意義

2．胸廓、胸壁與乳房檢查

（1）胸壁

①靜脈

a．上腔靜脈阻塞，靜脈血流方向自上而下。

b．下腔靜脈阻塞，血流方向則自下而上。

②皮下氣腫

a．以手按壓存在皮下氣腫部位的皮膚，可出現捻發感或握雪感；

b．多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。

③胸壁壓痛

a．局部壓痛：肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折；

b．胸骨壓痛和叩擊痛：白血病。

④肋間隙

a．吸氣時肋間隙回縮：呼吸道阻塞；

b．肋間隙膨隆：大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫、胸壁腫瘤、主動脈瘤。

（2）胸廓

胸廓畸形的臨床意義如表1-2-22所示。

表1-2-22  胸廓畸形的臨床意義

（3）乳房

①乳房視診

乳房病變的臨床意義如表1-2-23所示。

表1-2-23  乳房病變的臨床意義

②乳房觸診

a．乳房上界為第2肋間，乳頭平第4肋間，下界為第6肋間，內界為胸骨緣，外界為腋前線。

b．觸診乳房時，先健側后患側。

c．檢查左側乳房時由外上象限開始→順時針方向→最后觸診乳頭。

d．檢查右側乳房時由外上象限開始→逆時針方向→最后觸診乳頭。

3．肺與胸膜檢查

（1）視診

①呼吸運動

a．分型

正常男性和兒童以腹式呼吸為主，正常女性以胸式呼吸為主。

第一，胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋間神經痛、肋骨骨折。

第二，腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤、妊娠晚期等。

b．呼吸困難的分類

第一，吸氣性呼吸困難：吸氣時間延長，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷（三凹征），常見氣道阻塞。

第二，呼氣性呼吸困難：呼氣時間延長，呼氣時肋間隙膨隆，常見支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

c．呼吸困難的體位

第一，端坐呼吸：見于充血性心衰、二尖瓣狹窄、重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾病。

第二，轉臥或折身呼吸：見于充血性心衰、神經性疾病。

第三，平臥呼吸：見于肺葉切除術后、神經性疾病、肝硬化（肺內分流）、低血容量。

②呼吸類型、病因和臨床特點

常見的呼吸類型如表1-2-24所示。

表1-2-24  常見的呼吸類型

（2）觸診

①胸廓擴張度

胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張。

②語音震顫

a．語音震顫最強的部位：肩胛間區及左右胸骨旁第1、2肋間隙。

b．語音震顫最弱的部位：肺底。

c．語音震顫減弱或消失：COPD、阻塞性肺不張、胸腔積液或氣胸、胸膜顯著增厚粘連、胸壁皮下氣腫。

d．語音震顫增強：大葉性肺炎實變期、大片肺梗死、空洞型肺結核、肺膿腫等。

③胸膜摩擦感

急性胸膜炎時纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變為粗糙，從而引起呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦。常于胸廓的下前側部觸及，因該處為呼吸時胸廓動度最大的區域。

（3）叩診

①正常叩診音

正常胸部叩診為清音。

a．前胸上部較下部叩診音相對稍濁；

b．右肺上部叩診音相對稍濁；

c．背部叩診音較前胸部稍濁；

d．右側腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube鼓音區。

②肺界的叩診

肺界的叩診及臨床意義如表1-2-25所示。

表1-2-25  肺界的叩診及臨床意義

③肺下界的移動范圍

a．正常人肺下界的移動范圍是6～8cm。

b．移動范圍的多寡與肋膈竇的大小有關；

c．腋中線及腋后線上的移動度最大；

d．肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失、肺組織萎縮及肺組織炎癥和水腫；

e．胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得；

f．膈神經麻痹患者，肺下界移動度消失。

④胸部異常叩診音

胸部的異常叩診音如表1-2-26所示。

表1-2-26  胸部的異常叩診音

⑤胸部常用概念

a．Damoiseau曲線：又稱胸腔積液曲線，是指中等量胸腔積液患者坐位時，積液的上界呈一弓形線。

b．Garland三角區：是指Damoiseau曲線和脊柱之間呈濁鼓音的倒置三角區。

c．Grocco三角區：是指在健側的脊柱旁可叩得一個三角形的濁音區。

d．Skoda叩響：是指叩診前胸部時，于積液區濁音界上方靠近肺門處，叩得濁鼓音區。

（4）聽診

①正常呼吸音

正常呼吸音特點如表1-2-27所示。

表1-2-27  正常呼吸音特點

②異常呼吸音

a．肺泡呼吸音減弱與增強

異常肺泡呼吸音特點如表1-2-28所示。

表1-2-28  異常肺泡呼吸音特點

b．呼氣音延長

見于支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。

c．斷續性呼吸音

又稱齒輪呼吸音，常見于肺結核和肺炎等。

d．粗糙性呼吸音

見于支氣管或肺部炎癥的早期。

③啰音

啰音是呼吸音以外的附加音，分濕啰音和干啰音。

a．濕啰音的分類及特點

濕啰音的特點如表1-2-29所示。

表1-2-29  濕啰音的特點

第一，Velcro啰音：彌漫性肺間質纖維化患者吸氣后期出現的細濕啰音，音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發出的聲音。

第二，肺部局限性濕啰音：提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支氣管擴張等。

第三，兩側肺底濕啰音：見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。

第四，兩肺野滿布濕啰音：見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎。

b．干啰音的分類及特點

干啰音的特點如表1-2-30所示。

表1-2-30  干啰音的特點

第一，雙肺干啰音：見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘。

第二，局限性干啰音：見于支氣管內膜結核或腫瘤等。

c．濕啰音與干啰音的區別

干啰音與濕啰音的鑒別如表1-2-31所示。

表1-2-31  干啰音與濕啰音的鑒別

第一，濕啰音：斷續而短暫，一次常連續多個出現，音調可高可低。

第二，干啰音：音調較高，持續時間較長。

④語音共振

是喉部發音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。

a．語音共振一般在氣管、支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底較弱。

b．語音共振減弱：見于支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等。

⑤胸膜摩擦音

胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，隨著呼吸可出現胸膜摩擦音。

a．常見部位：前下側胸壁，肺尖很少聽及。

b．常見疾病：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。

胸膜摩擦音與心包摩擦音鑒別要點如表1-2-32所示。

表1-2-32  胸膜摩擦音與心包摩擦音鑒別要點

（5）呼吸系統常見疾病的主要癥狀和體征

呼吸系統常見疾病的特點如表1-2-33所示。

表1-2-33  呼吸系統常見疾病的特點

【例1】（A型題）下列疾病中，叩診檢查可發現Kronig峽增寬的是（　　）。[2010年研]

A．肺炎

B．肺氣腫

C．肺結核

D．胸腔積液

【答案】B

【解析】進行肺上界叩診時，正常肺尖的叩診音為清音，寬度約5cm，稱為Kronig峽。AD兩項，肺炎和胸腔積液病變多位于中下肺葉，肺尖不被累及，均不會導致Kronig峽增寬。B項，肺氣腫時，由于肺內壓增高，肺膨脹導致肺尖增寬，表現為叩診時Kronig峽增寬。C項，肺結核導致肺尖浸潤，引起Kronig峽變窄。

【例2】（A型題）下列呼吸類型與疾病的關系，正確的是（　  ）。[2012年研]

A．精神緊張：深大呼吸

B．糖尿病酮癥：潮式呼吸

C．尿毒癥：嘆息樣呼吸

D．腦出血：間停呼吸

【答案】D

【解析】A項，精神緊張常為嘆氣樣呼吸。BC兩項，糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒常為Kussmaul呼吸（呼吸深快）。D項，腦出血常為Biots呼吸，表現為規則呼吸后出現長周期呼吸停止，又開始呼吸。

4．心臟檢查

（1）視診

①胸廓畸形

a．心前區隆起多為先天性心臟病造成心臟肥大，如法洛四聯癥、肺動脈瓣狹窄等的右心室肥大。

b．少數見于兒童期風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。

c．位于胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張所致，常伴有收縮期搏動。

d．雞胸、漏斗胸、脊柱畸形。

②心尖搏動

正常心尖搏動位于第5肋間、左鎖骨中線內側0.5～1.0cm，搏動范圍以直徑計為2.0～2.5cm。

a．心尖搏動移位

生理性因素：

第一，正常仰臥時心尖搏動略上移；

第二，左側臥位，心尖搏動向左移2.0～3.0cm；

第三，右側臥位可向右移1.0～2.5cm；

第四，肥胖體型者、小兒或妊娠時，橫膈位置較高，心尖搏動向上外移；

第五，體型瘦長者使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動移向內下。

病理性因素：

有心臟本身因素（如心臟增大）或心臟以外的因素（如縱隔、橫膈位置改變），如表1-2-34所示。

表1-2-34  心尖搏動移位的常見病理學因素

b．心尖搏動強度與范圍的改變

第一，心尖搏動增強：激動、劇烈運動、高熱、嚴重貧血、甲亢、左室肥厚代償期。

第二，心尖搏動減弱：心肌收縮力降低、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、氣胸、大量胸水。

c．負性心尖搏動

負性心尖搏動是指心臟收縮時，心尖部胸壁搏動內陷。見于粘連性心包炎、重度右心室肥大伴心臟順鐘向轉位。

③心前區搏動

a．胸骨左緣第3～4肋間搏動多見于右心室肥厚。

b．劍突下搏動多見于肺源性心臟病右心室肥大、腹主動脈瘤。

c．心底部搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓、主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。

【例3】（A型題）女性，32歲。患特發性肺動脈高壓，可能出現的體征是（　  ）。[2016年研]

A．心尖搏動呈抬舉樣

B．心尖搏動向左側移位

C．心尖部可聞及收縮期雜音并向左腋下傳導

D．心底部第二心音逆分裂

【答案】B

【解析】A項，心尖搏動呈抬舉樣為左室肥厚表現。B項，肺動脈高壓時右心室增大，心尖搏動向左移位。C項，心尖部可聞及收縮期雜音并向左腋下傳導為重度二尖瓣關閉不全的表現。D項，心底部第二心音逆分裂多見于完全性左束支傳導阻滯、主動脈瓣狹窄及重度高血壓。

【例4】（A型題）患者劍突下可見搏動，在深吸氣后明顯，最可能的臨床意義是（　  ）。[2017年研]

A．腹主動脈瘤

B．肝血管瘤

C．右心室擴大

D．左心室室壁瘤

【答案】C

【解析】深吸氣后胸腔負壓增加，靜脈血液回流增多，此時劍突下可見搏動，提示右心室擴大。

（2）觸診

①心尖搏動及心前區搏動

a．左室肥厚：心尖區抬舉性搏動。

b．室間隔缺損：心前區抬舉性搏動。

c．右室肥厚：胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動。

②心臟震顫（貓喘）

心臟震顫是血液經狹窄的口徑或循異常方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心室壁震動傳至胸壁所致。

a．凡觸及震顫均可以認為心臟有器質性病變。

b．觸及震顫者，多數可以聽到響亮的雜音。低頻振動易觸及震顫，但不易聽到雜音。

心前區震顫的臨床意義如表1-2-35所示。

表1-2-35  心前區震顫的臨床意義

③心包摩擦感

在心前區或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。

（3）叩診

①叩診順序

先叩左界，后叩右界。

②正常心濁音界

a．心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段。

b．第3肋間為左心耳。

c．第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟左心交接處向內凹陷，稱心腰。

d．右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈。

e．第3肋間以下為右心房。

③心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界改變受心臟本身病變和心外因素的影響。

心濁音界改變的原因如表1-2-36所示。

表1-2-36  心濁音界改變的原因

（4）聽診

①心臟瓣膜聽診區

a．二尖瓣聽診區：位于心尖搏動最強點，即第5肋間、左鎖骨中線內0.5～1.0cm；

b．肺動脈瓣聽診區：位于胸骨左緣第2肋間；

c．主動脈瓣聽診區：位于胸骨右緣第2肋間；

d．主動脈瓣笫二聽診區：位于胸骨左緣第3肋間；

e．三尖瓣聽診區：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4～5肋間。

②聽診順序

心尖區→肺動脈瓣區→主動脈瓣區→主動脈瓣第二聽診區→三尖瓣區。

③心率

a．正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分；

b．＜3歲的兒童多在100次/分以上；

c．成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速；

d．心率低于60次/分稱為心動過緩。

③心律

聽診所能發現的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。

a．期前收縮：連續每一次竇性搏動后出現一次期前收縮，稱二聯律；每兩次竇性搏動后出現一次期前收縮則稱為三聯律，以此類推。

b．心房顫動的聽診特點：心律絕對不規則、第一心音強弱不等和脈率少于心率。

④心音的產生機制和臨床意義

a．第一心音（S₁）

二尖瓣、三尖瓣瓣葉關閉形成，標志著心室收縮開始。音調較低鈍，強度較響，歷時較長（持續約0.1秒），與心尖搏動同時出現。

b．第二心音（S₂）

主動脈瓣、肺動脈瓣瓣葉關閉形成，標志著心室舒張開始。音調較高而脆，強度較S₁弱，歷時較短（約0.08秒），不與心尖搏動同步，在心底部最響。

c．第三心音（S₃）

心室快速充盈的血流沖擊室壁，使心室壁、腱索、乳頭肌振動引起，標志著心室舒張早期。音調輕而低，持續時間短（約0.04秒）。局限于心尖部或其內上方，仰臥位、呼氣時較清楚。部分兒童和青少年可以聽到。

d．第四心音（S₄）

心房收縮使瓣膜、腱索、乳頭肌等振動引起，標志著心室舒張末期。心尖部及其內側較明顯，低調。沉濁而弱。屬病理性。

⑤心音的改變及其臨床意義

a．心音強度改變

心音強度改變的臨床意義如表1-2-37所示。

表1-2-37  心音強度改變的臨床意義

b．心音性質改變

第一，單音律

心肌嚴重病變時，第一心音失去原有性質且明顯減弱，第二心音也弱，S₁、S₂極相似。

第二，“鐘擺律”或“胎心律”

當心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等時，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴重，如大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。

c．心音分裂

第一，S₁分裂

三尖瓣關閉明顯遲于二尖瓣，包括電活動延遲（完全性右束支傳導阻滯）、機械活動延遲（肺動脈高壓）。

第二，S₂分裂

臨床上較常見，以肺動脈瓣區明顯。

第二心音分裂的種類及臨床意義如表1-2-38所示。

表1-2-38  第二心音分裂的種類及臨床意義

⑥舒張期額外心音

a．奔馬律

第一，舒張早期奔馬律常見心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴張性心肌病；

第二，舒張晚期奔馬律，常見心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄；

第三，重疊型奔馬律，常見心肌病、心力衰竭。

b．開瓣音

常見于二尖瓣狹窄。

c．心包叩擊音

常見于縮窄性心包炎。

d．腫瘤撲落音

常見于心房黏液瘤。

⑦收縮期額外心音

a．收縮早期噴射音

常見于肺動脈高壓、原發性肺動脈擴張、高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄及關閉不全與主動脈縮窄。

b．收縮中、晚期喀喇音

常見于二尖瓣脫垂。

c．醫源性額外音

人工瓣膜音和人工起搏音。

⑧心臟雜音

a．產生機制

在血流加速、異常血流通道、血管管徑異常改變等情況下，可使層流轉變為湍流或旋渦而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應部位產生雜音。

b．雜音的特性與聽診要點

第一，最響部位和傳導方向

雜音最響部位常與病變部位有關。

第二，心動周期中的時期

收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音、雙期雜音。一般認為舒張期雜音和連續性雜音均為器質性雜音，而收縮期雜音則可能為器質性或功能性。

第三，雜音性質

心尖區舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區粗糙的吹風樣全收縮期雜音，常指示二尖瓣關閉不全；心尖區柔和的吹風樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關閉不全等。

第四，雜音強度

一般采用Levine 6級分級法（表1-2-39）。3級及3級以上的雜音常合并震顫，多為器質性。

表1-2-39  雜音強度分級

第五，雜音形態

常見的雜音形態如表1-2-40所示。

表1-2-40  常見的雜音形態

第六，體位和呼吸對雜音的影響

左側臥位：二狹雜音增強。

前傾坐位：主閉雜音增強。

仰臥位：二閉、三閉、肺閉雜音增強。

Valsalva動作：肥厚梗阻性心肌病雜音增強。

從臥位迅速站立：二閉、三閉、主閉、肺閉、肺狹雜音減弱；肥厚梗阻性心肌病雜音增強。

⑨心包摩擦音

見于各種感染性心包炎，亦可見于急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統性紅斑狼瘡等非感染性情況。當心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失。在心前區或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾及呼氣末更明顯。

（5～7題共用題干）

男性，70歲，三個月前出現活動后胸悶伴頭暈，曾暈厥一次，近一周來上一層樓即感心前區絞痛，2小時前因再次感到胸痛伴短暫暈厥來院，既往糖尿病病史12年，吸煙35年。入院查體，P 82次/分，BP 100/85mmHg，神清，經靜脈無怒張，雙肺（－），心尖搏動呈抬舉狀，心界向左下擴大，心律整，S₁低鈍，胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，粗糙，呈噴射狀，向頸部放散，A₂＜P₂，下肢不腫。

【例5】（A型題）導致患者出現上述臨床表現最可能的心臟疾病是（　  ）。[2016年研]

A．肥厚型梗阻性心肌病

B．主動脈瓣狹窄

C．不穩定性心絞痛

D．病態竇房結綜合征

【答案】B

【解析】患者老年男性，根據活動后胸悶、胸痛、暈厥等癥狀，結合心臟雜音性質、心尖抬舉樣搏動及因左室肥大引起的心界向左下擴大的體征，考慮主動脈瓣狹窄的診斷。A項，肥厚梗阻性心肌病表現為胸骨左緣第3～4肋間收縮期雜音。C項，患者胸痛癥狀均出現在活動后，與不穩定性心絞痛癥狀不符。D項，患者無心律失常的證據，暫不考慮病態竇房結綜合征。

【例6】（A型題）對明確診斷意義最大的無創性檢查是（　　）。[2016年研]

A．常規體表心電圖

B．24小時動態心電圖

C．冠狀動脈CTA

D．超聲心動圖

【答案】D

【解析】對確診主動脈瓣狹窄最有意義的無創檢查為超聲心動圖，可明確主動脈瓣狹窄程度。

【例7】（A型題）為緩解胸痛、暈厥癥狀，應選用的最佳治療方法是（　  ）。[2016年研]

A．長期口服硝酸酯類藥物

B．應用大劑量β受體拮抗劑

C．冠狀動脈介入治療

D．心臟瓣膜置換術

【答案】D

【解析】A項，該患者出現的胸痛癥狀與冠脈收縮或狹窄無關，應用硝酸酯類不能從根本上緩解癥狀，還會引起低血壓等副作用。B項，β受體拮抗劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。C項，介入主要用于冠心病的治療。D項，患者目前存在因主動脈狹窄引起的活動后胸悶、胸痛、頭暈、暈厥等不適，外科手術主動脈瓣置換為其最佳治療。

【例8】（A型題）下列疾患中，一般不會出現肺動脈瓣區第二心音反常分裂的是（　  ）。[2008年研]

A．先天性心臟病房間隔缺損

B．急性廣泛前壁心肌梗死

C．完全性左束支傳導阻滯

D．主動脈瓣狹窄

【答案】A

【解析】正常情況下，肺動脈瓣較主動脈瓣延遲關閉0.03s，該時間差不能為人耳分辨。當S₂的兩個成分相距0.03s以上時，可出現S₂分裂。見于下列情況：①生理性分裂：可見于正常人。②通常分裂：見于肺動脈瓣關閉延遲（如完全性右束支傳導阻滯）、主動脈瓣關閉提前（如二閉、室缺等）、右室排血延長（如肺動脈高壓、肺狹等）。③固定分裂：S₂分裂不受呼吸的影響，S₂分裂的兩個成分時距較固定，見于先天性心臟病房間隔缺損。④反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，見于完全性左束支傳導阻滯。BC兩項，急性廣泛前壁心肌梗死如伴左束支傳導阻滯，可出現S₂反常分裂。D項，主動脈瓣狹窄時，左心排血受阻，排血時間延長使主動脈瓣關閉明顯延遲，也可出現S₂反常分裂。

5．血管檢查

（1）脈搏

①脈率

a．正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60～100次/分；

b．＜3歲的兒童多在100次/分以上；

c．心房顫動時脈率少于心率。

②脈律

a．竇性心律不齊者的脈律，吸氣時增快，呼氣時減慢；

b．心房顫動者脈律呈脈搏短絀；

c．二度房室傳導阻滯者可有脈搏脫漏，稱脫落脈等。

（2）脈波

常見脈波的臨床意義如表1-2-41所示。

表1-2-41  常見脈波的臨床意義

（3）血壓

①測量方法

a．直接測壓法

即經皮穿刺將導管送至周圍動脈內，導管末端接監護測壓系統，自動顯示血壓值。

b．間接測量法

即袖帶加壓法，以血壓計測量。

②血壓標準

臨床血壓標準如表1-2-42所示。

表1-2-42  臨床血壓標準

③血壓變動的臨床意義

a．高血壓

第一，至少3次非同日血壓值達到或超過收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，即可認為有高血壓；

第二，僅收縮壓達到標準稱為單純收縮期高血壓。

b．低血壓

第一，血壓低于90/60mmHg時稱為低血壓。

第二，直立性低血壓：站立后出現頭暈或暈厥，收縮壓下降超過20mmHg。

c．雙側上肢血壓差別顯著

第一，正常為5～10mmHg；

第二，異常者多見于多發性大動脈炎或先天性動脈畸形。

d．上下肢血壓差異常

第一，正常為下肢高于上肢20～40mmHg；

第二，下肢血壓低于上肢見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎。

e．脈壓改變

第一，脈壓增大見于甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈硬化；

第二，脈壓減小見于主動脈瓣狹窄、心包積液、嚴重心力衰竭。

（4）靜脈雜音

①由于靜脈壓力低，不易出現渦流，故雜音一般多不明顯；

②頸靜脈營營聲是頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致，屬無害性雜音；

③肝硬化門靜脈高壓引起腹壁靜脈曲張時，可在臍周或上腹部聞及連續性靜脈營營聲。

（5）動脈雜音

多見于周圍動脈、肺動脈、冠狀動脈。

①甲狀腺功能亢進癥在甲狀腺側葉的連續性雜音，提示局部血流豐富；

②多發性大動脈炎的狹窄病變部位可聽到收縮期雜音；

③腎動脈狹窄時，在上腹部或腰背部聞及收縮期雜音；

④肺內動靜脈瘺時，在胸部相應部位有連續性雜音。

（6）周圍血管征

周圍血管征的臨床意義如表1-2-43所示。

表1-2-43  周圍血管征臨床意義

【例9】（A型題）測量血壓方法的注意事項，下列說法正確的是（　  ）。[2014年研]

A．被檢者測前安靜休息并停止吸煙5～10分鐘

B．仰臥位時，被測的右上肢平放于腋中線水平

C．袖帶下緣位于肘窩橫紋處

D．袖帶內充氣應至肱動脈搏動音消失為止

【答案】B

【解析】A項，測量血壓前向被檢者交待操作目的，讓其停止吸煙，在安靜環境中休息30min。B項，被檢者取坐位或仰臥位，脫去衣袖。肘部與右心房等高，坐位時在第4肋軟骨水平，臥位時在腋中線水平。C項，將血壓計袖帶緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上2～3cm，袖帶的松緊以能放進一個手指為宜。D項，檢查者肘窩處觸摸肱動脈搏動，將聽診器體件置于肱動脈表面。向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待聽診肱動脈搏動消失，再將水銀柱升高20～30mmHg，緩慢放氣。聽到第一聲聲響的數值為收縮壓，聲音消失的數值為舒張壓。

【例10】（A型題）下列臨床上常見出現脈壓減小的病變，不正確的是（　  ）。[2013年研]

A．心包積液

B．心力衰竭

C．主動脈瓣狹窄

D．重度二尖瓣關閉不全

【答案】D

【解析】脈壓＝收縮壓－舒張壓。脈壓增大常見于甲亢、主動脈瓣關閉不全、動脈硬化等。脈壓減小常見于心包積液、嚴重心力衰竭、主動脈瓣狹窄。D項，重度二尖瓣關閉不全心尖搏動有力，呈高動力型，脈壓增大。

【例11】（X型題）臨床可出現奇脈的疾病有（　　）。[2012年研]

A．支氣管哮喘急性發作

B．自發性氣胸

C．限制型心肌病

D．心包積液

【答案】AD

【解析】奇脈是指吸氣時脈搏顯著減弱或消失的現象，故又稱吸停脈，是吸氣時左心室搏出量減少所致，常見于大量心包積液、心臟壓塞、滲出性心包炎、縮窄性心包炎、肺氣腫、嚴重支氣管哮喘等。B項，自發性氣胸可有脈速，但無奇脈。C項，限制型心肌病酷似縮窄性心包炎，可有心悸、呼吸困難、水腫、肝大、頸靜脈怒張、腹水等心衰癥狀，可有脈搏細弱無力，脈壓減小，但無奇脈。

四、腹部檢查

1．腹部體表標志與分區

（1）腹部體表標志

腹部體表標志如表1-2-44所示。

表1-2-44  腹部體表標志

（2）腹部分區

①四區分法

經臍作一條水平線與一條垂直線，將腹部分為四區，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。

②九區分法

a．兩側肋弓下緣連線和兩側髂前上棘連線作兩條水平線，左、右髂前上棘至腹中線連線的中點作兩條垂直線。

b．四線相交將腹部劃分為九區：即左、右上腹部（季肋部），左、右側腹部（腰部），左、右下腹部（髂部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。

2．視診

（1）腹部外形

正常腹部外形包括腹部平坦、腹部飽滿、腹部低平。

①全腹膨隆

常見于腹腔積液、腹內積氣和腹內巨大腫塊。

全腹膨隆常見原因如表1-2-45所示。

表1-2-45  全腹膨隆常見原因

②局部膨隆

a．局限性膨隆的原因

臟器腫大、腹內腫瘤或炎性腫塊、胃或腸脹氣以及腹壁上的腫物和疝等。

b．腹壁腫塊和腹腔內病變引起的局部膨隆的鑒別方法

囑患者仰臥位作屈頸抬肩動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明腫塊位于腹壁上，如變得不明顯或消失，則腫塊位于腹腔內。

③腹部凹陷

a．全腹凹陷：

第一，消瘦和脫水；

第二，惡病質，如結核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；

第三，吸氣時出現腹凹陷見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻；

第四，早期急性彌漫性腹膜炎、膈疝。

b．局部凹陷：

多為手術后腹壁瘢痕收縮、白線疝、切口疝等引起。

（2）呼吸運動

男性和小兒以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主。

①腹式呼吸減弱

常因腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫物或妊娠等。

②腹式呼吸增強

不多見，常為癔癥性呼吸或胸腔疾病。

③腹式呼吸消失

常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

（3）腹壁靜脈

①門靜脈阻塞（門靜脈高壓）

腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展（水母頭）。

②下腔靜脈阻塞

腹壁淺靜脈血流方向是由下流向上。

③上腔靜脈阻塞

腹壁淺靜脈血流方向是由上流向下。

（4）胃腸型和蠕動波

正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波形。

蠕動波出現部位：

①胃蠕動波

自左肋緣下開始，緩慢地向右推進，到達右腹直肌旁消失。

②腸蠕動波

a．小腸梗阻所致的蠕動波多見于臍部；

b．結腸遠端梗阻時，腸型多位于腹部周邊；

c．如發生腸麻痹，蠕動波消失。

（5）腹壁其他情況

腹壁其他情況歸納如表1-2-46所示。

表1-2-46  腹壁其他情況歸納

3．觸診

（1）觸診方法

觸診法包括淺部觸診和深部觸診。

①淺部觸診

用于發現腹壁緊張度、淺表壓痛、腫塊、搏動、腹壁上的腫物等。

②深部觸診

用于了解腹腔內臟器的壓痛、反跳痛、腫物等。各種方法及其作用如圖1-2-1所示。

圖1-2-1  深部觸診方法及其作用

（2）腹部緊張度

①腹壁緊張度增加

a．全腹壁緊張：

第一，全腹壁緊張、無肌痙攣、無壓痛：腸脹氣、氣腹、大量腹水。

第二，板狀腹（腹壁高度緊張、肌痙攣、壓痛明顯）：急性胃腸穿孔。

第三，柔韌感（腹壁柔軟）：結核性腹膜炎、腹膜轉移癌。

b．局部腹壁緊張：

第一，上腹或左上腹肌緊張：急性胰腺炎。

第二，右上腹肌緊張：急性膽囊炎。

第三，右下腹肌緊張：急性闌尾炎、胃穿孔。

第四，腹壁緊張不明顯：年老體弱、腹肌發育不全、大量腹水、過度肥胖者、盆腔炎癥。

②腹壁緊張度減低

a．全腹緊張度減低

見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦見于經產婦或年老體弱、脫水患者。

b．局部緊張度降低

多由于局部的腹肌癱瘓或缺陷（如腹壁疝等）。

（3）壓痛及反跳痛

腹膜刺激征＝腹肌緊張＋壓痛＋反跳痛。

①壓痛

提示腹壁或腹腔內臟器的病變。

a．右下腹壓痛見于急性闌尾炎；

b．左腰部壓痛見于胰體尾炎和腫瘤；

c．右肩胛區壓痛見于膽囊病變；

d．上腹或季肋部壓痛見于下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗死；

e．膽囊壓痛點位于右鎖骨中線與肋緣交界處；

f．闌尾壓痛點為臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處（Mc Burney點）。

②反跳痛

提示腹膜壁層已受炎癥累及，是腹內臟器病變累及腹膜的標志。

（4）臟器觸診

①正常情況下不能觸及的臟器：脾臟、膽囊；

②正常情況下可以觸及的臟器：肝臟、腎臟、膀胱、盲腸、橫結腸、乙狀結腸。

③肝臟觸診

包括單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。

a．正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體型，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm內；

b．在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內；

c．在腹上角較銳的瘦高者劍突根部可下達5cm，但不會超過劍突根部至臍距離的中、上1/3交界處。

肝臟觸診的臨床意義如表1-2-47所示。

表1-2-47  肝臟觸診的臨床意義

④脾臟觸診

a．脾臟三線測量法：

第一，第1線測量：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離。

第二，第2線測量：左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。

第三，第3線測量：脾右緣與前正中線的距離。

b．脾臟腫大分度：

第一，輕度腫大：脾緣不超過肋下2cm；

第二，中度腫大：超過2cm，在臍水平線以上；

第三，高度腫大：超過臍水平線或前正中線。

⑤膽囊觸診

包括單手滑行觸診法和鉤指觸診法。

a．急性膽囊炎：膽囊腫大呈囊性感，并有明顯壓痛，有Murphy征。

b．壺腹周圍癌：膽囊腫大呈囊性感，無壓痛者，有Courvoisier征。

c．膽囊結石或膽囊癌：膽囊腫大，有實性感者。

⑥腎臟觸診

雙手觸診法：

a．腎下垂：深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟。

b．游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔內各個方向移動。

c．腎腫大：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎。

d．泌尿系統疾病的壓痛點和叩痛點：季肋點（前腎點）：第10肋骨前端，右側位置稍低，相當于腎盂位置。

⑦膀胱觸診

第一，　 膀胱增大多由積尿所致。

第二，　 第二，膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截癱）所致的尿

潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術后局部疼痛患者。

⑧急性闌尾炎常見體征

闌尾點（Mc Burney點）固定壓痛、反跳痛；Blumberg征；Rovsing征；Psoas征；Obturator征。

（6）腹部腫塊

要正確區分正常臟器和病理性腫塊。

①正常腹部可觸到的結構

腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結腸糞塊、橫結腸、盲腸等。

②異常腫塊

條索狀或管狀腫物，短時間內形態多變者，多為蛔蟲團或腸套疊。右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物應疑為膽囊積液。

（7）液波震顫

主要見于大量腹腔積液患者。

①液波震顫陽性：腹水＞3000～4000ml。

②移動性濁音陽性：腹水＞1000ml。

③水坑征：腹水＞120ml。

4．叩診

（1）肝臟

①肝界

a．肝上界：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間。

b．肝下界：右鎖骨中線右季肋下緣，右鎖骨中線第10肋骨水平。

②肝濁音界

a．肝相對濁音界：沿右鎖骨中線，由肺區向下叩診時，當叩診音由清音變為濁音時，即為肝上界。此處相當于被肺遮蓋的肝頂部。

b．肝絕對濁音界：如繼續向下叩診1～2肋間，則叩診音由濁音變為實音，此處的肝臟不再被肺所遮蓋而直接貼近胸壁，稱為肝絕對濁音界，即為肺下界。

肝濁音界變化的臨床意義如表1-2-48所示。

表1-2-48  肝濁音界變化的臨床意義

③肝叩擊痛

見于肝炎、肝膿腫、肝癌。

（2）膽囊

膽囊區叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

（3）胃泡鼓音區及脾叩診

①胃泡鼓音區（Traube區）

位于左前胸下部肋緣以上。Traube區縮小或消失見于中重度脾腫大、左側胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大、急性胃擴張、溺水患者。

②脾臟叩診

脾叩診多采用輕叩法，在左腋中線上進行。正常時在左腋中線第9～11肋之間叩到脾濁音，其長度約為4～7cm，前方不超過腋前線。

a．脾濁音區擴大見于脾腫大。

b．脾濁音區縮小見于左側氣胸、胃擴張、腸脹氣。

（4）移動性濁音

①當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。

②大量腹水與巨大卵巢囊腫的區別：前者濁音具有移動性，后者濁音不呈移動性。

5．聽診

（1）腸鳴音

腸鳴音變化的臨床意義如表1-2-49所示。

表1-2-49  腸鳴音變化的臨床意義

（2）血管雜音

血管雜音有動脈性雜音和靜脈性雜音。

六種疾病的血管雜音鑒別如表1-2-50所示。

表1-2-50  六種疾病的血管雜音鑒別

（3）摩擦音

在脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎時，可于深呼吸時，于各相應部位聽到摩擦音，嚴重時可觸及摩擦感。腹膜纖維滲出性炎癥時，亦可在腹壁聽到摩擦音。

（4）搔彈音

在腹部聽診搔彈音的改變可協助測定肝下緣和微量腹水。

【例12】（A型題）正常人腹部觸診時，下列結構不能觸及的是（　  ）。[2011年研]

A．腰椎椎體

B．橫結腸

C．胰腺

D．帶糞塊的乙狀結腸

【答案】C

【解析】胰腺是腹膜后器官，腹部觸診不能觸及。A項，正常人腹部觸診時，對于形體消瘦及腹壁薄軟者，在臍附近中線位可觸及第4、5腰椎或骶骨岬。B項，正常較瘦的人，于上腹部可觸到橫結腸。D項，正常乙狀結腸用滑行觸診法常可觸及，內存糞便時更明顯。

【例13】（A型題）患者出現劇烈陣發性腹痛，約數分鐘一次，無排氣。查體：腹部膨隆，壓痛（＋），可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進呈金屬音調。最可能的診斷是（　  ）。[2010年研]

A．血管性腸梗阻

B．麻痹性腸梗阻

C．痙攣性腸梗阻

D．機械性腸梗阻

【答案】D

【解析】①患者有陣發性腹痛、無排氣、腸型及蠕動波，可診斷為腸梗阻。患者腸鳴音亢進呈金屬音調，可診斷為機械性腸梗阻。②血運性腸梗阻由于腸管供血不足，將導致腸蠕動和腸鳴音減弱。麻痹性腸梗阻無腸蠕動，腸鳴音消失。痙攣性腸梗阻常為一過性，一般不會導致排氣排便障礙，可有腸鳴音亢進，但不會出現金屬音調。

五、四肢脊柱檢查

1．脊柱檢查

（1）脊柱彎曲度

脊柱彎曲度的表現及臨床意義如表1-2-51所示。

表1-2-51  脊柱彎曲度的表現及臨床意義

（2）脊柱活動度

①正常人脊柱的活動度

正常人頸椎段和腰椎段活動范圍最大，胸椎段活動范圍小，骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無活動性。

②脊柱頸椎段活動受限

頸部肌纖維炎及韌帶受損、頸椎病、結核或腫瘤、頸椎外傷、骨折、關節脫位。

③脊柱腰椎段活動受限

腰部肌纖維炎及韌帶受損、腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎結核或腫瘤、腰椎骨折或脫位。

（3）脊柱壓痛與叩擊痛

①斜方肌中點處壓痛：可見于落枕。

②鎖骨上窩和頸外側三角區壓痛：可見于頸肋綜合征、前斜角肌綜合征。

③頸肩部壓痛：可見于頸部肌纖維炎。

④脊柱棘突壓痛：可見于胸腰椎結核、椎間盤突出、外傷或骨折。

⑤椎旁肌肉壓痛：可見于腰背肌纖維炎、腰肌勞損。

⑥脊柱叩擊痛：可見于脊柱結核、脊柱骨折、腰椎間盤突出癥。

（4）脊柱的特殊檢查

脊柱特殊檢查方法如表1-2-52所示。

表1-2-52  脊柱特殊檢查方法

2．四肢和關節檢查

（1）上肢長度

正常情況下雙上肢應等長，長度不一見于先天性短肢畸形、骨折重疊、關節脫位。

（2）肩關節

常見肩關節畸形及運動異常如表1-2-53所示。

表1-2-53  常見肩關節畸形及運動異常

（3）肘關節

肘關節雙側對稱、伸直時肘關節輕度外翻（稱攜物角，約5°～l5°，此角＞15°為肘外翻；＜15°為肘內翻）。

①肱骨髁上骨折

肱骨下端向前移位，導致肘窩上方突出。

②橈骨頭脫位

肘窩外下方向橈側突出。

③肘關節后脫位

鷹嘴向肘后方突出，肘后三角（Huter三角）解剖關系改變。

（4）腕關節及手

腕關節及手畸形的臨床意義如表1-2-54所示。

表1-2-54  腕關節及手畸形的臨床意義

【例14】（A型題）下列疾病中，可出現杵狀指（趾）的是（　  ）。[2016年研]

A．肝硬化

B．慢性支氣管炎

C．肢端肥大癥

D．缺鐵性貧血

【答案】A

【解析】A項，營養障礙性疾病如肝硬化可導致杵狀指。B項，在肺部疾病中，杵狀指最常見于肺部腫瘤和慢性膿毒性疾病，不常見于慢性支氣管炎。C項，肢端肥大癥主要表現為軟弱乏力，手足粗大，而非杵狀指。D項，缺鐵性貧血患者指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲），但不會出現杵狀指（趾）。

（5）髖關節和膝關節

腕關節及手畸形的臨床意義如表1-2-55所示。

表1-2-55  腕關節及手畸形的臨床意義

（6）踝關節及足

①足內翻

小兒麻痹癥。

②足外翻

脛前脛后肌麻痹。

③兩側踝關節對稱性腫脹

踝關節扭傷、結核、化膿性關節炎、類風濕性關節炎。

④踝關節局限性腫脹

腱鞘炎、腱鞘囊腫、跟腱周圍炎、跖骨頭無菌性壞死或骨折。

六、常用神經系統檢查

1．腦神經檢查

腦神經檢查如表1-2-56所示。

表1-2-56  腦神經檢查

2．感覺功能檢查

感覺功能相關檢查如表1-2-57所示。

表1-2-57  感覺功能相關檢查

3．運動功能檢查

（1）肌力

肌力是指肌肉運動時的最大收縮力，共分6級。

①0級：完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

②1級：僅測到肌肉收縮，但不能產生動作。

③2級：肢體在床面上能水平移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。

④3級：肢體能抬離床面，但不能抗阻力。

⑤4級：能作抗阻力動作，但不完全。

⑥5級：正常肌力。

（2）肌張力

肌張力是指靜息狀態下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力。

（3）不自主運動

不自主運動是指患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多見于錐體外系損害。

不自主運動類型及臨床意義如表1-2-58所示。

表1-2-58  不自主運動類型及臨床意義

（4）癱瘓

癱瘓類型及臨床意義如表1-2-59所示。

表1-2-59  癱瘓類型及臨床意義

（5）共濟失調

①共濟失調

患者輪替動作緩慢、不協調。

②小腦病變

同側指鼻試驗不準、閉目難立征陽性、跟-膝-脛試驗不穩。

③感覺性共濟失調

睜眼時指鼻試驗準確、閉眼出現障礙；睜眼時能站穩而閉眼時站立不穩；跟-膝-脛試驗障礙。

4．神經反射檢查

（1）淺反射

淺反射是指刺激皮膚、黏膜或角膜引起的反應。

淺反射病變的臨床意義如表1-2-60所示。

表1-2-60  淺反射病變的臨床意義

（2）深反射

深反射是指刺激骨膜、肌腱經深部感受器完成的反射，也稱腱反射。

深反射部位如表1-2-61所示。

表1-2-61  深反射部位

（3）病理反射

病理反射指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育未完善，也可出現這種反射，不屬于病理性。

①Babinski征

取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾近跟部并轉向內側，陽性反應為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。

②Oppenheim征

檢查者用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

③Gordon征

檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babinski征。

④Hoffmann征

反射中樞為C₇～T₁₀。（6版教材以前歸為深反射，現歸為病理性反射）

（4）腦膜刺激征

腦膜刺激征為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血和顱壓增高等。

①頸強直

除外頸椎或頸部肌肉局部病變后，即可認為有腦膜刺激征。

②Kernig征

伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。

③Brudzinski征

頭部前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲為陽性。

5．自主神經功能檢查

（1）眼心反射

向眼球兩側加壓20～30s后脈率減慢超過12次/分提示副交感（迷走）神經功能增強，迷走神經麻痹則無反應。加壓眼球后脈率加速，提示交感神經功能亢進。

（2）臥立位試驗

由立位到臥位，脈率減慢超過10～12次/分，提示迷走神經興奮性增強。由臥位到立位脈率增加超過10～12次/分，提示交感神經興奮性增強。

（3）皮膚劃痕試驗

紅色劃痕迅速出現、持續時間較長、明顯增寬甚至隆起，提示副交感神經興奮性增高或交感神經麻痹。白色劃痕持續較久，超過5分鐘，提示交感神經興奮性增高。

（4）豎毛反射

根據豎毛反射障礙的部位來判斷交感神經功能障礙范圍，提示交感神經興奮。

（5）發汗試驗

根據不同出汗部位判斷交感神經功能障礙范圍，提示交感神經興奮。