三 我國藥品供應保障體系發展趨勢展望

2017年國務院頒發了《“健康中國2030”規劃綱要》、《“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃》、《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》、《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》、《國家發展改革委關于全面深化價格機制改革的意見》和《印發關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》等文件，都對藥品供應體系的發展指明了方向。筆者提出了在新形勢下完善藥品供應保障體系的幾點想法。

（一）建立國家藥物制度

對我國整體藥品的生產、配送、使用和監管應形成國家層面的藥物制度，使不同的藥物政策之間形成相互協調、相互關聯，有利于鞏固完善藥品的供應保障體系，建立系統完善的國家藥物制度。

2009年國家開始實施新一輪醫療體制改革，新醫改中指出要建立基本藥物制度，確保基本藥物的可及性、安全性和足量供應，以及減輕患者就醫負擔。現今，距新醫改已經有8年時間，回顧這8年的改革歷程，基本藥物制度已經取得階段性的成果^[12][13]：首先，在藥品的可及性上，基本藥物已實現集中采購、統一配送、零差率銷售，基層醫療機構的基本藥物配備趨于合理，藥品價格總體呈現下降趨勢。其次，在合理用藥上，基本藥物的使用在一定程度上促使醫師改變用藥習慣，基本藥物的種類和集中采購也促進了臨床的用藥規范。最后，在藥品的質量安全上，我國現已建立不良反應監測系統并推行藥品的一致性評價，從根本上保證藥品的質量安全。

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，中國特色社會主義進入新時代，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活的需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。在醫療領域的主要矛盾則是人們的健康需求與分配不合理的醫療資源之間的矛盾。不管是從國家層面還是從個人層面，都對健康提出了新的要求，因此，下一步需要在取得已有成就的基礎上，利用系統論的理論和方法，整合當前藥物制度“碎片化”、“部門化”^[14]，從頂層設計的角度，在對已經實施近10年的基本藥物制度系統全面評價的基礎上，建立國家藥物制度，為藥品生產供應提供制度保障。

（二）深化供給側改革，提高藥品生產經營市場集中度，提高藥品質量，加大創新投入

目前藥品行業的集中度過低使很多資源被浪費，在低技術的領域產能過剩，而在高技術領域創新不足。今后的藥品行業的發展方向應把市場企業集中度進一步提高，將技術水平進一步提高，不再只是重復生產技術含量較低的產品。國家應加強藥品創新的投入，鼓勵企業研發新產品、新技術，從而進一步保障患者用藥。而對于常用藥品，需要進一步加大監管，從藥品上市、生產、經營各個方面嚴把質量關，讓常用藥療效更加確切，質量更有保障。

（三）完善藥品集中采購制度

目前藥品集中招標采購制度的實施效果良好，分類采購的方法針對不同類型的藥品提供了科學的采購機制，今后應繼續實施并加以完善藥品集中采購制度。

首先，建議藥品集中采購網上平臺更加統一化，數據更加陽光化，突出為政府部門及企業提供數據互聯互通平臺的根本作用。如果能建立區域性藥品集中招標采購平臺，如京津冀、珠三角、長三角，甚至全國性的采購平臺，有利于實現區域間共建共享，可通過信息的互通解決部分藥品短缺等問題，且統一的平臺有利于統一藥品編碼和企業評審標準，在一定程度上能夠保障采購藥品的質量。此外平臺如能使數據更加陽光化，不僅使政府能獲得相關藥品數據，也使醫療機構、企業和相關研究機構有相應權限，能使存在一定壟斷性的藥品市場加強競爭，提高整體行業效率，且有利于研究機構針對藥品采購開展更多科研工作，為藥品集中采購制度提供更多科學研究和建議。

其次，藥品集中采購制度應進一步強化藥品采購者，即醫療機構或醫聯體的主體地位，使藥品采購以實際采購者主導，政府提供必要的監管和技術支持。目前的集中采購制度，特別是招標采購過于強調政府在采購中的作用，使得藥品招標結果可能與實際藥品使用脫節，導致部分藥品短缺等問題，不利于保障患者權益，在今后工作中，可進一步加大醫療機構在采購中的參與力度，讓醫療機構決定藥品采購的品種，并使醫療機構與企業協商得到采購價格，政府在整個過程中主要提供技術和場地支持，并進行監督審查。

對于招標采購制度，建議從以下兩個方面改進：其一，改善雙信封制的評審模式，將藥物經濟學評價作為技術標評審的重點，就技術標的評價指標來說，客觀指標越多，結果越公正，因此適當調整客觀指標的設置和權重，能夠降低人為因素的影響，同時組建包含臨床專家、財務專家、行政管理以及藥品評價專家的專業評審團隊，制定合理的藥品價格，保障藥品正常供應；其二，明確醫療機構、衛生行政機構和醫保機構之間的關系，建立由醫保部門主導的招采合一的藥品招標采購模式，醫保部門作為藥品的購買方要充分發揮批量購買的優勢，積極與藥品企業進行談判，實現藥品價格與質量的統一，同時明確三者關系有利于保證藥品集中招標采購各環節順利進行，優化資金鏈。

（四）完善短缺藥監測機制，建立多渠道短缺藥品監測網絡

2017年6月，衛計委聯合八部委頒布《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》，各省也在積極探索建立短缺藥監測網絡，但各地實施效果不盡相同，有研究者在經過實地調研后指出^[15]，上報的短缺藥品的信息都存在滯后性，一般都在停產3—6個月之后，短缺藥品才會反饋到臨床，由醫療機構進行上報，因此臨床藥品短缺的問題會愈演愈烈。為保證短缺信息的有效性就必須建立較為完善的監測網絡。第一，將事后上報改為事前上報，這一轉變將要求短缺藥上報機構由醫療機構變為藥品生產企業，并且強制要求企業上報短缺信息，以便及時做好應急措施，保障臨床用藥。第二，依托現有的短缺藥品監測平臺，聯合藥學會、醫藥商業協會和兒童委員會等多種渠道收集藥品短缺信息，擴大短缺藥品數據收集指標，建立從生產、流通到使用各個環節的短缺信息。此外，建立應急保障制度，結合長效保障機制，保證臨床急救藥和兒童用藥的需求。

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（山東大學 孫強 榮雪菁 段爍云）

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