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第二部分 洪澇災害后常見疾病的中醫藥治療

第四章 神昏類疾病

神昏類疾病是以神識昏憒為主要癥狀的一類疾病,指由多種病因導致臟腑陰陽失調,致心腦受邪,邪阻閉竅,神明蒙蔽,或陰竭陽脫,神魂失養,是以神識不清、不省人事為特征的急危重癥。中醫文獻中“昏迷”“昏蒙”“昏厥”和“譫昏”等病名,均屬此范疇。本章主要以“溺水復蘇后腦病”“中暑”“暈厥”為例,論治洪澇災害后神昏類疾病。

第一節 溺水復蘇后腦病

溺水復蘇后腦病多發生于溺水時間較長,出現意識喪失或心搏驟停的患者,其經心肺復蘇及高級生命支持后,雖循環恢復,但因缺氧造成大腦損傷,長期處于昏迷狀態,或神識狀態無法恢復正常,對其預后產生不利影響。

本節主要介紹溺水復蘇后腦病的中醫辨治。溺水復蘇后腦病的辨治以虛實為綱,并分為兩個實證證型:痰熱腑實和濕濁蒙竅;兩個虛證證型:陰精耗竭和陽脫不固。按照虛實辨證的方法,分別論述其證候特征、治療及調護方案。

一、中醫辨治

1.痰熱腑實

痰熱腑實多由因痰熱蘊結,腑氣不通,濁邪上蒙清竅所致。

(1)臨床表現 神昏譫語,躁擾不寧,日晡潮熱,咳咯痰多,色黃質黏,腹部脹滿,大便秘結。舌質深紅,苔黃膩,脈沉實或弦滑。

(2)治則治法 化痰醒腦,通腑泄熱。

(3)推薦方藥 大承氣湯加減。大黃10g,厚樸20g,枳實10g,芒硝6g,竹茹10g,郁金10g,石菖蒲15g等。中成藥可選用安宮牛黃丸、醒腦靜注射液。

(4)其他特色療法?、僦兴幑嗄c。直腸滴入醒腦灌腸液(大黃10g,水蛭10g,石菖蒲15g,冰片3g,水煎150mL),早晚各1次。②針刺可選人中、合谷、太沖等,采用瀉法行針。③可選取陽明經刮痧治療,使皮膚局部出現紅色粟粒狀,或暗紅色出血點等出痧變化。

(5)調護 注意加強氣道管理,勤翻身拍背,協助患者活動肢體,保持大便通暢。

2.濕濁蒙竅

因濕濁壅盛,上蒙清竅所致神志昏蒙。

(1)臨床表現 神志昏蒙,身熱不揚,時有惡心嘔吐,咯痰色白,口角流涎。舌質嫩,體胖,苔白厚或垢膩,脈濡或滑。

(2)治則治法 利濕化痰,開竅醒神。

(3)推薦方藥 菖蒲郁金湯加減。石菖蒲15g,炒梔子10g,鮮竹葉9g,牡丹皮15g,郁金10g,連翹10g,燈心草6g,竹瀝10g等。

(4)其他特色療法?、倏刹捎冕槾碳熬姆ǎx用人中、合谷、太沖等穴位。②可床旁懸掛芳香化濕類香囊。

(5)調護 注意加強氣道管理,加強痰液引流,勤翻身拍背,協助患者活動肢體,避免壓瘡形成。

3.陰虛精虧

因長期溺水缺氧,獲救后神昏日久,耗損陰精,所致神識不清。

(1)臨床表現 神志不清,皮膚干皺,口唇無華,或面紅身熱,汗出膚冷,氣息低微。舌淡或絳,少苔,脈芤或細數或結代。

(2)治則治法 救陰斂陽。

(3)推薦方藥 全真一氣湯加減。人參10g,麥冬15g,五味子9g,熟地黃20g,白術10g,附子8g,牛膝10g等。中成藥可用生脈注射液。

(4)其他特色療法 可采用針刺四神聰、人中、合谷、腎俞、太溪、涌泉等穴位。

(5)調護 注意加強營養,適當高蛋白飲食,加強護理,積極預防臥床相關并發癥。

4.陽脫不固

因長期溺水缺氧,陽氣虛衰,元陽外脫所致神識渙散。

(1)臨床表現 昏憒不語,面色蒼白,氣息微弱,冷汗淋漓,身涼、肢厥,二便失禁,肢體松弛無力。舌質淡,舌苔潤,脈微欲絕,或虛浮無力。

(2)治則治法 回陽固脫。

(3)推薦方藥 參附湯加減。人參15g,附子30g等。中成藥可用參附注射液。

(4)其他特色療法 可采用灸法選取百會、神闕、關元、足三里等穴位。

(5)調護 注意保暖,保持患者衣物干燥,加強護理,積極預防臥床相關并發癥。

二、臨證備要

溺水復蘇后腦病常見于溺水時間長、吸入水量大、肺部損傷嚴重的患者。大腦缺氧時間長,導致急性缺氧性損傷,如腦水腫、神經細胞壞死等,從而出現驚厥、肌陣攣、昏迷、認知功能障礙、四肢低肌張力性癱瘓、植物狀態、腦死亡等臨床表現,常預后不佳。如果心肺復蘇后12~24小時,患者仍處于昏迷狀態,可考慮給予頭部亞低溫治療,降低腦組織對氧的需求,減少腦細胞代謝,也可延長大腦對缺氧耐受的時間。西醫學的進步,為疾病的救治提供了更多的手段;呼吸機的發明,為中醫恢復人體陽氣提供了更加便捷的方式,在溺水后神昏患者身上使用呼吸機,可以起到“獨參湯”般的作用,恢復人體陽氣。

溺水復蘇后腦病患者多伴隨多器官損害,治療期間要兼顧施治。其次,此類患者大多需長期臥床,要加強營養,加強護理,積極預防墜積性肺炎、深靜脈血栓等相關并發癥。

第二節 中暑

中暑是指在夏日酷暑或高溫環境下,暑熱或暑濕穢濁之邪卒中臟腑,熱閉心神,或傷氣耗津,引動肝風,暑閉氣機,而癥見頭痛頭昏,身熱汗出,煩躁,口渴,甚或忽然猝倒,神昏抽搐的急性病證。相當于西醫學熱射?。ㄖ惺罡邿幔?、熱痙攣(中暑痙攣)、熱衰竭(中暑衰竭)。

本節主要介紹中暑的中醫辨治。根據暑邪的侵襲程度,以及患者的證候表現,將中暑以暑邪傳變順序為綱,劃分為暑邪襲表、暑入陽明、暑陷心包及暑熱動風四個證型,并分別論述不同證型的辨治要點。

一、中醫辨治

1.暑邪襲表

因暑邪侵襲肌表,衛氣失調所致。

(1)臨床表現 頭昏頭痛,心煩胸悶,口渴多飲,全身疲軟,汗多,發熱,面紅。舌紅,苔黃,脈浮數。

(2)治則治法 解暑醒神,益氣生津。

(3)推薦方藥 王氏清暑益氣湯加減。太子參20g,石斛15g,麥冬12g,黃連5g,竹葉9g,荷梗9g,知母9g,粳米15g(包煎),西瓜翠衣30g,滑石30g,甘草6g等。中成藥可選用藿香正氣丸(膠囊、滴丸、水)、清暑益氣丸、生脈飲口服液等。

(4)其他特色療法?、偈朝煼剑壕G豆100g,放入1000mL水中,煮至開鍋,代茶飲,不拘時服。②針刺可選用大椎、合谷、內關、曲池等穴位,亦可點刺放血。

(5)調護 轉移至涼爽通風的地方,減少活動,及時補水,可適當飲用果汁、淡鹽水等,預防電解質紊亂。

2.暑入陽明

因暑邪傳入陽明之經,陽明經熱盛所致。

(1)臨床表現 高熱汗多,頭痛且暈,心煩口渴,面紅而垢,氣粗,或背惡寒。舌紅,苔黃膩少津,脈洪數或虛數。

(2)治則治法 清暑泄熱,益氣生津。

(3)推薦方藥 白虎加人參湯加減。石膏30g,知母15g,粳米30g(包煎),太子參15g,甘草6g等。中成藥可選用生脈飲口服液、清開靈注射液、參脈注射液等。

(4)其他特色療法?、籴槾滩捎脼a法,取穴可選用大椎、合谷、內關、曲池、委中等穴位。②刮痧可取督脈、手厥陰心包經、手陽明大腸經,用手指彈撥提拉,或用羹匙銅錢邊緣刮皮膚,使皮下出血,皮膚上出現青紫出血斑。

(5)調護 迅速遠離高溫環境,及時補充水分及電解質,可應用冰塊、冰袋等冷敷降溫,加強散熱。

3.暑陷心包

因暑熱熾盛,內陷心包,而元神傷耗、陰血涸竭所致。

(1)臨床表現 高熱煩躁,譫妄或神昏不語,或突然昏倒,不省人事,身熱肢厥,氣粗如喘,牙關微緊或口開。舌絳,脈虛數。

(2)治則治法 祛暑清熱,開竅醒神。

(3)推薦方藥 清營湯加減。水牛角30g(先煎30分鐘),生地黃24g,玄參10g,金銀花30g,丹參15g,竹葉10g,黃連6g,連翹10g,麥冬15g等。中成藥可選用安宮牛黃丸、血必凈注射液、醒腦靜注射液。

(4)其他特色療法?、籴槾滩捎脼a法,強刺激,選穴人中、合谷、承漿、十宣等穴,也可用三棱針放血。②耳針療法:針刺心、枕、交感、皮質下、腎上腺區域,亦可采用耳尖放血法。

(5)調護 迅速遠離高溫環境,盡快開放靜脈通道,補充水分及電解質,可酒精擦浴,應用冰塊、冰袋等冷敷降溫,積極物理降溫。

4.暑熱動風

因暑熱熾盛,內陷心包,而元神傷耗,陰血涸竭所致。

(1)臨床表現 高熱汗多,四肢抽搐,甚則角弓反張,牙關緊閉,神昏不清,或喉中痰鳴。舌絳,苔黃燥,脈弦數。

(2)治則治法 祛暑清熱,息風止痙。

(3)推薦方藥 羚羊鉤藤湯加減。水牛角30g,鉤藤12g(后下),桑葉15g,菊花15g,鮮生地15g,生白芍10g,川貝母12g,竹茹15g,茯神15g,防風12g等。中成藥可選用紫雪丹、安宮牛黃丸、血必凈注射液、醒腦靜注射液。

(4)其他特色療法?、籴槾滩捎脼a法,取穴可選用大椎、合谷、內關、曲池、委中等穴位。②中藥涂擦,水牛角30g(先煎),冰片6g(后下),石菖蒲15g,白芷15g,石膏30g,梔子15g,煎藥400~600mL,兌入冰鹽水,擦浴頭額、頸、腋下、腹股溝處。③中藥直腸滴入,水牛角30g(先煎),冰片6g(后下),石菖蒲15g,白芷15g,梔子15g,煎藥600mL,分3袋,兌入冰鹽水,直腸滴入。

(5)調護 迅速遠離高溫環境,盡快開放靜脈通道,補充容量并糾正水、電解質平衡,積極物理降溫,注意生命體征監測,加強營養支持,積極預防臥床相關并發癥。

二、臨證備要

發生洪澇災害后,環境高溫高濕,救援人員及受災群眾更易發生中暑,如果中暑患者沒有得到及時的救治,其癥狀極有可能會進一步加重,甚至導致死亡。根據2019年國家衛生健康委發布的《職業性中暑的診斷》內容,一旦發現重癥中暑患者,應及時搶救,早期快速擴容、抗休克,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂,早期抗凝,阻遏彌漫性血管內凝血進展,及時阻斷炎癥反應,保護內皮細胞功能,積極支持器官功能,進一步降低死亡率。重癥患者發病30分鐘內的降溫速度,很大程度會影響患者預后,所以院前急救和院內急救要有序緊密結合,盡早進行初步處理,積極控制病情發展。

第三節 暈厥

暈厥是以突然昏倒,不省人事,或伴四肢逆冷為主要臨床表現的一種病證。發病前常伴先兆癥狀,如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等,發病時常伴有惡心、汗出,或伴有四肢逆冷。本節主要論述洪澇災害后,由各種原因,如缺氧、溺水、情志刺激、勞累過度等導致的暈厥的中醫辨治。本病辨證主要辨病因、辨虛實、分氣血,結合洪澇災害發生時的外界因素及患者體質情況,以虛實為綱,分為氣逆暈厥、氣虛暈厥、痰盛暈厥三個證型。暈厥是一種急性病證,輕者短時間內可自行蘇醒,重者或一厥不醒,預后不良,應當及時救治,以虛實為綱進行辨治,醒神回厥,蘇醒后按病情的不同進行中醫辨治。

一、中醫辨治

1.氣逆暈厥

因情志刺激導致氣機上逆,肝郁不舒,壅阻心胸,內閉神機而引起暈厥。

(1)臨床表現 由情志異常、精神刺激而誘發,突然昏倒,不省人事,或伴有四肢厥冷,呼吸氣粗,口噤握拳。舌質紫暗,苔薄白,脈伏或沉弦。

(2)治則治法 開竅,順氣,解郁。

(3)推薦方藥 通關散合五磨飲子。皂角刺20g,細辛10g(研磨成粉,少量吹鼻取嚏),沉香6g,烏藥10g,檳榔15g,枳實15g,木香9g,檀香3g,丁香10g,藿香10g,水煎服。中成藥可選用蘇合香丸宣郁理氣,開竅醒神。

2.氣虛暈厥

因元氣素虛,加之遭受洪水災害打擊,清陽不升,神明失養而引起暈厥。

(1)臨床表現 發病前有明顯的情緒緊張、恐懼、疼痛、呼吸不暢,或站立太久等因素而誘發,發作時眩暈昏仆,面色蒼白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脈沉細微,以體弱的老人或年輕女性多見。

(2)治則治法 補氣,回陽,醒神。

(3)推薦方藥 生脈飲或四味回陽飲。人參30g,制附子10g(先煎),炙甘草6g,干姜9g,麥冬15g,五味子15g。中成藥可選用參附注射液、生脈注射液,平時可服用香砂六君丸、歸脾丸。

3.痰盛暈厥

因素體痰濕較重,洪水災害發生期間情緒激動,痰隨氣升,上閉清竅而引起暈厥。

(1)臨床表現 素有咳喘宿痰,多濕多痰,情志刺激后突然暈厥,喉中有痰鳴,或嘔吐涎沫,呼吸不暢。舌質暗,舌體胖大,苔白膩,脈沉滑。

(2)治則治法 行氣豁痰。

(3)推薦方藥 導痰湯。陳皮15g,枳實15g,法半夏9g,膽南星9g,茯苓20g,紫蘇子15g,白芥子10g。中成藥可選用猴棗散。

(4)其他特色療法 ①針刺水溝、內關、涌泉,虛證配氣海、關元,實證配合谷、太沖。②耳針選神門、腎上腺、心、皮質下。③三棱針點刺十二井或十宣,使其出血數滴;點刺大椎出血后,加拔火罐。適用于實證。

(5)調護 加強鍛煉,增強體質,保持心情舒暢,避免情志和環境刺激。蘇醒后應消除緊張情緒,禁煙酒及辛辣香燥飲食。

二、臨證備要

1.本病發作急驟,具有突發性和一過性。往往在發病前有明顯的誘發因素,最常見的是情志過極,如暴怒、緊張、恐懼、驚嚇等。發作前有頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等先期癥狀。發作時昏仆,不省人事,或伴有四肢逆冷。對于重癥患者,應采取中西醫結合、中成藥、針灸等綜合應急措施,及時救治。

2.各型之暈厥,特點不同,但也有其內在聯系,這種聯系主要是由生理上的關聯和病因病機的共性所決定。例如,痰盛暈厥與氣逆暈厥是由于痰隨氣動而互相聯系。情志過極,以致氣血逆亂而發厥,則與氣逆暈厥、氣虛暈厥、痰盛暈厥均有密切關系。因此,臨床上既要注意暈厥病證不同類型的特點,又要把握其共性,全面兼顧,方能提高療效。

3.暈厥是內科常見危急重癥,常容易并發脫證,故有時也厥脫并稱。中醫藥治療本病的藥物劑型豐富,包含丸、散、片、湯等多種劑型,給藥途徑也從單一口服發展為多途徑給藥,如注射劑型,從而提高了中醫藥治療厥脫病證的療效。回陽救逆的參附注射液,以及益氣養陰的生脈注射液和參脈注射液等,可根據臨床情況,于急需時采用。

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