第一節 醫療保障的有關概念

欲更加清晰地理解社會醫療保險制度的內在規律，以避免語義混淆引起無謂歧義，首先必須厘清有關基本概念。

圍繞著人類的健康或醫療的保障問題，本書所涉及的有關概念主要有保險、社會保障、社會保險、醫療保障、健康保障、健康保險、社會醫療保險、商業醫療保險、基本醫療保險、城鎮企業職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、勞保醫療、公費醫療等眾多概念。有些是學術理論上的概念，有些是政策實務上的稱謂。

所謂醫療保障（medical security），是指通過一定的渠道或措施來籌集資金，減少參保者利用醫療服務的經濟障礙的一種制度形式，目的是從醫療服務提供的角度保護生命和健康等不受侵害。可將醫療保障看作社會保障的一個子系統（仇雨臨，2009）。

健康保障是與醫療保障有關但又有所區別的概念。它所強調的是，健康保障不僅包括一般的醫療保障，而且還包括預防、保健和康復服務內容，促進健康等相關的保障。因此，所謂健康保障，強調的是減少衛生服務利用障礙或者促進健康水平的提升，可將醫療保障視為健康保障系統中的一個重要方面。

所謂醫療保險，國際上有的將其稱為 medical insurance，有的叫health insurance，前者與我國的醫療保險內涵接近，后者又稱“健康保險”，通常是指人身保險的一個組成部分。但是隨著經濟社會的發展，一些西方發達國家的醫療保障逐漸發展，日益包含了預防保健和健康促進等方面的內容。事實上，兩個概念并無嚴格的界限，只是在保險范圍和程度上存在差異，通常也可以將二者混稱。

因此，醫療保險是個險種概念，常用之區別于養老、工傷、失業等其他保險項目。醫療保障（medical security）是廣義范疇，泛指勞動者或公民在發生疾病、意外傷害或其他自然事件（如生育）時，能夠享受必要的醫療服務的社會保障制度。[1]與之相對應的概念，通常有養老保障、就業保障、住房保障等概念，強調的是保障的類別屬性。如果說醫療保障強調的是減少被保障者利用醫療服務的經濟障礙，目的是從醫療服務提供的角度保護生命和健康等不受侵害的話，健康保障的內涵更為廣義，可將醫療保障理解為健康保障的一個方面。但是，因為健康本身是一個具有相對性和發展性的概念，影響健康的因素廣泛存在，因而人們很難具體界定健康保障的內涵與外延。所以，理論上健康保障應該是與健康有關的保障，即通過健康保障達到保護生命和健康不受侵害的目的，但在實際中很難給出健康保障的可操作性定義。[2]譬如，我國的健康保障體系，就可理解為包括公共衛生防疫體系、社會醫療保險體系、社會醫療救助體系、商業健康保險等多種。

如果將“保險”視為實現“保障”的一種制度形式。那么事實上，并非所有的國家都是以保險的形式實現國民健康保障的制度安排。不同國家基于不同的經濟水平、文化背景、歷史傳統、社會需求、政治環境和管理體制，形成了不同形式、保障程度各有差異的或正式或非正式的醫療保障制度安排。在不同的國家，其醫療保障制度往往有著不同的制度形式和稱謂。一般而言，廣義的醫療保障制度，通常可以理解為包括醫療保險、醫療救助、健康保險、公費醫療、合作醫療等多種模式。如果按照責任主體，我們的保障形式還可分為國家保障、單位或企業等集體保障、社區醫療保障、商業健康保險以及個人儲蓄型醫療保障等多種類型。歷史上，我國的公費醫療、勞保醫療、統籌醫療、合作醫療等，都是各種不同的醫療保障形式。如果在醫療保障前面冠以“社會”約束，通常表示與“商業”相對。如中國的社會醫療保障系統，則應該包括社會醫療保險、社會醫療救助、社會醫療福利和社會醫療優撫等子系統，均在對社會成員的健康保障方面發揮著各自不同的作用。此外，醫療保障系統中還應包括非社會保障性的醫療保障，如商業醫療保險、社區醫療保障、企業醫療保障、慈善事業及其他非社會保障性福利。有些國家，這種非社會保障性的醫療保障甚至是該國醫療保障的主流形式，如美國以商業醫療保險作為醫療保障的主要模式。

在中國，官方或者學界通常把社會醫療保險作為與商業醫療保險相區別的概念，前者是指政府立法規定強制實施、資金來源多元化、管理服務社會化的法定醫療保險制度。后者常指商業保險公司組織舉辦的人身保險、健康保險以及其他形式的商業醫療保險等。根據保障水平的不同，中國的社會醫療保險又可分為基本醫療保險和補充醫療保險。前者常指根據1998年國務院發布44號文《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的通知》建立起來的定位于“?；尽钡纳鐣t療保險；而后者泛指基本醫療保險制度之外的其他形式的醫療保險，其實二者并無絕對明晰的界限或精準的概念界定。還有一種劃分方法，即一般將政府舉辦的社會醫療保險的保障水平定位于“保基本”需求，其管理服務主體大多為政府有關職能部門舉辦并直接經辦，也有地方委托商業保險公司承辦，非一概而論。而本書所指社會醫療保險，主要是指我國政府立法組織舉辦，資金來源多元化、管理服務社會化，保障服務定位于保基本需求的法定基本醫療保險制度。

在西歐，社會醫療保險（social health insurance,SHI）根深蒂固于醫療保健體系（health care systems）。一般認為，SHI 起源于德國。以德國1883年威廉二世時期首次頒布的《疾病保險法》為標志。該法案首次以國家法律形式，將原基于行業協會、社會團體以及商業保險公司等多種組織主體上建立起來的各種健康保險或醫療保障上升為國家意志或社會集體性保障制度安排，實行國家監管、強制實施。國家的干預，加強了疾病基金的立法和社會基礎，大部分西歐國家紛紛開始效仿。奧地利（1887—1888年）、丹麥（1892年）、比利時（1894年）、法國（1920年）、盧森堡、荷蘭（1941年）以及瑞士等國家緊隨其后，均建立以SHI模式為主的社會醫療保障體制，大多遵循類似德國SHI制度的組織原則、籌資方式以及待遇保障機制。

20世紀后半期，更多的國家實行社會醫療保險。意大利于1978年、葡萄牙于1979年、希臘于1983年、西班牙于1986年，相繼建立了類似德國的社會醫療保險。另外，在東歐劇變之后，一些中東歐國家包括匈牙利（1989年）、立陶宛（1991年）、捷克（1992年）、愛沙尼亞（1992年）、拉脫維亞（1994年）、斯洛伐克（1994年）和波蘭（1999年），紛紛轉向了SHI體制。部分原本實行類似于德國SHI體制的歐洲國家則在改革社會醫療保險籌資模式，采取了以稅收籌資為主導的醫療保健體系。如芬蘭、瑞典、葡萄牙、希臘、以色列等把健康保障費籌資轉變為稅收籌集，也有一些國家把部分健康籌資變成按照財產稅征繳。盡管籌資方式有所不同，一般也仍然將其稱為社會醫療保險。[3]目前，全世界建立了醫保制度的136個國家和地區中，有105個國家（地區）以社會醫療保險作為其主體的基本醫療保障制度。[4]

從漢語字義上來講，健康保障具有更為廣義的內涵，其所包含的內容不僅包括減少醫療服務利用的經濟障礙的有關保障，而且還包括疾病預防、保健、康復服務以及維護和促進健康的其他相關保障，如補償因疾病損失的工資收入等。

我們日常生活中使用最為廣泛的概念——醫療保險（medical insurance），國際上也有將其稱為健康保險（health insurance）。相對于醫療保障或健康保障來說，醫療保險或健康保險，強調的是以保險的制度形態解決醫療保健問題的制度安排。以此為延伸，依據組織主體及其內涵的寬廣程度的不同，我們可以依次衍生出社會醫療保險或社會醫療保障、商業醫療保險或商業健康保險等以及其他更多的概念。如果按照范圍的大小，可如圖2-2所示。

顯然，中西方關于社會醫療保險的概念內涵大體相同但技術細節存在差異。一般而言，可將社會醫療保險視為醫療保障的一種制度表現形式，強調的是以保險的形式，實施滿足社會全體公民的基本醫療保障服務需求的公共政策或社會制度。自德國首創社會醫療保險制度以來，世界各國幾經政治動亂甚至滄海桑田，但是社會醫療保險卻顯示出其超常的穩定性和持續性，一直保留發展至今，成為社會安全網的關鍵部分，維護著社會秩序。