1.2　點歸納與歷年真題詳解

一、發熱

1．定義

發熱是指機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。

2．正常體溫及生理變異

（1）正常體溫

正常人體溫一般為36℃～37℃左右，體溫調節中樞位于下丘腦。

（2）生理變異

①在24小時內下午體溫較早晨稍高；

②劇烈運動、勞動或進餐后體溫也可略升高，但一般波動范圍不超過1℃；

③婦女月經前及妊娠期體溫略高于正常；

④在高溫環境下體溫也可稍升高；

⑤老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。

3．發病機制

（1）致熱原性發熱

包括外源性致熱原和內源性致熱原兩大類。

①外源性致熱原

作用機制為：

激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統，使其產生并釋放內源性致熱原。可分為：

a．各種微生物病原體及其產物；

b．炎性滲出物及無菌性壞死組織；

c．抗原抗體復合物；

d．某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產物原膽烷醇酮；

e．多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等。

②內源性致熱原（白細胞致熱原）

作用機制為：

a．直接作用于體溫調節中樞，使調定點上升；

b．通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。例如：IL-1、TNF和干擾素等。

（2）非致熱原性發熱

①體溫調節中樞直接受損（顱腦損傷、出血、炎癥等）

②引起產熱過多的疾病（癲癇持續狀態、甲狀腺功能亢進癥）

③引起散熱減少的疾病（廣泛性皮膚病、心力衰竭）

【例1】（A型題）人體發熱初期出現畏寒、寒戰的原因是（　  ）。[2016年研]

A．散熱過程受阻

B．體溫調定點上調

C．體溫調節中樞功能異常

D．產熱過程過強

【答案】B

【解析】機體保持體溫相對穩定的機制為體溫調定點學說：當體溫調定點上移時，人體出現畏寒、寒戰等現象，促使機體產熱活動加強，散熱活動減弱，直到體溫達到調定點。AD兩項，產熱過程增強和散熱過程受阻為畏寒、寒戰的結果，而非原因。C項，體溫調節中樞功能異常可導致中暑，不出現畏寒、寒戰。

4．分類

臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，以前者多見。

（1）感染性發熱（各種病原體均可出現發熱，如病毒、細菌、真菌、支原體、衣原體等）；

（2）非感染性發熱

①吸收熱

無菌性壞死物質的吸收、導致無菌性炎癥，引起發熱。如血栓及栓塞疾病（心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢體壞死等）。

②抗原-抗體反應

通常為變態反應性疾病（如風濕熱、藥物熱、血清病、溶血反應等）。

③內分泌與代謝疾病

如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、痛風、重度脫水。

④皮膚散熱減少

皮膚廣泛病變致皮膚散熱減少而發熱，見于廣泛性皮炎、魚鱗癬等，一般為低熱。

⑤中樞性發熱

見于顱內疾病（如腦出血、腦震蕩、腦挫傷），常見高熱無汗。

⑥自主神經功能紊亂

影響正常的體溫調節過程，使產熱大于散熱，體溫升高，多為低熱。

發熱類型如圖1-1-1所示。

圖1-1-1  發熱類型

5．臨床表現

（1）發熱的分度

以口腔溫度為標準，可將發熱分為：

①低熱：37.3～38℃。

②中熱：38.1～39℃。

③高熱：39.1～41℃。

④超高熱：41℃以上。

（2）發熱的臨床過程及特點

發熱的臨床過程如表1-1-1所示。

表1-1-1  發熱的臨床過程

6．熱型及臨床意義

發熱的熱型及臨床意義如表1-1-2所示。

表1-1-2  發熱的熱型及臨床意義

7．伴隨癥狀

（1）主要有寒戰、結膜充血、單純皰疹、淋巴結腫大、肝脾腫大、出血發熱伴皮膚黏膜出血、關節腫痛、皮疹和昏迷等。

（2）先發熱后昏迷者見于乙腦、流腦和中毒等；先昏迷后發熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。

二、水腫

1．定義

水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹的癥狀。不包括內臟器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。

2．發生機制

組織液生成的有效濾過壓＝（毛細血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織液靜水壓），當組織液的生成大于回吸收時，可產生水腫。

產生水腫主要因素：

（1）毛細血管血流動力學改變

①毛細血管濾過壓升高（如右心衰竭）；

②毛細血管通透性增高（如急性腎炎）；

③血漿膠體滲透壓降低（如血清白蛋白減少）。

（2）鈉水潴留

①腎小球濾過率降低；

②腎小管對鈉水的重吸收增加。

（3）靜脈、淋巴回流障礙

多產生局部水腫（如絲蟲病等）。

3．病因及臨床表現

（1）全身性水腫

①心源性水腫和腎源性水腫

心源性水腫和腎源性水腫的比較如表1-1-3所示。

表1-1-3  心源性水腫和腎源性水腫的比較

注：a．水腫從上至下者—腎源性水腫；

b．水腫從下至上者—心源性水腫、肝源性水腫、營養不良性水腫、特發性水腫；

c．水腫上下均明顯者—粘液性水腫、經前期緊張綜合征。

②肝源性水腫

a．發病機制：門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發醛固酮增多。

b．發病特點：失代償期肝硬化的表現之一，為踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。

③營養不良性水腫

多見于慢性消耗性疾病、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所導致的低蛋白血癥、維生素B缺乏。

④其它原因水腫

如黏液性水腫、經前期緊張綜合征、藥物性水腫、特發性水腫等。

（2）局部水腫

常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創傷或過敏等。

（2～3題共用題干）

女性，24歲。3周前上感發熱，咽痛，1周來乏力、頭暈，晨起顏面發脹，繼而出現下肢水腫、食欲下降、尿少。自幼體弱，患有房間隔缺損，平素活動尚可。查體：T 37.2℃，P 88次/分，BP 150/90mmHg，發育營養稍差，自主體位，雙眼瞼水腫，頸靜脈無怒張，雙肺（－），心界不大，心律整，心音正常。P₂＞A₂，腹軟，肝脾未及，下肢凹陷性水腫（＋）。

【例2】（A型題）該患者水腫最可能的類型是（　  ）。[2016年研]

A．心源性

B．腎源性

C．肝源性

D．營養不良

【答案】B

【解析】根據患者近1周來乏力，下行性水腫，并出現尿少、食欲減退，同時3周前有前驅感染史，符合腎性水腫特點。A項，患者目前無心功能不全癥狀和體征，且水腫不是從雙下肢向上蔓延，暫不考慮心源性水腫。C項，患者既往無肝病史，肝脾肋下未及，暫不考慮肝源性水腫。D項，患者發育差，但無營養不良病史，且水腫不是從雙足開始蔓延至全身，遂不考慮營養不良性水腫。

【例3】（A型題）導致該患者水腫最可能的機制是（　  ）。[2016年研]

A．鈉、水潴留

B．血管通透性增高

C．低蛋白血癥

D．靜脈壓增高

【答案】A

【解析】根據患者癥狀體征，考慮急性腎小球腎炎導致腎性水腫，則其水腫的機制主要為鈉、水潴留。

（第4～5題）

A．頸靜脈怒張

B．下肢水腫

C．貧血貌

D．腹部移動性濁音

【例4】（B型題）心源性腹水與肝源性腹水的主要鑒別點是（　  ）。[2007年研]

【答案】A

【解析】①心源性腹水是右心衰竭的表現，常合并頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、靜脈壓增高等。②肝硬化腹水可伴下肢水腫，但不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征，此為心源性腹水和肝源性腹水的鑒別要點。BC兩項，水腫和貧血均可見于心源性與肝源性腹水，不具有特異性。D項，各種原因所致腹水均可見腹部移動性濁音，提示腹腔積液量＞1000ml，不能提示腹水病因。

【例5】（B型題）尿毒癥性心包積液與非特異性心包積液的主要鑒別點是（　　）。[2007年研]

【答案】C

【解析】無論尿毒癥性心包積液，還是非特異性心包積液，只要心包積液的量較大，都會出現頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等體征，因此不能用于兩者的鑒別。腹部移動性濁音更不能作為鑒別點。尿毒癥性心包積液多發生于尿毒癥晚期，患者幾乎均有不同程度的貧血；而非特異性心包炎伴心包積液患者一般不出現貧血。

【例6】（A型題）可見于肝源性水腫的臨床表現是（　  ）。[2017年研]

A．由顏面部開始向全身發展

B．可表現為踝部水腫

C．常伴發頸靜脈充盈

D．常為非凹陷性水腫

【答案】B

【解析】肝源性水腫為失代償期肝硬化的表現之一，為踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。

4．伴隨癥狀

①水腫伴肝大者

見于心源性、肝源性與營養不良性水腫。

②水腫伴蛋白尿者

重度蛋白尿者見于腎源性水腫；輕度蛋白尿者見于心源性水腫。

③水腫伴呼吸困難與發紺者

提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征所致。

④水腫與與月經周期明顯相關

經前期緊張綜合征。

⑥水腫伴消瘦、體重減輕

營養不良性水腫。

三、咳嗽及咳痰

1．定義

咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內感染擴散，劇烈的咳嗽可導致呼吸道出血，甚至誘發自發性氣胸等。因此，如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態。

痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。

2．病因

①呼吸道疾病

如咽喉炎、喉結核、喉癌等可引起干咳，氣管支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管結核及各種物理（包括異物）、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細菌、結核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。

②胸膜疾病

如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。

③心血管疾病

二尖瓣狹窄或其他原因所致的左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時，因肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環靜脈栓子脫落造成肺栓塞時也可引起咳嗽。

④中樞神經疾病

如皮膚受冷刺激或三叉神經分布的鼻黏膜及舌咽神經支配的咽峽部黏膜受刺激時，可反射性引起咳嗽。腦炎、腦膜炎時也可出現咳嗽。但人們還可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

⑤其他因素

如服用血管緊張素轉化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習慣性及心理性咳嗽等。

3．臨床表現

①咳嗽的性質

咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌等。咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。

②咳嗽的時間與規律

突發性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發作性咳嗽可見于百日咳、支氣管結核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。

③咳嗽的音色

指咳嗽聲音的特點。如：

a．咳嗽聲音嘶啞；

b．雞鳴樣咳嗽；

c．金屬音咳嗽；

d．咳嗽聲音低微或無力。

④痰的性質和痰量

痰的性質可分為黏液性、漿液性、膿性和血性等。且排痰與體位相關。鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠，且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病（包蟲病）；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數百至上千毫升漿液泡沫痰還需要考慮肺泡癌的可能。

4．伴隨癥狀

①咳嗽伴發熱

多見于急性上、下呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等。

②咳嗽伴胸痛

常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發性氣胸等。

③咳嗽伴呼吸困難

見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。

④咳嗽伴咯血

常見于支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉著癥等。

⑤咳嗽伴大量膿痰

常見于支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。

⑥咳嗽伴有哮鳴音

多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。

⑦咳嗽伴有杵狀指（趾）

常見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

四、咯血

1．定義

咯血是指喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經口腔咯出。

2．病因與發病機制

（1）支氣管疾病

①相關疾病：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎。

②發病機制：炎癥、腫瘤、結石致支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂。

（2）肺部疾病

①肺結核（最常見的原因）

發生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型肺結核和干酪樣肺炎。其發病機制為：

a．結核病變使毛細血管通透性增加，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；

b．病變累及小血管可造成中等量咯血；

c．空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大咯血。

②肺炎

見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎少見。

③肺膿腫

（3）心血管疾病

①常見于二尖瓣狹窄

肺淤血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂。

②先天性心臟病

肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓。

（4）其他

3．臨床表現

（1）年齡

①青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄等。

②40歲以上有長期吸煙史，應高度注意支氣管肺癌的可能性。

③兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉著癥的可能。

（2）咯血量

①＜100ml/d為小量。

②100～500ml為中等量

③＞500ml上或一次咯血100ml以上為大量。大量咯血主要見于空洞性肺結核、支擴和慢性肺膿腫。

④痰中帶血多見于支氣管肺癌、慢性支氣管炎和支原體肺炎。

（3）顏色和性狀

咯血的顏色如表1-1-4所示。

表1-1-4  咯血的顏色

4．伴隨癥狀

（1）伴發熱

（2）伴胸痛

（3）伴嗆咳

（4）伴膿痰

（5）伴皮膚黏膜出血

（6）伴杵狀指

（7）伴黃疸

5．嘔血和咯血的鑒別

嘔血和咯血的鑒別要點如表1-1-5所示。

表1-1-5  嘔血和咯血的鑒別要點

五、呼吸困難

1．定義

呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、其至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節律等改變的癥狀。

2．病因

（1）呼吸系統疾病

如氣道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神經肌肉疾病、膈運動障礙等。

（2）循環體統疾病

如心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發性肺動脈高壓等。

（3）中毒

包括糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、有機磷中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒、急性CO中毒。

（4）神經精神性疾病

包括腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、癔癥。

（5）血液病

包括重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

3．臨床表現

（1）肺源性呼吸困難

臨床上分吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難三型，三種肺源性呼吸困難的鑒別如表1-1-6所示。

表1-1-6  三種肺源性呼吸困難的鑒別

（2）心源性呼吸困難

主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴重。

心源性呼吸困難如表1-1-7所示。

表1-1-7  心源性呼吸困難

（3）夜間陣發性呼吸困難

急性左心衰時，可出現夜間陣發性呼吸困難。其發病機制為：

①睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；

②小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；

③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；

④呼吸中樞敏感性降低，當淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞做出應答反應。

（4）中毒性呼吸困難

中毒性呼吸困難如表1-1-8所示。

表1-1-8  中毒性呼吸困難

注：a．Kussmaul呼吸：是指在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，機體出現深長而有規則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。

b．Kussmaul征：是指吸氣時頸靜脈擴張更明顯的癥狀，常見于縮窄性心包炎。

（5）神經精神性疾病

神經精神性呼吸困難如表1-1-9所示。

表1-1-9  神經精神性呼吸困難

【例7】（A型題）下列疾病中，可出現抑制性呼吸現象的病因是（　  ）。[2015年研]

A．急性胸膜炎

B．糖尿病酮病

C．充血性心力衰竭

D．支氣管哮喘

【答案】A

【解析】抑制性呼吸指胸部發生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制的一種呼吸，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部外傷等。

【例8】（A型題）下列呼吸困難類型中，最可能是左心功能衰竭所致的是（　　）。[2008年研]

A．勞力性呼吸困難

B．吸氣性呼吸困難

C．呼氣性呼吸困難

D．夜間陣發性呼吸困難

【答案】D

【解析】左心衰竭主要表現為肺淤血，無呼吸道阻塞發生。由于肺淤血，可出現不同程度的呼吸困難，按嚴重程度依次為：勞力性呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發性呼吸困難→急性肺水腫。A項，勞力性呼吸困難無特異性，最可能是左心功能衰竭所致的是夜間陣發性呼吸困難。B項，吸氣性呼吸困難多見于上呼吸道部分阻塞患者。C項，呼氣性呼吸困難多見于下呼吸道阻塞患者。

（9～10題共用題干）

男性，66歲。2個月來稍事活動即感心悸、氣短、呼吸困難，1周來反復發生夜間憋醒，需坐起方可緩解。既往有兩次急性心肌梗死病史，慢性支氣管炎病史30年，吸煙40年。查體：R 18次/分，BP 140/80mmHg，高枕位，無發紺，輕度桶狀胸，雙肺底可聞及濕啰音，心律整，心率108次/分，第一心音低鈍，A2＝P2，下肢不腫。

【例9】（A型題）該患者呼吸困難的主要類型是（　  ）。[2017年研]

A．肺源性

B．心源性

C．神經精神性

D．血源性

【答案】B

【解析】患者老年男性，1周以來反復夜間陣發性呼吸困難，端坐位緩解。有心梗、慢支、吸煙史，雙肺底可聞及濕啰音。考慮為心衰所致呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”。患者老年，常夜間發作，且有病史，可與支氣管哮喘鑒別。

【例10】（A型題）該患者產生呼吸困難的最主要病理生理機制是（　  ）。[2017年研]

A．血氧分壓降低

B．肺泡張力增高

C．小支氣管痙攣

D．肺淤血

【答案】D

【解析】左心衰心排量下降，導致肺淤血，且睡眠平臥使肺血量增加。此外，夜間陣發性呼吸困難的發生機制還包括夜間迷走神經張力增加、小支氣管收縮、橫膈抬高、肺活量減少等。

3．伴隨癥狀

（1）發作性呼吸困難伴哮鳴音

多見于支氣管哮喘、心源性哮喘等。

（2）突發性重度呼吸困難

多見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發性氣胸等。

（3）呼吸困難伴咳嗽、咳痰

多見于慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫等。

（4）呼吸困難伴意識障礙

多見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克性肺炎等。

六、胸痛

1．病因與發病機制

（1）胸壁疾病

胸壁皮膚炎癥性病變、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經痛。

（2）心血管疾病

心絞痛、心肌梗死、夾層動脈瘤。

（3）呼吸系統疾病

胸膜炎、肺尖部肺癌。

（4）縱膈疾病

縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤。

（5）其他

肝膽疾病及膈下膿腫。

2．臨床表現

引起胸痛相關疾病的特點如表1-1-10所示。

表1-1-10  引起胸痛相關疾病的特點

3．伴隨癥狀

（1）胸痛伴咳嗽、咳痰、發熱

常見于氣管、支氣管和肺部疾病。

（2）胸痛伴呼吸困難

常見于大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。

（3）胸痛伴咯血

常見于肺栓塞、支氣管肺癌。

（4）胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降、休克

常見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

（5）胸痛伴吞咽困難

常見于食管疾病，如反流性食管炎。

【例11】（A型題）男性，46歲，發熱伴咳嗽、咳痰3天，右側胸痛2天。既往“關節炎”病史。查體：T 38.7℃，右下肺呼吸音減低，可聞及少許濕性啰音。胸片提示右側胸腔積液，胸水檢查示白細胞15000×106/L，單核細胞10%，pH 6.9，LDH 986U/L，ADA 90U/L。胸腔積液最可能的原因是（　　）。[2017年研]

A．結核性胸膜炎

B．肺癌

C．類風濕關節炎

D．膿胸

【答案】D

【解析】男性患者，咳嗽、咳痰、胸痛，右側胸腔積液。胸水示白細胞明顯增高，LDH＞500U/L，ADA＞45U/L，pH＜7.0，考慮為膿胸。膿胸是指病菌侵入胸膜腔，產生膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。

七、腹痛

1．病因

（1）胸腔疾病所致的腹部牽涉痛

肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核。

（2）全身性疾病所致的急性腹痛

腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。

（3）中毒和代謝障礙所致的慢性腹痛

鉛中毒、尿毒癥。

2．發生機制

腹痛的發病機制如表1-1-11所示。

表1-1-11  腹痛的發生機制

【例12】（A型題）下列選項中，屬于內臟性腹痛特點的是（　  ）。[2007年研]

A．疼痛部位不確切，接近腹中線

B．疼痛程度劇烈而持續

C．可有局部腹肌強直

D．疼痛可因體位變化而加重

【答案】A

【解析】腹痛的發生機制分3種，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內臟性腹痛是腹內某一器官的痛覺信號主要由交感神經傳入脊髓，其疼痛特點是：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經興奮癥狀。

3．臨床表現

腹痛的特點如表1-1-12所示。

表1-1-12  腹痛的特點

【例13】（A型題）男性，45歲。間斷發生腹痛、腹瀉5年，發作時大便2～4次每天，有時便中有黏液無膿血，排便后腹痛可緩解，因再發1周來診。查體：左下腹輕壓痛。化驗糞常規：WBC 0～1個/HP，隱血試驗（－），細菌培養（－）。該患者最可能的診斷是（　　）。[2016年研]

A．慢性細菌性痢疾

B．腸易激綜合癥

C．克羅恩病

D．潰瘍性結腸炎

【答案】B

【解析】A項，細菌性痢疾表現為陣發性腹痛、腹瀉，典型者為黏液膿血便伴有里急后重，與患者癥狀不符。B項，腸易激綜合癥最主要臨床表現是腹痛或腹部不適、排便習慣及糞便形狀的改變，與患者病情相符。C項，克羅恩病多為右下腹壓痛。D項，潰瘍性結腸炎的典型表現為黏液膿血便。

4．伴隨癥狀

（1）伴發熱、寒戰

炎癥，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。

（2）伴黃疸

肝膽胰疾病、急性溶血性貧血。

（3）伴休克

腹腔臟器破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎、心肌梗死。

（4）伴嘔吐、反酸、腹瀉

食管、胃腸病變。

5．三種絞痛的鑒別

三種絞痛的鑒別如表1-1-13所示。

表1-1-13  三種絞痛鑒別表

【例14】（A型題）男性，65歲。反復上腹部不適、輕度黃疸3個月，腹痛、黃疸加重伴高熱2天。入院查體：T 39.5℃，P 125次/分，BP 75/50mmHg，右上腹壓痛。腹部超聲檢查發現膽囊多發結石，膽總管直徑1.5cm，胰頭顯示不清。血WBC 15×109/L，中性粒細胞90%。該患者首選的治療方法是（　　）。[2017年研]

A．大劑量抗生素抗感染后擇期手術

B．全胃腸外營養后擇期手術

C．大量輸液抗休克同時盡早手術

D．應用血管收縮劑至血壓正常后及早手術

【答案】C

【解析】男性患者，腹痛，黃疸、高熱的Charcot三聯征，伴有休克，有膽囊多發結石，考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎，治療應抗休克同時緊急行膽道引流。

八、嘔血

1．定義

嘔血是指上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝膽、胰、胃空腸吻合口術后的空腸上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。

2．病因

嘔血以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。

（1）消化系統疾病

①食管疾病

反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、食管損傷等。

②胃及十二指腸疾病

最常見為消化性潰瘍。

（2）上消化道鄰近器官或組織的疾病

（3）全身性疾病

3．臨床表現

（1）嘔血和黑便

①出血量多或在胃內停留時問短、出血位于食管則顏色鮮紅。

②出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。

（2）失血性周圍循環衰竭

①出血量占循環血容量10%以下時，病人一般無明顯臨床表現；

②出血量占循環血容量10%～20%時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化；

③出血量達循環血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀；

④若出血量在循環血容量的30%以上時，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環衰竭的表現。

（3）血液學改變

出血早期可無明顯血液學改變，出血3～4h以后由于組織液的滲出及輸液等情況，血液被稀釋，血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。

（4）其他

大量嘔血可出現氮質血癥、發熱等表現。

4．伴隨癥狀

（1）上腹痛

①慢性反復發作的周期性上腹痛多為消化性潰瘍；

②中老年人無規律性上腹痛，應警惕胃癌。

（2）肝脾腫大

①脾大、有腹壁靜脈曲張者，提示肝硬化；

②肝大、質地堅硬，表面不平提示肝癌。

（3）黃疸

膽道疾病、感染性疾病（敗血癥、鉤端螺旋體疾病）

（4）皮膚黏膜出血

血液疾病、凝血功能障礙性疾病。

九、便血

1．病因

（1）下消化道疾病

①小腸疾病

腸結核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。

②結腸疾病

急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結腸炎、結腸憩室炎、結腸癌、結腸息肉等。

③直腸肛管疾病

直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、放射性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。

④血管病變

血管瘤、毛細血管擴張癥、血管畸形、血管退行性變、缺血性腸炎、痔等。

（2）上消化道疾病

視出血量與速度的不同，可表現為便血或黑便。

（3）全身性疾病

白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、嚴重的肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。

2．臨床表現

消化道出血每日在5ml以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血顏色取決于出血部位、出血量、血液在腸道內停留時間的長短。

（1）出血量多、速度快則呈鮮紅色；

（2）若出血量小、速度慢，血液在腸道內停留時間較長，則可為暗紅色。

（3）隱血試驗陽性提示出血量＞5ml/d，肉眼黑便提示出血量＞50ml/d。

3．便血特點

便血的特點如表1-1-14所示。

表1-1-14  便血的特點

4．伴隨癥狀

（1）伴腹痛

（2）伴里急后重

（3）伴發熱

（4）伴全身出血傾向

（5）伴皮膚改變

（6）伴腹部腫塊

十、黃疸

1．定義

黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。膽紅素在17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/L（2mg/dl）時出現臨床可見黃疸。

2．分類

（1）按病因學分類

①溶血性黃疸。

②肝細胞性黃疸。

③膽汁淤積性黃疸。

④先天性非溶血性黃疸。

（2）按膽紅素性質分類

①以UCB增高為主的黃疸。

②以CB增高為主的黃疸。

3．膽色素代謝

三種黃疸的膽色素代謝檢查結果如表1-1-15所示。

表1-1-15  三種黃疸的膽色素代謝檢查結果

4．伴隨癥狀

①黃疸伴發熱

見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有發熱而后出現黃疸。

②黃疸伴上腹劇烈疼痛

見于膽道結石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇痛、寒戰高熱和黃疸為夏科（Charcot）三聯征，提示急性化膿性膽管炎；持續性右上腹鈍痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發性肝癌。

③黃疸伴肝腫大

若輕度至中度肝腫大，質地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞；明顯肝腫大，質地堅硬，表面凹凸不平有結節者見于原發或繼發性肝癌；肝大不明顯，質地較硬邊緣不整齊，表面有小結節者見于肝硬化。

④黃疸伴膽囊腫大

提示膽總管有梗阻，常見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結石等。

⑤黃疸伴脾腫大

見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤。

⑥黃疸伴腹水

見于重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。

（15～17題共用題干）

女性，35歲。9個月前因先天膽總管囊腫行囊腫切除、膽腸Roux-Y吻合術，術中曾輸血400ml，2月來易“感冒”，自服抗生素好轉，近一周出現發熱、寒戰，最高體溫達39℃。查體：P 123次/分，R 22次/分，BP 102/80mmHg,鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗，上腹輕壓痛。化驗：WBC 18×109/L，中性粒細胞89%，TBil 121μmol/L，ALT 203U/L。

【例15】（A型題）最可能的診斷是（　  ）。[2016年研]

A．急性胰腺炎

B．急性肝炎

C．急性重癥膽管炎

D．上消化道穿孔

【答案】C

【解析】患者為中青年女性，既往有膽道手術病史，為細菌異位感染提供機會，出現“腹痛＋寒戰高熱＋黃疸”Charcot三聯征，考慮診斷為急性重癥膽管炎。

【例16】（A型題）下列治療措施中，最有效的是（　  ）。[2016年研]

A．加大抗生素用量

B．ERCP置管引流

C．腹腔鏡探查

D．PTCD

【答案】D

【解析】患者診斷為急性重癥膽管炎，原則是立即解除膽道梗阻并引流，應予PTCD即經皮肝膽管引流。

【例17】（A型題）引起此病的根本原因最可能的是（　  ）。[2016年研]

A．體質虛弱易感染

B．膽腸吻合口明顯狹窄

C．肝門部膽管癌

D．術中輸血感染肝炎

【答案】B

【解析】A項，體質虛弱不是急性重癥膽管炎的病因。B項，患者既往有膽道手術病史，此次病癥的根本原因最可能是膽腸吻合口狹窄。C項，肝門部膽管癌阻塞膽汁流出通道，主要表現為肝功能受損。D項，輸血感染肝炎造成肝實質炎癥而非膽道系統炎癥。

十一、血尿

1．定義

鏡下血尿是指尿色正常，須經顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細胞3個以上。肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可見的血尿。

2．病因

（1）泌尿系統疾病

腎小球疾病如急、慢性腎小球腎炎，IgA腎病，遺傳性腎炎和薄基底膜腎病，各種間質性腎炎、尿路感染、泌尿系統結石、結核、腫瘤、多囊腎。

（2）全身性疾病

①感染性疾病：敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病和絲蟲病等。

②血液病：白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜和血友病。

③免疫和自身免疫性疾病：系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、皮肌炎、類風濕關節炎、系統性硬化癥等引起腎損害時。

④心血管疾病：亞急性感染性心內膜炎、急進性高血壓、慢性心力衰竭、腎動脈栓塞和腎靜脈血栓形成等。

（3）尿路鄰近器官疾病

急、慢性前列腺炎，精囊炎，急性盆腔炎或膿腫，宮頸癌，輸卵管炎，陰道炎，急性闌尾炎，直腸和結腸癌等。

（4）化學物品或藥品對尿路的損害

如磺胺藥、吲哚美辛、甘露醇及汞、鉛、鎘等重金屬對腎小管的損害；環磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝劑如肝素過量也可出現血尿。

（5）功能性血尿

平時運動量小的健康人，突然加大運動量可出現運動性血尿。

3．臨床表現

①尿顏色的改變

受出血量多少而改變。尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超過1ml。腎臟出血時尿暗紅色；膀胱或前列腺出血尿色鮮紅；尿呈暗紅色或醬油色見于血紅蛋白尿；棕紅色或葡萄酒色見于卟啉尿；服用某些藥物如大黃、利福平、氨基比林或進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿，但鏡檢無紅細胞。

②分段尿異常

尿三杯試驗如起始段血尿提示病變在尿道；終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈紅色即全程血尿，提示血尿來自腎臟或輸尿管。

③鏡下血尿

鏡下紅細胞大小不一、形態多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎。如鏡下紅細胞形態單一，與外周血近似，為均一型血尿。提示血尿來源于腎后，見于腎盂腎盞、輸尿管、膀胱和前列腺病變。

④癥狀性血尿

伴有全身或局部癥狀。以泌尿系統癥狀為主。如伴有腎區鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻、尿急和排尿困難。

⑤無癥狀性血尿

部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病的早期，如腎結核、腎癌或膀胱癌早期。隱匿性腎炎也常表現為無癥狀性血尿。

4．伴隨癥狀

①血尿伴腎絞痛

這是腎或輸尿管結石的特征。

②血尿伴尿流中斷

見于膀胱和尿道結石。

③血尿伴尿流細和排尿困難

見于前列腺炎、前列腺癌。

④血尿伴尿頻、尿急、尿痛

見于膀胱炎和尿道炎，同時伴有腰痛，高熱畏寒常為腎盂腎炎。

⑤血尿伴有水腫、高血壓、蛋白尿

見于腎小球腎炎。

⑥血尿伴腎腫塊

單側可見于腫瘤、腎積水和腎囊腫；雙側腫大見于先天性多囊腎，觸及移動性。腎臟見于腎下垂或游走腎。

⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血

見于血液病和某些感染性疾病。

⑧血尿合并乳糜尿

見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎。

（18～20題共用題干）

男性，21歲。肉眼血尿伴尿量減少6天入院，2周前曾有發熱、咽痛。既往體健。查體：BP 156/95mmHg，皮膚黏膜未見出血點和紫癜，雙眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫（＋＋）。化驗尿常規：蛋白（＋＋），沉渣鏡檢RBC 50～60/HP；血肌酐156μmol/L，尿素氮11mmol/L。

【例18】（A型題）該患者最可能的診斷是（　  ）。[2016年研]

A．急性腎小球腎炎

B．急進性腎小球腎炎

C．IgA腎病

D．腎病綜合癥

【答案】A

【解析】患者為青年男性，主因肉眼血尿伴尿量減少6天入院。2周前曾有前驅感染史，本次起病較急，有肉眼血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等臨床表現，同時伴有尿量減少，血肌酐、尿素氮輕度升高，腎功能輕度異常，符合急性腎小球腎炎的診斷。

【例19】（A型題）若進行腎穿刺病理學檢查，最可能的病理類型是（　  ）。[2016年研]

A．系膜增生性腎小球腎炎

B．微小病變性腎小球腎炎

C．毛細血管內增生性腎小球腎炎

D．新月體性腎小球腎炎

【答案】C

【解析】A項，系膜增生性腎小球腎炎為IgA腎病的常見病理類型。B項，微小病變性腎小球腎炎為腎病綜合征的病理類型。C項，急性腎小球腎炎的最常見病理類型為毛細血管內增生性腎小球腎炎，符合題意。D項，新月體性腎小球腎炎為急進性腎小球腎炎的病理類型。

【例20】（A型題）該患者目前不宜選用的治療是（　  ）。[2016年研]

A．限制鹽的攝入

B．利尿治療

C．降壓治療

D．糖皮質激素與細胞毒藥物治療

【答案】D

【解析】該患者為急性腎小球腎炎，該病為自限性疾病，不宜使用糖皮質激素及細胞毒藥物治療。

【例21】（A型題）男性，25歲。因肉眼血尿2天來就診，3天前有上呼吸道感染。既往體健。查體，血壓BP 125/85mmHg。皮膚黏膜未見出血點和紫癜，心肺腹檢查未見異常。化驗尿常規：蛋白（＋＋），沉渣鏡檢RBC滿視野/HP，WBC 0～3/HP。血常規Hb 105g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 210×109/L。血肌酐120μmol/L。該患者可能診斷為（　　）。[2017年研]

A．急性腎小球腎炎

B．急進性腎小球腎炎

C．IgA腎病

D．腎病綜合征

【答案】C

【解析】A項，急性腎小球腎炎常于鏈球菌感染后1～3周后發生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。B項，起病較急，多在早期出現少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發展為尿毒癥。C項，IgA腎病好發于青年男性，起病前多有感染，突發肉眼血尿。其他原發性腎小球疾病的各種臨床表現均可出現。D項，診斷腎病綜合征必須有尿蛋白＞3.5g/d及血漿白蛋白＜30g/L。

（第22～23題）

A．無痛性全程肉眼血尿

B．終末血尿伴膀胱刺激征

C．初始血尿

D．疼痛伴血尿

【例22】（B型題）膀胱結核的血尿特點是（　　）。[2017年研]

【答案】B

【例23】（B型題）膀胱癌血尿的典型特點是（　　）。[2017年研]

【答案】A

十二、意識障礙

1．定義

指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現為嗜睡、意識模糊、昏睡和譫妄，嚴重的意識障礙為昏迷。

2．病因

（1）重癥急性感染

如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。

（2）顱腦非感染性疾病

①腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。

②腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫等。

③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等。

④癲癇。

（3）內分泌與代謝障礙

如甲狀腺危象、甲狀腺功能減退癥、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒癥等。

（4）心血管疾病

如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes綜合征等。

（5）水、電解質平衡紊亂

如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

（6）外源性中毒

如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒，還有毒蛇咬傷。

（7）物理性及缺氧性損害

如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。

3．臨床表現

意識障礙可有下列不同程度的表現：

（1）嗜睡

是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

（2）意識模糊

是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

（3）昏睡

是接近于人事不省的意識狀態。患者處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下（如壓迫眶上神經，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

（4）譫妄

是一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發生于急性感染的發熱期間，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦病）、循環障礙或中樞神經疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發展為昏迷狀態。

（5）昏迷

是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。

4．伴隨癥狀

（1）伴發熱

先發熱然后有意識障礙見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后發熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

（2）伴呼吸緩慢

是呼吸中樞受抑制的表現，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環蛇咬傷等。

（3）伴瞳孔散大

見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態等。

（4）伴瞳孔縮小

見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。

（5）伴心動過緩

見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。

（6）伴高血壓

見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。

（7）伴低血壓

見于各種原因的休克。

（8）伴皮膚黏膜改變

出血點、瘀斑和紫癜等見于嚴重感染和出血性疾病；口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒。

（9）伴腦膜刺激征

見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。

（10）伴癱瘓

見于腦出血、腦梗死等。