第四節(jié)　人-機-環(huán)境系統(tǒng)的事故致因分析

保障人-機-環(huán)境系統(tǒng)安全是安全人機工程學的主要任務。對人-機-環(huán)境系統(tǒng)安全的條件以及系統(tǒng)可能造成的安全事故進行致因分析，有利于為人機系統(tǒng)的安全設(shè)計提供思路和框架解決方案。

一、基于和諧系統(tǒng)的安全分析

安全的人-機-環(huán)境系統(tǒng)一定是人、機、環(huán)境三個要素相互協(xié)調(diào)的和諧系統(tǒng)。一旦這種“和諧”被打破，就意味著事故隱患的產(chǎn)生，事故的發(fā)生就存在著必然性，就可能出現(xiàn)人的傷害、設(shè)備損壞或者環(huán)境的破壞。

導致系統(tǒng)“和諧”被打破的原因包括以下幾個方面：

1.人與機兩個要素不和諧

如操縱機器的人的能力不滿足機器的需要，導致出現(xiàn)錯誤的操作而出現(xiàn)事故；對機器進行維護、保障的人員的能力不滿足機器的需要，導致機器處于危險狀態(tài)而出現(xiàn)事故。

2.機與環(huán)境兩個要素不和諧

如機器設(shè)計的使用環(huán)境與實際使用環(huán)境不一致，使機器出現(xiàn)故障或劣化速率加快而出現(xiàn)故障甚至不能正常運轉(zhuǎn)，導致機器處于危險狀態(tài)而出現(xiàn)事故。

3.人與環(huán)境兩個要素不和諧

如惡劣的環(huán)境使操縱機器的人操作失誤率增大，使得出現(xiàn)事故的概率增大。

4.人、機與環(huán)境三個要素均不協(xié)調(diào)

若人、機與環(huán)境三個要素均不協(xié)調(diào)，1、2、3所述情況均會出現(xiàn)，系統(tǒng)的危險性則大大的增加。

二、人-機-環(huán)境系統(tǒng)的事故致因分析

依據(jù)安全人機工程學理論，可將導致事故的基本原因歸納為人的原因、物的原因、環(huán)境條件的原因。而安全管理失誤、事故發(fā)生機理也是事故發(fā)生的關(guān)鍵因素。由此得出的事故致因邏輯關(guān)系，如圖1-6所示。

從事故致因邏輯關(guān)系可知，事故原因包括人、物、環(huán)境、管理四個方面，而事故發(fā)生機理則是觸發(fā)因素?；趯で箢A防事故之對策，一般將上述四個方面的原因分為導致事故的直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。若將環(huán)境條件歸入物的原因，則人的不安全行為和物的危險狀態(tài)是導致人機系統(tǒng)中事故的直接原因；安全管理失誤是導致人機系統(tǒng)中事故的間接原因，而基礎(chǔ)原因一般是指導致人的不安全行為和物的危險狀態(tài)的諸多因素。