建立治療的行為目標

無論如何都不要跳過或忽略本章的這部分內容。這部分內容太重要了。我在督導時遇到的很多問題都是由一個主要的錯誤導致的：指導師或治療師沒有確定治療的行為目標。行為目標就是“要去做”的那些目標：它們闡明了你想去做什么。（快速回憶：內隱行為是心理的動作，即在我們的內心、私密空間里我們做的事情。外顯行為是身體的動作，即所有我們用身體去做的事情。）

為了建立行為目標，我們可以這樣問：

如果我們做的工作有成效，那么……

• 你會做哪些不同的事情？
• 你會開始做或停止做哪些事情？
• 你會多做或少做哪些事情？
• 在對待自己、他人和這個世界時，你會如何改變？
• 你將要接觸、開始、重新恢復或聯系（而不是回避、退縮、退出或遠離）哪些人物、地點、事件、活動、挑戰？

以上問題通常會引出行為目標。為了建立內隱行為目標，我們可以這樣提問：

• 你將要更好地關注或投入哪些任務或活動？
• 你將要更好地關心和陪伴哪些人？
• 你將會更欣賞哪些人或事？

情緒目標與行為目標

在我們設置ACT的治療目標時，我們必須注意這個關鍵差別：

情緒目標=我想感覺怎樣

行為目標=我想做什么

猜猜絕大部分時間我們的來訪者是帶著哪種目標而來的？是的！他們帶到治療室的是情緒目標：我想感覺怎樣（“我想感覺Y”，如快樂、放松），或不再感覺（“我想停止X的感覺”，如抑郁、焦慮）。

常見的情緒目標包括“從抑郁（或其他精神健康障礙）中康復”“不再感覺那么焦慮”“提高自我價值感”“建立自尊”“解決發生的問題”“找回過去的我”“感到快樂”“感覺良好”“不再感覺這么糟”“更自信”“不再懷疑自己”“感到更平靜”“降低焦慮感”“不再那么憤怒”。

這些目標基本上都可以歸納為：

擺脫我不想要的想法和感受，我想感覺良好！

當然，來訪者帶著情緒目標，是完全正常的，也是意料之中的。我們都想感覺良好，沒人喜歡感覺糟糕。然而，不幸的是，如果我們認可了這樣的目標，那就永遠沒有辦法應用ACT了。為什么不行呢？因為情緒目標會強化經驗性回避的策略：持續地嘗試回避和擺脫不想要的想法和感受。在ACT中，我們著眼于積極地逐漸減少經驗性回避，并且讓來訪者開放地面對一個完全不同的策略：經驗性接納（還可以叫作“愿意”）。所以如果我們認可了情緒目標，我們就不能應用ACT了。

然而，我們并不想主動地面質這類情緒目標（除非我們在做一個特定的干預“創造性無望”，這部分內容我們會在第8章涉及）。我們想做的是慢慢地將它們重構成行為目標，行為目標才是我們的工作需要。

將情緒目標重構成行為目標

你現在是完全清醒的嗎？希望你是，因為下面這句話非常重要，一定要牢記。

“學習一項新技術”是一個行為目標。

是的，沒錯。當然，這同時包括學習心理技術和身體上的技術。所以對于很多來訪者來說，我們認可的前期行為目標之一就是“學習新技術來更有效地處理痛苦的想法和感受”。（我確定你能回想起第5章中我們提到過的知情同意過程中的這部分內容。）讓我們來看這樣一些例子，看看我們如何使用這些技術理念來將情緒目標重構成行為目標。

情緒目標1號

來訪者：我不想做任何改變。我就是想停止這樣的感受。我就是想擺脫這些想法／感受／情緒／記憶。

行為目標重構

治療師：那么看上去，我們的一大部分工作都將是：學習新的技術來更有效地處理這些痛苦的想法／感受／情緒／記憶。

情緒目標2號

來訪者：我只是想感受良好（或快樂、自信、平靜、有愛，等等。）

行為目標重構

治療師：看來你沒有感受到你想感受的。你能告訴我，你腦海中出現的是什么樣的痛苦的想法和感受嗎？（治療師收集這個信息。）我們現在要做的大部分工作是：學習新的技術來更有效地處理這些痛苦的想法和感受。

情緒目標3號

來訪者：（回答前面重構的問題）我不想處理它們。我只是想擺脫它們！

行為目標重構

治療師：當然你會有這樣的想法。誰不是這么想的呢？它們真的很令人痛苦和難受，而且對你的生活有極其嚴重的負面影響。那么我們做些工作來盡快改善這種狀況吧。你還有其他想通過我們的工作解決的問題嗎？

偽裝成行為目標的情緒目標

有時候，來訪者帶來的看上去是行為目標，可實際上只是偽裝的情緒目標。對于成癮和沖動行為，這種情況尤其普遍，而且通常它是這種形式：“我想停止這樣做。”如果我們透過表層深挖下去，就會發現隱藏的策略是這樣的：“擺脫引發這種行為的想法和感受（或欲望、知覺、沖動、強迫、退縮癥狀），因為只有它們消失了，我才能停止這樣做。”這類治療聽上去會是下面這樣。

偽裝的情緒目標

來訪者：我想停止……（喝酒、抽煙、賭博、暴食、對孩子大吼大叫，等等。）

行為目標重構

治療師：當然。所以我們的部分工作就是要辨別出引發這種行為的想法和感受（或記憶、欲望、沖動、癡迷、強迫等），并且學習新的技術來更有效地處理它們，這樣這些想法和感受就不能再擺布你或者拖你的后腿，逼你去做這些事情了。另一部分工作就是要去探索，如果不做這些，那么你會去做什么。這樣，如果你再次進入類似的情境中，你就可以選擇去做一些不同的、更有效的事情了。

小心“死人”目標

正如我們一直在討論的那樣，來訪者的目標通常是停止某一特定的感受或行為。例如，“我想停止吸毒”“我不想再拖延我的研究了”“我不想再有任何的恐慌發作了”或“我不想再感到抑郁了”。在ACT中，這些目標被稱為“死人”目標（Lindsley, 1968）。一個死人目標指的是死人比活人做得更好的任何事情。例如，死人永遠不會吸毒，不會拖延，不會恐慌發作，也永遠不會感到抑郁。

在ACT中，我們想確立的是“活人”目標——活人可以比死人做得更好的事情。為了從死人目標轉向活人目標，你可以問以下這些簡單的問題。

• “假設你期望的目標實現了，你會做哪些不同的事情？你會開始做什么，或者你會多做些什么？你和朋友或家人在一起時，你會有怎樣不同的表現？”
• “如果你不再吸毒，那你會做哪些不同的事情來替代它？”
• “如果你不對孩子大吼大叫，你將會如何與他們互動？”
• “如果你不再感覺抑郁或恐慌發作，那么你在生活中會做哪些不同的事情呢？”

兩個能把情緒目標和死人目標轉化成行為目標的有用問題是：魔法棒問題和7天紀錄片問題。讓我們來快速看看這兩個問題。

魔法棒問題

這是一個切入經驗性回避的非常好的問題。（注意“對你來說不再是個問題”，這和說“一切都消失了”是完全不一樣的。）

治療師：假設我這里有一根魔法棒。我揮舞這根魔法棒，那些讓你一直糾結的想法和感受，對你來說都不再是問題了，就好像鴨子甩掉背上的水那樣簡單。接下來你將做些什么不同的事情呢？你將開始做些什么，或可能會多做些什么？對待他人，你的表現會有什么不同？在工作中、在家里、在周末，你將會做些什么不同的事情呢？

7天紀錄片問題

這是一個幫助來訪者把他在生活中所要做出的改變更具體化的好問題。

治療師：假設我們讓攝制組跟蹤拍攝你一周，拍攝下你做的每一件事，然后編輯成一個紀錄片。然后，假設我們治療結束后，未來某一個時間點還要做這件事。在新的紀錄片中，我們看到或聽到的哪些東西可以說明我們的治療是有效的？我們會看到你做什么或者聽到你說什么？我們將會看到你對待他人的方式、對待自己的方式、對待自己身體的方式，以及支配時間的方式有哪些不同？

除了情緒目標和死人目標，還有一類目標是我們想慢慢重構的：結果目標。

結果目標與行為目標

這里是結果目標的公式：

結果目標=我想得到或擁有什么

很多來訪者帶著結果目標來找治療師：他們想得到或擁有什么。例如，來訪者也許想找到一個伴侶，生一個孩子，找到一份工作，減掉10磅體重，治愈一種疾病，傷痛得到恢復，獲得一個升職機會，買一套房子，或“讓我的孩子聽我的話”。我們需要確認這些結果目標，出于激勵的目的，它們通常是有用的，而且也是價值和承諾行動的一個好的開端。同時，我們想通過幫助來訪者聚焦于他們可控范圍內的事情有哪些來賦權給他們。我們對自己的行為都有很強的控制力，尤其是對我們的外顯行為（我們說的和做的）。我們對于自己行為的結果卻一點都控制不了，對于我們能否得到我們期待的結果，永遠沒有任何保證。所以，讓我們盡可能快速地把這些結果目標轉化成行為目標吧。下面是一些例子。

結果目標1號

來訪者：我想找到一個伴侶或找到一份更好的工作。

行為目標重構

治療師：那么我們現在的部分工作就是讓你改變做事情的方式，去說或者做一些更有可能增加你找到一個伴侶或一份更好的工作機會的事情。

結果目標2號

來訪者：我想讓我的孩子聽我的話或我丈夫不再喝酒。

行為目標重構

治療師：那么我們現在的部分工作就是讓你改變做事情的方式，去說或者做一些更有可能有效影響你的孩子或丈夫行為的事情。

結果目標3號

來訪者：我想治愈這種疾病或傷痛。

行為目標重構

治療師：那么，我們現在有兩部分重要的工作：一部分是盡你所能去做所有改善你健康狀況的事情，從配合你的醫療團隊到照顧自己的飲食和鍛煉。另外一部分是考慮到你的疾病或傷痛強加給你的所有困難，盡可能地去做任何能把自己的生活調整到最好狀態的事情。

領悟目標是結果目標中的一種。在這種情況下，來訪者想得到或擁有（他渴望的結果）的是領悟或自我認識。來訪者也許會這樣表達“我想知道我為什么會這樣”“我需要弄明白為什么我一直這樣做”，或“我想弄清楚我到底是誰”。這樣的治療目標主要著眼于深入地領悟某人自己的行為，很容易導致“分析癱瘓”。一次又一次的治療都是對理論、概念的討論，以及對過去無休止的反思，而不是為過上正念的和有價值的生活發展新的技術。

當領悟目標出現在ACT中時，來訪者對他們自己的行為、想法、感受、習慣、人格和個性都將會產生很多理解和領悟。他們會逐漸強烈地意識到他們是誰，他們的頭腦如何工作，在生活中他們真正想要什么，過去是如何影響他們的，以及他們為什么這樣做事。但是，他們是通過體驗性治療而不是漫長的分析討論來獲得領悟的。此外，這種領悟本身并不是終點：在我們朝向自己渴望的正念和有價值的生活前行的旅程中，它僅僅是其中的一個環節。

因此，為了轉入一個更有用的治療目標中，我會說：“是這樣的。隨著我們一起進行治療工作，對于你是誰，你的頭腦如何工作，你為什么這樣做事，以及在生活中你真正想要什么，你會有更多的理解。那肯定是顯而易見的。這都是治療過程的組成部分。我非常好奇的是，一旦你有了這些理解，你想做哪些不同的事情？如果你有了這些認識，你將會做哪些目前沒有做的事情？你的表現會有什么不同？根據你所說的話或所做的事，或與其他人互動的方式，他們會注意到你有哪些不同？”

那么概括而言，有三種目標：

行為目標=我想做什么

情緒目標=我想感覺怎樣

結果目標=我想得到或擁有什么

外顯和內隱的行為目標

當我們使用一個選擇點來描述來訪者的問題和治療目標時，趨向箭頭和避開箭頭就同時包括外顯和內隱的行為。例如，內隱的趨向行為可能包括關注、投入、自我慈悲、接納、原諒、欣賞、有效計劃和策略、反思價值、正念狀態等。內隱的避開行為可能包括不投入、不關注當下的活動而去關注想法和感受（經常被稱為“心煩意亂”或“缺乏關注”），還有如擔憂、思維反芻和強迫思維之類的認知行為。

有時，你會遇到對自己的外顯行為非常滿意的來訪者，他們在生活中一直做著自己想做的事情（最起碼他們自己是這樣說的）。他們抱怨的問題是由于他們一直沉浸在擔憂（或其他的認知過程，如思維反芻、幻想、強迫思維或沉迷過去）之中，因此他們不能享受或欣賞自己正在做的事情。在下一個案例中，來訪者（最近得了癌癥）沉浸在對他自己的擔憂或他所愛的人將會患病的擔憂中。他還擔心自己患病前和患病中的社交狀況（人們是否會喜歡他，他會不會讓別人覺得無聊）。

他的焦慮并沒有阻止他去做自己喜歡做的事情，他還會去看朋友，花時間陪伴孩子，去工作等，但他卻很難去享受這些事情。他帶著很多情緒目標來治療：停止擔憂，不再總想著自己的病，感覺更幸福，以及少一些焦慮感。

治療師得出了這樣的結論：如果治療成功，來訪者的外顯行為（即他的身體行為）不會改變，但是他的內隱行為（即他內在的心理行為）會有所改變。例如，雖然這個來訪者目前還參加社會活動，但是他被自己的擔憂鉤住了，這導致的避開行為主要是內隱行為，如不投入，不能全身心與所愛的人在一起，而是專注于自己的想法和感受（我們將這種現象稱為“心煩意亂”）。在下面的逐字稿中，治療師清晰地說明了成功的結果（也就是內隱行為的改變）是什么樣的。

治療師：那么，現在我們的部分工作就是幫助你學習一些新技術來更有效地處理這些焦慮的想法和感受，特別是幫助你在那些社交情景下更好地聚焦，這樣你就能真正投入到你正在做的事情當中，并且可以全身心與你愛的人在一起，那么你就可以真正地去欣賞這些事件了。

來訪者：但是擔憂怎么辦？我真的想停止所有的擔憂，這對我不好。

治療師：當然。“擔憂”基本的意思是“被擔憂的想法鉤住”。現在，我不知道怎么能讓你的腦海中不再出現那些關于將要發生的壞事情的想法，某種程度上每個人的頭腦都是這樣的。但是當我們被那些想法鉤住，即完全沉浸其中時，迷失其中就是我們所謂的“擔憂”。所以我們的另一部分工作就是學習如何與那些焦慮的想法脫鉤，重新把你的注意力聚焦到你正在做的事情上，那才是焦慮的解藥。

*　*　*

治療師是如何把“停止擔憂”這樣的死人目標，重構成“與焦慮的想法脫鉤，重新把注意力聚焦到眼前的活動中”這樣的活人目標的？對于其他的認知過程，如思維反芻、沉迷過去、報復幻想、指責、強迫思維等，我們都可以使用類似的重構方式。我們可以將這樣的內隱行為重構為，被有問題的認知內容（如“我為什么會這樣”的想法、痛苦的記憶、關于報復的幻想）“鉤住”。那么，解藥就是學習如何與這樣的認知內容脫鉤，并且重新把注意力聚焦到眼前的活動中。

在選擇點上，我們可以像圖6-2這樣，把治療師以上提到的要點都標記出來。（注意趨向行為和避開行為是如何成為內隱行為的。）

治療目標：兩個例子

本章中有很多需要消化的內容，為了幫助你綜合運用所學，我會舉幾個治療中有關行為目標的例子，也就是治療師總結出來的那些行為目標。

抑郁癥的行為目標

對于魔法棒問題，這個來訪者的回答是，他要做的與之前不同的事情是回歸工作，重新開始鍛煉，花更多的時間陪伴朋友和家人。

治療師：那么，我們能不能這樣說？看上去你所說的抑郁就是你被很多不開心的想法鉤住了，如消極的自我評判、無望感、對過去痛苦經歷的回憶、對未來的擔憂。同時，你還被一些真正痛苦的感受鉤住了，如內疚、悲傷、焦慮和身體的疲憊。我說的對嗎？當你被這些想法和感受鉤住時，你的避開行為包括長時間賴在床上、與世隔絕、待在家里、逃避健身、逃避上班、整天看電視等。我說的這些對嗎？所以現在我們要著眼于：①學習一些新的技術來處理那些痛苦的想法和感受，即與之脫鉤，這樣它們就不會再拖你后腿或擊垮你了；②幫你重新去做那些對你來說曾經非常重要的事情，比如社交、工作、鍛煉，以及通常能讓你充實的事情。是這樣嗎？

注意一下治療師是如何把這個問題拆分成兩個與選擇點緊密關聯的因素的：①被想法和感受鉤住（與之融合并且回避）；②無效行動。如果愿意的話，治療師可以一邊行動，一邊在選擇點上標注出來。看上去應該是這樣（見圖6-3）：

注意，從最開始，我們就可以巧妙地為以下兩個關鍵的洞察做好鋪墊。

1. 我們的想法和感受并不是主要問題，被它們鉤住（融合和回避）才產生了問題。

2. 我們的想法和感受并不會控制我們的行動。

第二個關鍵領悟經常會讓治療師感到驚訝，所以讓我們花點時間探究一下。我們的想法和感受會影響我們的行為，但是它們并不一定能控制我們的行為。如我們在第4章中探討的那樣，在任何時刻，我們的行為都會受到多種刺激因素的影響，有來自我們身體內部的，也有來自外部世界的。

那么，什么時候想法和感受對我們的行為影響最大？你猜對了：在融合和回避的語境中。然而，在認知解離和接納（也就是正念）的語境中，同樣的想法和感受對我們的行為影響就會小得多（即我們與之脫鉤），這樣我們也就更容易按照自己的價值行動了。

這意味著，無論我們的想法和感受是什么，我們的心理靈活性越強，就越有能力選擇自己的行為。帶著這樣的觀點，我們再次區分以下兩點的不同：①來訪者的想法和感受（先前的）；②當那些想法和感受出現時，來訪者做了什么（行為）。最終，我們要粉碎前者能控制后者的幻想。

現在，讓我們看一下另一個建立行為目標的案例。

成癮的行為目標

來訪者有兩個想戒酒的原因：第一，他的妻子威脅要離開他；第二，最近的一次體檢顯示，他的肝臟狀況堪憂。對于魔法棒問題，他的回答是他想成為一個“更好的丈夫”，并且“修復”肝臟的狀況。

治療師：總結一下，以前在你嘗試戒酒時，總是堅持不了多久，這是因為你會有強烈的渴望或焦慮的感受出現，而且，當你被那些感受鉤住時，你就會開始喝酒。那么，我們現在要著眼于：①學習一些新的技術，這樣你就可以更有效地處理那些渴望和感受，即與之脫鉤，這樣它們就不能擺布你，也不會拖你的后腿讓你再次飲酒。②開始做一些不同的事情，來幫助你與妻子建立更好的親密關系。③開始照顧自己的肝臟，讓它盡可能地健康。你覺得對嗎？

再說一次，如果愿意的話，治療師可以在選擇點上標注這些目標（見圖6-4）。

“包羅萬象”的行為目標

有時候，盡管你盡了最大努力，但你的來訪者還是不能或不愿給出任何明確的行為目標。他的回答可能一直是，“我不知道”“什么都不重要”“我就是不想再有這種感覺”或“我就是想感到快樂”。在這樣的案例中，不要去強求。暫時先關注在知情同意中你已經給來訪者介紹過的，那些并不是特別明確的、“包羅萬象”的行為目標。

治療師：那么，你看這樣好不好？我們的部分工作會包括：學習一些新的技術來與你的想法和感受脫鉤，這樣它們就不能擺布你或者拖你的后腿，使你不能過自己想要的生活。可能現在你還沒想清楚自己想要什么，你感覺什么都不重要，因此我們的另一部分工作就是讓這些都能有所改變。我們可以著手去找出什么對你來說是重要的，試著做一些不同的事情，來讓你的生活更美好。