第一節 中國商業健康保險發展概況

一 2014年市場格局

（一）保費收入快速增長

自2012年起，我國商業健康保險（以下簡稱“健康險”）進入快速發展階段。2013年，我國健康險保費1124億元，同比增長30.2%，同期財產保險、人壽保險、意外傷害保險增速分別為16.5%、5.8%、19.5%。2014年，健康險實現保費收入1587億元，同比增長41.27%，同期財產保險、人壽保險、意外傷害保險增速分別為15.95%、15.67%和17.61%（見圖2-1）。

2014年，保險業共實現保費收入2.02萬億元，同比增長17.49%；健康險保費增速高于保險業總保費增速23.78個百分點，2012年以來，健康險一直是保險業增速最快的業務板塊（見圖2-2）。

（二）賠付支出隨業務增長而增長

2014年，保險業共發生賠付支出7216億元，同比增長16.15%；人身險賠付支出3428億元，同比增長23.59%；其中，健康險賠付支出571億元，同比增長38.92%（見圖2-3）。

從增速看，人身險賠付支出增速下降而健康險賠付支出增速小幅上升。2014年，人身險賠付支出增速23.59%，比2013年下降22.4個百分點，主要是由于壽險賠付支出下降。健康險賠付支出增速38.92%，比2013年提升1個百分點，比2014年健康險保費增速低2.35個百分點（見圖2-4）。

（三）專業健康險公司的健康險市場份額較過去三年有所提升

2014年，專業健康險公司健康險保費155.56億元，市場份額9.8%，同比提升3.6個百分點。壽險公司健康險保費1262.53億元，市場份額79.5%，同比下降3.8個百分點。財險公司健康險保費169.09億元，市場份額10.7%，同比提升0.2個百分點（見圖2-5）。

（四）健康險業務結構保持穩定

2014年，人身險行業實現健康險保費1418.09億元，同比增長41.03%。按期限分，長期健康險991.72億元，同比增長47.71%，占69.93%；短期健康險426.37億元，同比增長27.61%，占30.07%。按承保對象分，個人健康險1031.42億元，同比增長39.24%，占72.73%；團體健康險386.66億元，同比增長46.02%，占27.27%（見圖2-6）。

人身險行業健康保險營銷渠道結構如下：個人營銷渠道869.10億元、同比增長28.16%、占61.29%；直銷渠道355.28億元、同比增長53.58%、占25.05%；銀郵代理渠道95.50億元，同比增長441.38%、占6.73%（見圖2-7）。

人身險行業健康保險險種結構如下：疾病保險745.67億元，同比增長30.37%，占52.58%；醫療保險579.57億元，同比增長37.82%，占40.87%（見圖2-8）。

近兩年來，健康險業務渠道以個人營銷為主。在健康險產品保費收入構成中，疾病保險保費始終占據半壁以上江山。在產品期限上，長期健康險一直居于主導地位。健康險業務結構大體保持穩定。

（五）健康險的地區發展集中度較高

2014年健康險保費排名前10名的北京、廣東、山東、江蘇、上海、河南、四川、浙江、河北、湖北累計實現健康險保費938.18億元，同比增長41.69%，市場份額合計達59.11%。北京健康險市場保費收入占全國保費收入的比例達到9.40%（見表2-1）。

總體看，近年來我國健康險市場保費規模呈現連續快速上升趨勢，但與財產險和壽險市場保費規模相比，仍存在較大差距。隨著我國經濟社會的轉型發展、醫藥衛生體制改革的不斷深入推進，以及人民群眾保險意識的不斷增強，我國對健康險的巨大需求將快速釋放，健康險呈現快速發展的趨勢。

二 2014年經辦政府委托業務狀況

黨的十八大以來，黨和國家加快推進政府職能轉變，更加重視運用市場化的機制優化資源配置，并多次出臺相關文件，推動國家醫療保障體系建設。李克強總理一直十分關心商業健康保險的發展，多次做出重要指示和批示，要求保險業積極服務醫藥衛生體制改革，通過發展商業健康保險，建立健全多層次、可持續的醫療保障體系，促進相關服務業發展，滿足居民多樣化的健康需求，特別是利用專業優勢提升城鄉居民大病保險運行效率和服務質量。劉延東副總理也多次召集相關部門，對發展商業健康保險有關問題進行深入研究，并做出安排部署。

從實踐看，自2009年我國新醫改啟動以來，商業健康保險積極發揮市場機制優勢，服務多層次醫療保障體系建設，有序參與各類醫保經辦服務，積極承辦城鄉居民大病保險，有效提高了民眾健康保障水平、提升了醫保體系的服務質量和運行效率。中國人民健康保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司和中國人壽保險股份有限公司等機構，努力提升專業化的經辦服務能力，積極探索服務國家醫療保障體系建設的途徑和方式，創建了以“湛江模式”“江陰模式”“洛陽模式”“太倉模式”“平谷模式”為代表的一系列典型經驗和好的做法，在深入推進新醫改和政府職能轉變等方面做出了積極貢獻。

從2014年1月1日至9月30日，全國政府委托業務實現原保險保費收入224.8億元。其中，大病保險保費收入占比64%；其他政府委托業務保費收入占比35%；醫療救助業務保費收入占比1%。

全國共27個省、自治區、直轄市開展大病保險項目333個，實現保費收入143.53億元。其中，東部地區共8個省、自治區、直轄市開展大病保險項目119個，保費收入約57億元，占比40%；中部地區共8個省開展大病保險項目148個，保費收入約47億元，占比33%；西部地區共11個省、自治區、直轄市開展大病保險項目66個，保費收入約39億元，占比27%。

除大病保險業務外，其他政府委托業務共實現保費收入81.27億元。其中，新農合業務實現保費收入9億元，占比11.1%；城鎮職工業務實現保費收入61.4億元，占比75.6%；城鎮居民業務實現保費收入7.8億元，占比9.6%；醫療救助業務實現保費收入3.04億元，占比3.7%。

全國新農合業務保費收入中，東部地區共6個省、自治區、直轄市開展新農合業務，保費收入約5億元，占比54%；中部地區共6個省開展新農合業務，保費收入約2億元，占比22%；西部地區共8個省、自治區、直轄市開展新農合業務，保費收入約2億元，占比24%。從開辦地縣數量看：全國共386個市縣開辦新農合業務。

保險業還以提供管理服務的方式經辦政府委托業務。從2014年1月1日至9月30日，全國累計新增委托管理基金約75億元。其中，新農合業務新增約64億元，占比85.33%；城鎮職工業務新增約6.1億元，占比8.13%；城鎮居民業務新增約4.28億元，占比5.7%；醫療救助業務新增約2550萬元，占比0.84%。全國累計新增委托管理基金中，東部地區共10個省、自治區、直轄市開展委托經辦業務，累計新增基金約42億元，占比56%；中部地區共7個省、自治區、直轄市開展委托經辦業務，累計新增基金約28億元，占比38%；西部地區共4個省、自治區、直轄市開展委托經辦業務，累計新增基金約5億元，占比6%。

整體看，保險業經辦政府委托業務，使得基本醫保基金在“征收、管理、經辦”三個環節互相分離、互相制約，具有明顯的機制優勢。一是利用保險公司現有平臺和人員，減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力，政府從繁重的經辦事務中解脫出來，集中精力做好政策制定和宏觀調控，搞好統籌、規劃、組織和監督。二是通過引入經辦服務的競爭，降低了經辦管理成本，減少了財政支出。同政府自辦相比，政府對保險公司經辦各地基本醫保支付的經辦費用普遍較低。三是商業保險機構較強的服務能力提升了基本醫保服務質量和效率，提高了群眾滿意度。四是發揮保險業在風險管理、精算技術等方面的優勢，幫助地方政府改進基本醫療保障方案設計。五是強化了經辦機構職責，加大了對不當醫療行為的管控力度，減輕了群眾的醫療費用負擔，緩解了部分地區醫藥費用迅速上升的壓力。六是發揮制約作用，實現醫保基金管、辦分離，有效保證醫保基金安全。七是保險公司通過經辦服務，提升了社會影響力和品牌知名度，積累了健康保險客戶資源和數據基礎，帶動了商業保險業務的快速發展。

三 面臨的問題

（一）健康保險賠付支出在衛生總費用中占比較低，保險業難以在醫藥衛生體系中發揮應有作用

2013年我國商業健康保險賠付支出在衛生總費用中占比為1.3%，最近15年，我國商業健康保險賠付支出在衛生總費用中的占比都在1.5%以下。這表明，商業健康保險賠付支出在醫院的收入來源中占比很低，缺乏對醫院利益的影響力，無法單獨與醫院談判商業健康保險診療項目目錄、藥品目錄和醫療服務設施使用范圍以及支付標準等。保險公司不能實現與基本醫保信息系統和醫療機構信息系統的對接，無法實時掌握相關診療數據，無權進行醫療巡查，游離于就醫過程之外，只能依靠事后的報銷審核，做的是出納工作，難以對不合理醫療行為和費用進行過程監控，難以發揮專業化機構的作用。

（二）專業化發展程度有待提高

健康保險專業化經營程度不高，突出表現在兩方面：第一，專業健康保險公司還沒有找到成熟的經營模式，某些健康保險公司的經營甚至出現了壽險化的勢頭，違背了設立健康保險公司的初衷。第二，產品結構有待改進。對保險業健康保險保費收入貢獻最大的是重疾保險產品，其經營特點與壽險產品類似，重疾保險產品還通常捆綁帶有儲蓄性質的終身壽險。醫療保險產品的賠付率過高，被某些保險公司作為開發市場的“敲門磚”（見圖2-9）。

（三）經辦政府委托業務有待改進

第一，項目籌資與保障水平不匹配，保險公司經營風險較大。

目前，大病保險項目的籌資水平普遍偏低，保費收入無法覆蓋保險公司的成本投入。一些地區在籌資水平不變的情況下，將大病保險保障范圍擴展到意外及意外醫療等高風險領域，存在超支風險。部分地方政府和相關部門對大病保險“收支平衡、保本微利”原則的認識不夠透徹，對于商業保險公司必要的、合理的經辦管理費用和贏利空間不予認可。

第二，市場秩序不夠規范。

由于缺乏統一的指導性標準，一些地區在確定招標方案時，對專業技術和服務質量重視不夠，有的保險公司存在非理性價格競爭等不規范經營行為，擾亂了市場秩序，影響了行業形象。

第三，大病保險數據積累匱乏，定價機制不夠科學。

在承保環節，一些醫保管理部門提供的參保人員名單和個人信息存在明顯不完整、不準確等情況，保險公司很難核實出險人的參保信息。在承辦過程中，一些地方以信息安全為由，拒絕向保險公司開放基本醫保信息系統接口，保險公司大病保險系統無法與其實現互聯互通，即時結算工作無法開展，影響參保群眾就醫報銷。

四 重大政策出臺

2014年11月17日，國務院辦公廳發布《關于加快發展商業健康保險的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），凸顯了中央政府對發展商業健康保險的高度重視。

（一）政策出臺的歷史沿革

2009年3月《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，把商業健康保險定位成基本醫療保障的補充。指出：鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類基本醫療保障管理服務。

2013年9月《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）發布，把健康保險作為健康服務業的重要板塊，指出在完善基本醫療保障制度、穩步提高基本醫療保障水平的基礎上，鼓勵商業保險公司提供多樣化、多層次、規范化的產品和服務。

2014年8月《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號）發布，對商業健康保險作了新的定位，指出商業健康保險是醫療保障體系的重要支柱。商業健康保險要逐步成為個人和家庭健康保障計劃的主要承擔者、企業發起的健康保障計劃的重要提供者、社會醫療保險市場化運作的積極參與者。鼓勵保險機構發展多樣化健康保險服務，支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。

可以看出，近兩年來，政策制定者把商業健康保險置于經濟社會發展全局之中，從戰略高度對商業健康保險發展重新做了規劃，從兩方面提升了商業健康保險的發展定位，一是把健康保險作為健康服務產業鏈的重要一環，二是把商業健康保險作為醫療保障體系的重要支柱。商業健康保險的發展有了新藍圖，《若干意見》的出臺是從微觀層面進一步明確商業健康保險的內涵、功能、路線圖和具體政策支持。

（二）主要舉措

第一，拓寬商業健康保險內涵。

《若干意見》指出，商業健康保險是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。首次把健康保險范疇擴大到醫療意外保險、醫療責任保險等領域。

第二，擴展商業健康保險功能。

傳統上來說，商業健康保險的功能是為參保人因健康原因和醫療行為導致的損失提供經濟補償。總結近年來國內保險公司經辦新農合和大病保險的實踐，《若干意見》首次提出發揮商業保險機構第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫保基金使用的科學性和合理性。

第三，規劃商業健康保險發展道路。

大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。支持商業保險機構探索開發針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。適應人口老齡化，大力開展長期護理保險制度試點，加快發展多種形式的長期商業護理保險。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關系。

鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。開發中醫藥養生保健、治未病保險產品。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。鼓勵開設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產信托等商業保險。

規范大病醫保經辦和基本醫保經辦。《若干意見》強調要規范城鄉居民大病保險招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。對于商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，《若干意見》強調要規范基本醫保經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。

推動保險業積極參與健康產業鏈整合。《若干意見》要求保險業積極支持健康產業科技創新。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。

引導健康保險走專業化發展道路。《若干意見》提出完善健康保險單獨核算制度，要求商業保險機構建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。要求商業保險機構努力提供優質服務，精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。還要求商業保險機構提升信息化建設水平。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。支持商業保險機構開發功能完整、安全高效、相對獨立的全國性或區域性健康保險信息系統。

第四，加大政策支持力度。加強組織領導和部門協同，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在國務院和地方各級深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。引導商業保險機構投資健康服務產業，鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構。完善財政稅收等支持政策，研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策，落實和完善企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司。

（三）評述

《若干意見》創新性地把商業健康保險發展融入國家全面深化改革布局，規劃了商業健康保險在新時期的發展目標和主要任務，提出了一系列重要戰略舉措。上述舉措可以概括為兩個基本方面：第一，進一步發揮商業健康保險在醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展中的作用，培育核心功能；第二，推動商業健康保險專業化發展，夯實基礎，克服行業自身弊端。應當指出，《若干意見》既為商業健康保險的轉型升級營造了良好發展環境，打開了廣闊發展空間；又推動健康保險業苦練內功，增強轉型升級的內生動力。

然而，商業健康保險的發展仍然橫亙著一系列難題有待解決。包括：怎樣與基本醫療保險相銜接，如何清晰界定商業健康保險和基本醫療保險的邊界？在當前制度框架下，保險業對于醫療服務機構的利益缺乏影響力，如何發揮保險公司第三方購買者的作用，以降低不合理的醫療費用支出？大病保險能否找到可持續的模式，真正成為創新醫療衛生治理體制的抓手？