2 辨證論治

本虛標實是本病的基本病機，病位主要在肝、腎、脾三臟。本虛主要為氣血陰陽不足、臟腑功能失調，標實主要表現為濕熱、濕濁、瘀血等。本病初期多為邪盛，反復發作后邪去正傷，逐漸演變為肝腎虧虛、脾腎陽虛之象。發作期多表現為邪實為主，可以兼有本虛之證；緩解期則以本虛為主。發作期的治療主要減輕癥狀，或有助于激素的順利減撤，重在祛邪，以清熱利濕、健脾化濕、活血通絡等治法為主；緩解期的治療以溫腎助陽、育陰通絡等治法為主。

釋義

●一項對多發性硬化中醫證候規律的回顧性數據挖掘研究表明，本病的病位證候要素為腎、脾、肝，病性證候要素為陰虛、陽虛、氣虛、血瘀、痰濕痰熱、動風。推薦意見：多發性硬化的基本病機屬于“本虛標實，虛實夾雜”，已經成為當代醫家的共識，病位與腎、脾、肝三臟密切相關。

●推薦意見：發作期和緩解期具有不同的病機特點，臨床進行中醫證候診斷時可參照分期特點進行。

●一項中醫藥治療多發性硬化的系統評價結果顯示，中藥組在降低EDSS評分，降低復發率及無效率，改善臨床癥狀評分、神經功能體征評分和免疫指標等方面均優于對照組；中藥組在減少MRI病灶數目或范圍方面與對照組比較無顯著差異，但有改善的趨勢。（證據級別Ⅰa）

●推薦意見：中醫藥治療多發性硬化療效、安全性可靠，可根據病情需要進行辨證治療，或配合激素等西藥治療。

●多發性硬化的中醫藥治療，發作期重在驅邪，以清熱利濕、健脾化濕、活血通絡等治法為主；緩解期重在扶正，以溫腎助陽、育陰通絡等治法為主。治療方法在臨床應用時應結合患者自身情況選擇適合的個體化的治療方案，體現辨證論治原則。

2.1 急性期

2.1.1 濕熱浸淫證

證候：肢體痿軟，身體困重，或有發熱，口苦咽干，大便秘結，小便短赤不利，虛煩不眠，咳痰黃稠，舌苔黃膩，脈濡數或弦數有力。多見于急性發作期。

治法：清熱利濕，活血通絡。

方藥：四妙散加減。

蒼術15g，黃柏9g，川牛膝12g，薏苡仁30g，海風藤12g，絡石藤12g，雞血藤30g，伸筋草9g，豨薟草15g，萆薢9g，六一散包煎9g，川芎9g，全蝎6g。

加減：肢體麻木，關節運動不利，舌質紫暗，脈細澀，加赤芍15g，牡丹皮9g，紅花9g以活血通脈；發熱便干，喉中有痰，色黃不易咳出，口苦咽干，舌苔黃厚膩，加黃芩9g，梔子6g，膽南星6g，瓜蔞30g以清熱化痰。

中成藥：①二妙丸，口服，1次6～9g,1日2次；②清開靈注射液20～40mL加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液250mL中，靜脈滴注，1日1次。

釋義

●辨證要點：本證可有外感濕熱時邪之因素，以邪實表現為主。與濕濁內蘊證相比，熱重于濕，濕熱夾雜。臨床表現以肢體痿軟，下肢多見，肢麻沉重，便干溲赤，舌苔黃膩，脈濡數或弦數有力為主。

●可選四妙散（《成方便讀》）加減以清利下焦濕熱。若濕證既除，應清熱滋陰，以防辛燥之藥傷陰，可加入山藥、沙參、麥冬、知母等。

●清開靈擴大適應證的研究證實，其可用于治療多發性硬化等神經免疫性疾病，且副作用小，療效顯著。實驗研究表明，清開靈注射液對PLP139-151誘導的EAE小鼠淋巴結T細胞增殖反應及IFN2C分泌均具有明顯抑制作用，且呈劑量依賴性。

●急性期腎陰虛兼有痰熱或瘀阻者可選用二黃湯治療，臨床觀察對肢體麻木、疼痛癥狀有顯著改善作用。（證據級別Ib）

2.1.2 濕濁內蘊證

證候：下肢困重，僵硬無力，步履失調，言語不利，頭重如裹，胸悶腹脹，舌苔膩，脈滑或濡。

治法：化濕行氣。

方藥：五苓散合三仁湯加減。

杏仁9g，薏苡仁30g，豆蔻后下9g，茯苓12g，豬苓9g，通草6g，法半夏9g，白術9g，陳皮15g，澤瀉15g，砂仁后下6g。

加減：肢體痹痛僵硬，筋脈拘攣，加威靈仙9g，木瓜12g以祛濕通絡，緩急解痙；脘腹脹滿，頭重如裹，便溏乏力，合用平胃散以燥濕健脾；長夏季節，外感暑濕，發熱頭痛，胸脘滿悶，加廣藿香9g，佩蘭9g，白芷9g，萆薢9g，蠶沙包煎15g以醒脾化濕，芳香化濁。

中成藥：①五苓散，口服，1次6～9g,1日2次；②平胃丸，口服，餐前服用，1次6～9g,1日2次。

釋義

●辨證要點：本證多有外感暑濕、涉水冒雨致濕邪困脾、情志不遂致氣機郁滯、勞累思慮致脾氣虧虛等因素；以濕重為主，可兼有氣滯、脾虛證候表現；臨床表現以下肢困重、僵硬無力、脘悶腹脹、便黏或便溏、舌苔膩、脈滑或濡為主。

●可選用三仁湯（《溫病條辨》）或五苓散（《太平惠民和劑局方》）為主化裁。癥見舌苔白厚膩、舌體無胖大者以三焦氣機不暢、運化失司為主，或內有濕熱，濕重于熱者，多選用三仁湯加減；癥見顏面或肢體浮腫，兼見小便不利者當以五苓散健脾利水、化濕行氣為主。

2.2 緩解期

2.2.1 脾腎陽虛證

證候：小便頻數或失禁，肢麻筋緊，步態不穩，下肢無力，甚至癱瘓，視物昏花或復視，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，大便稀溏，記憶力下降，言語不利，神倦乏力，舌質淡，舌體胖大，苔薄白或白膩，脈沉細。

治法：溫補脾腎。

方藥：金匱腎氣丸或地黃飲子加減。

肉桂3g，附子先煎6g，仙靈脾15g，生地黃15g，熟地黃15g，山茱萸9g，山藥9g，澤瀉9g，茯苓9g，丹參15g。

加減：納呆食少，氣短乏力，大便溏薄，可合用四君子湯加減以補脾益腎；小便失禁，加桑螵蛸9g，益智仁9g，覆盆子9g以益腎縮尿；形體消瘦，腰膝酸軟，雙目昏花，遺精陽痿，加當歸補血湯及阿膠烊化9g，鹿角膠烊化9g，鹿角霜先煎5g以填精補血。

中成藥：①八味腎氣丸，口服，1次1丸，1日2次；②無比山藥丸，口服，1次9g,1日2次。

釋義

●辨證要點：本證臨床表現以小便頻數或失禁、癱軟無力或肢麻筋緊、舌質淡、舌體胖大、苔薄白或白膩、脈沉細為主。

●王永炎等均提出以地黃飲子（《黃帝素問宣明論方》）加減治療MS腎陽虛損證。（證據級別Ⅳ）多項研究表明，通過補腎的治法可以改善MS患者的病情，減少復發；實驗研究表明，益腎化濁解毒通絡法能明顯抑制EAE發病，抑制腦和脊髓的炎癥反應和脫髓鞘改變。

2.2.2 肝腎虧虛證

證候：四肢麻木或攣急，腰膝酸軟，步態不穩，頭暈耳鳴，視物不清，兩目干澀，五心煩熱，少寐健忘，咽干舌燥，舌紅，苔少或薄黃，脈細數或細弦。

治法：滋補肝腎。

方藥：左歸丸或六味地黃丸加減。

熟地黃15g，山茱萸15g，山藥9g，澤瀉9g，茯苓9g，女貞子9g，旱蓮草9g，菟絲子9g，枸杞子15g，鹿角膠烊化9g。

加減：胸脅苦滿，善太息，舌質淡紅，舌尖紅，苔薄白，脈弦，合用柴胡疏肝散以疏肝理氣；面紅目赤，脅痛口苦，加龍膽草6g，菊花9g，黃芩9g以清瀉肝火；腰膝酸軟，加杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g以補腎強膝；失眠多夢，加炒酸棗仁15g，夜交藤30g以養心安神；頭暈頭痛，心悸失眠，目眩耳鳴，偶有肢體顫動，舌質紅，苔薄白，脈弦數，屬于陰虛陽亢、虛風內動證，可選用鎮肝息風湯合芍藥甘草湯以平肝息風，養血柔肝。

中成藥：①知柏地黃丸，口服，1次1丸，1日2次；②大補陰丸，口服，1次6g,1日2～3次。

釋義

●辨證要點：本證臨床表現以四肢麻木或攣急，咽干舌燥，舌紅苔少或薄黃，脈細數或細弦為主。

●將MS急性期患者隨機分配，試驗組采用具有滋陰降火功效的地黃合劑（膠囊）配合激素治療MS急性期患者，與單純應用激素治療的對照組相比，療效較好。（證據級別Ib）

2.2.3 氣虛血瘀證

證候：肢體麻木、束帶感或痙攣疼痛，步態不穩，氣短乏力，心悸，便溏，頭暈眼花，面色萎黃，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白，脈細澀。

治法：益氣活血。

方藥：補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯加減。

黃芪30g，當歸9g，川芎9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，海風藤30g，絡石藤30g。

加減：肢體痙攣疼痛，加僵蠶9g，全蝎6g，蜈蚣5g以息風止痙；納呆食少，倦怠嗜臥，加炒萊菔子15g，砂仁后下6g，白術9g以健脾消食；衛外不固，平素易患感冒，感冒后病情加重，合用玉屏風散以益氣固表。

中成藥：①人參養榮丸，口服，1次1丸，1日1～2次；②玉屏風顆粒，口服，1次6g,1日2～3次。

釋義

●辨證要點：本證臨床表現以軀體麻木、痙攣疼痛，步態不穩，氣短乏力，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白，脈細澀為主。

●專家經驗文獻提示了益氣活血方法對于多發性硬化的療效：文獻報道，黃芪桂枝五物湯化裁治療多發性硬化具有一定療效；選用補中益氣湯補益中氣，重用五爪龍、黃芪，加當歸頭、枸杞子、雞血藤等臨床療效較好。（證據級別Ⅴ）

一項隨機對照研究顯示，應用補陽還五湯治療多發性硬化較單一激素治療臨床療效顯著提高。（證據級別Ib）