【集注】方有執曰:支節,四肢骨節也。支結,言支飲摶聚而結也。發熱至微嘔,太陽之表也,故曰:外證未去。
程知曰:此邪入少陽,而太陽證未去者也。發熱惡寒,支節煩疼,太陽證也,乃惡寒而微,但支節煩痛,而不頭項強痛,則太陽證亦稍減矣。嘔而支結,少陽證也,乃嘔逆而微,但結于心下之偏旁,而不結于兩囗之間,則少陽亦尚淺也。若此者,惟當以柴胡湯和解少陽,而加以桂枝湯發散太陽,此不易之法也。
柴胡桂枝湯方
柴胡四兩 桂枝一兩半 人參一兩半 甘草(炙)一兩 半夏(洗)二合半 黃芩一兩半芍藥一兩半 大棗(擘)六枚 生姜(切)一兩半右九味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。
【集解】柯琴曰:仲景書中最重柴、桂二方,以桂枝解太陽肌表,又可以調諸經之肌表;小柴胡解少陽半表,亦可以和三陽之半表。故于六經病外,獨有桂枝證、柴胡證之稱,見二方之任重不拘于經也。如陽浮陰弱條,是仲景自為桂枝證之注釋;血弱氣盡條,是仲景自為柴胡證之注釋。桂枝有壞病,柴胡亦有壞病;桂枝有疑似證,柴胡亦有疑似證。如病似桂枝證,腳攣急與胸中痞囗者,及病似柴胡證,本渴而飲水嘔,與但欲嘔胸中痛者是已。此條言傷寒六、七日,寒熱當退之時,反見發熱惡寒諸表證,更見心下支結諸里證,表里不解,法當表里雙解之矣。然惡寒微,則發熱亦微,可知支節煩疼,則一身骨節不疼;可知微嘔心下亦微結,故謂之支結,是表證雖不去而已輕,里證雖已見而未甚。故取桂枝之半以散太陽未盡之邪,取柴胡之半以解少陽微結之證。
口不渴身有微熱者,法當去人參,以六、七日邪雖未解,而正已虛,故仍用之。外證雖在,而病機已見于里,故方以柴胡冠桂枝之上,為雙解兩陽之輕劑也。
傷寒五、六日,已發汗而復下之,胸囗滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。
【注】傷寒五、六日,已發其汗,表未解而復下之。若邪陷入陽明之里,則必作結胸痞囗,協熱下利等證。今邪陷入少陽之里,故令胸囗滿微結也。小便不利渴而不嘔者,非停水之故,乃汗下損其津液也。論中有身無汗,獨頭汗出,發熱不惡寒心煩者,乃陽明表熱,郁而不得外越之頭汗也。今但頭汗出,往來寒熱,心煩者,無陽明證,知為少陽表熱,郁而不和,上蒸之頭汗也。此為少陽表里未解之證,故主柴胡桂枝干姜湯,以專解半表之邪,兼散半里之結也。
【集注】林瀾曰:五、六曰,已經汗下之后,則邪當解。今胸囗滿微結,寒熱心煩者,是邪猶在半表半里之間也。小便不利而渴,乃汗下后亡津液內燥也。若有熱飲,其人必嘔,今渴而不嘔,知非飲熱也。傷寒汗出則和,今但頭汗出,余處無汗者,津液不足而未和也,與柴胡桂枝干姜湯 ,以解表里而復津液也。
汪琥曰:傷寒頭汗出者,乃陽郁于表,非陽虛于上也。
柴胡桂枝干姜湯方
柴胡半筋 桂枝三兩 干姜二兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩 甘草(炙)二兩右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。
【方解】少陽表里未解,故以柴胡桂枝合劑而主之,即小柴胡湯之變法也。去人參者,因其正氣不虛;減半夏者,以其不嘔,恐助燥也。加栝蔞根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少陽之表;加牡蠣,以耎少陽之結。干姜佐桂枝,以散往來之寒;黃芩佐柴胡,以除往來之熱,且可制干姜不益心煩也。諸藥寒溫不一,必需甘草以和之。初服微煩,藥力未及;復服汁出即愈者,可知此證非汗出不解也。
服柴胡湯已,渴者,屬陽明,以法治之。
【注】風寒之邪從陽明而傳少陽,起初不渴,今服柴胡湯已,反渴者,是少陽轉屬陽明也。
以法治之,謂當分其經府見證而治之也,葛根、白虎、謂胃間,各從其宜而用之可耳!【集注】方有執曰:已,畢也。服柴胡湯已畢而渴,則非暫渴,其為熱已入胃亡津液而渴可知,故曰:屬陽明也。
沈明宗曰:服柴胡湯已渴者,乃少陽之邪不傳三陰,而轉入陽明矣,即當隨陽明現證而治,故謂以法治之。
鄭重光曰:少陽、陽明之病機,在嘔渴中分,渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如嘔多雖有陽明證,不可攻之,因病未離少陽也,服柴胡湯渴當止。若服柴胡湯已加渴者,是熱入胃府,耗津消水,此屬陽明胃病也。
傷寒五、六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便囗,脈細者,此為陽微結,必有表復有里也,脈沉亦在里也。汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陽病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,設不了了者,得屎而解。
【按】脈細,當是「脈沉細」,觀本條下文,脈沉亦在里也之「亦」字,自知。脈雖沉緊之「緊」字,當是「細」字。本條上文并無「緊」字,如何說脈雖沉緊,「雖」字何所謂耶?必是傳寫之誤。
【注】傷寒五、六日,雖表有頭汗出,微惡寒之陽邪未罷,里有心下滿,口不欲食,大便囗之陽結已形,但手足冷脈沉細,則陽邪所結殊微也,故曰:此為陽微結,必有表復有里也。然脈沉細,似乎里陰盛,而頭汗出,則為表陽郁也。假令純陰結,則不得復有頭汗出之外證,始合悉入在里之純陰結矣。夫既非悉入在里之純陰結,此必為半在里、半在表之陽微結也,故脈雖沉細,不得為少陰病。所以然者,三陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也。可與小柴胡湯者,和其不通身汗出微惡寒也。設不了了者,必大便之囗未除,自宜利其大便使得屎而解也。
【集注】喻昌曰:陽微結者,陽邪微結未盡散也。舊注作陽氣衰微,故邪氣結聚大差。果爾,則頭汗出為亡陽之證,非半表半里之證矣;果爾,則陰結又是陰氣衰微矣。玩本文假令純陰結,及陽邪若不微結,是純陰邪內結,則不得復有外證等語,其義甚明。
程知曰:此言少陽病有似少陰者,當細辨其脈證也。
程應旄曰:凡脈細、脈沉,皆陰脈也。今與陽證同見,則為陽熱郁結之診,無關少陰也。可見陽氣一經郁結,不但陽證似陰,并陽脈亦似陰矣。
沈明宗曰:得屎而解,當用大柴胡之法也。
吳人駒曰:此證常見有誤作陰寒而施溫熱以致大逆者,蓋因其惡寒,手足冷,脈細而沉,不究其證之始末由來也。
周揚俊曰:此條惡寒肢冷不欲食,脈細或沉,有似乎陰,最難辨晰,仲景特出「陽微結」三字,昭示千古。以頭汗出為陽,陰不得有汗也。至五、六日頭痛發熱,證原屬陽也,故縱見少陰之脈,不得為少陰之病。然獨未見少陽一證,何遽得為少陽病耶?此仲景所以又明言半在表半在里也。爾時里證既多,不得純以表藥汗之;外證似陰,不得復以里藥溫之,故取小柴胡提出其邪于表里之半,而大便囗不了了者,則當下之得屎無疑也。仲景恐人未明,自為詳辨,然后知手足冷微惡寒者,正因陽邪郁結,不外通于肢體,故獨頭汗出也。
傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛者,先與小建中湯,不差者,與小柴胡湯主之。
【注】傷寒脈得浮澀,榮衛不足也;脈得沉弦,木入土中也。榮衛不足則表虛,木入土中則里急。惟表虛里急,腹中急痛,所以先用小建中湯,以其能補榮衛兼緩中急,則痛可差也。或不差,必邪尚滯于表。知澀為榮衛不通,弦為少陽本脈,故與小柴胡湯,按法施治也。成無己去黃芩加芍藥,疏外調中,其說亦是。
【集注】汪琥曰:弦脈不除,痛猶未止者,為不差,此為少陽經有留邪也。
傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。
【注】傷寒未解欲嘔吐者,胸中有熱邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪內攻也。此熱邪在胸,寒邪在胃,陰陽之『氣不和』,失其升降之常,故用黃連湯,寒溫互用,甘苦并施,以調理陰陽而和解之也。然此屬外,因上下寒熱之邪,故有如是之證;若內因雜病,嘔吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、內因,證同而情異,概可知矣。
【集注】程知曰:陰邪在腹,則陽不得入而和陰,為腹痛;陽邪在上,則陰不得入而和陽,為欲嘔逆。
汪琥曰:『尚論篇』皆以風寒二邪,分陰陽寒熱。殊不知風之初來未必非寒,寒之既入亦能化熱,不可拘也。
鄭重光曰:此熱邪中于上焦,寒邪中于下焦,陰陽不相入,失其上下升降之常也。
黃連湯方
黃連三兩 甘草(炙)三兩 干姜三兩 人參二兩 桂枝三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,溫服,晝三夜二。
【方解】傷寒邪氣入里,因人藏氣素有之寒熱而化病。如陽明病,囗滿不大便而嘔,舌上白苔者,以小柴胡湯,及太陽病下之里虛懊囗,舌上如苔者,以梔子豉湯之類,是隨胸中有寒,丹田有熱化者也。此則隨胃中有寒,胸中有熱而化,腹中痛欲嘔吐,故以是方主之。君黃連以清胃中之熱,臣干姜以溫胃中之寒,半夏降逆,佐黃連嘔吐可止,人參補中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大棗所以培中也。然此湯寒溫不一,甘苦并投,故必加甘草協和諸藥。此為陰陽相格,寒熱并施之治法也。
太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿囗痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。
【注】太陽病十日以上無他證,脈浮細而嗜臥者,外邪已解,不須藥也。設有胸滿囗痛等證,則知少陽之外邪未解,故與小柴胡湯和之。若脈但浮不細,而有頭痛發熱惡寒無汗等證,則仍是太陽之外邪未解,當與麻黃湯汗之。
【按】論中脈浮細,太陽少陽脈也;脈弦細,少陽脈也;脈沉細,少陰脈也。脈浮細,身熱嗜臥者,陽也;脈沉細,身無熱嗜臥者,陰也;脈緩細,身和嗜臥者已解也。是皆不可不察也。
【集注】王肯堂曰:此條當是太陽、少陽合病。胸滿雖同,而脈浮細嗜臥,則為表邪已解,囗痛為少陽有邪,故與小柴胡湯。若脈但浮者,又當先治太陽也,故與麻黃湯。此是設為變通之言,非為服柴胡而脈浮也。
傷寒發熱,汗出不解,心中痞囗,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。
【按】下利之「下」字,當是「不」字,若是「下」字,豈有上吐下利,而以大柴胡湯下之之理乎?【注】傷寒發熱汗出不解,表尚未已也;心中痞囗大便不利,里病又急矣。嘔吐,少陽、陽明兼有之證也。少陽、陽明兩急,心中熱結成痞,故以大柴胡湯,外解少陽發熱未盡之表,內攻陽明成實痞囗之里也。
【按】太陽病發熱汗出不解,心下痞囗,下利不嘔吐者,此表里俱虛,桂枝人參湯證也。若嘔吐不利者,此表里俱實,大柴胡湯證也。彼則脈微弱,此則脈必有力也。
太陽病,過經十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。
嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。
【注】太陽病傳過三陽之經十余日,醫不隨經施治,反二、三下之,未致變逆,后四、五日,惟見少陽寒熱往來之柴胡證仍在者,宜先與小柴胡湯解表和里。如或不愈,其嘔不止,心下滿急,郁郁微煩,此為少陽表里均未解也,與大柴胡湯下之,攻里和表,自可愈也。
【集注】方有執曰:過經與壞病同,不知何逆,而二、三下之,適所以致逆,故曰:反也。下而又下,陽明雖未傷,而少陽亦未除,故曰:柴胡證仍在也。嘔不止,郁郁微煩,乃邪擾二陽,故曰:未解也。
程知曰:此言過經誤下,有用大小柴胡兩解法也。蓋其人之邪,因屢下而深入,若表證未罷,必先用小柴胡和其半表,而后可兼攻其里也。
程應旄曰:此條與陽明經嘔多,雖有陽明證不可下之條,細細酌量,陽明證嘔在上,而邪亦在膈之上,未入府,故不可下;此條嘔不止,心下急,乃邪在膈之下,已屬胃,乃可下也。可下不可下,此等處最不容誤也。
林瀾曰:嘔不止,則半表里證猶在,然心下急,郁郁微煩,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。
大柴胡湯方
柴胡半筋 黃芩三兩 半夏(洗)半升 芍藥三兩 枳實(炙)四枚 大黃二兩 生姜(切)五兩 大棗(擘)十二枚右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。
【按】許叔微曰:大柴胡湯一方無大黃,一方有大黃,此方用大黃者,以大黃有蕩滌蘊熱之功,為傷寒中要藥。王叔和云:若不用大黃,恐不名大柴胡湯。且經文明言下之則愈,若無大黃,將何以下心下之急乎?應從叔和為是。
【方解】柴胡證在,又復有里,故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實、芍藥者,解其外以和其內也。去參草者,以里不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生姜者,因嘔不止也。
太陽病,過經十余日,心中溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時,自極吐下者,與調胃承氣湯,若不爾者,不可與。但欲嘔,胸中痛,微溏者,此非柴胡證。以嘔,故知極吐、下也。
【按】王肯堂曰:「溫溫」當是「嗢嗢」。又云:「以嘔」之下,當有闕文。