血行播散型肺結核（hematogenous pulmonary tuberculosis）是指結核分枝桿菌一次或多次進入血液循環并導致肺部彌漫病變以及相應病理生理改變與臨床表現者。肺的血行播散型肺結核占全身的血行播散的90%～95%。進入血液循環結核分枝桿菌可能來源于肺部原發病灶、氣管支氣管及縱隔淋巴結結核破潰，也可能來自于其他臟器或骨關節結核病灶干酪樣壞死物質破潰進入血管所致。根據結核分枝桿菌進入血液循環途徑、時間、數量以及機體反應的情況，可以分為急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種。此外，部分老年人與免疫力低下人群易患急性血行播散型肺結核，有研究顯示，腎移植后患者肺結核的患病率較普通人群高出約50倍，其中大部分為血行播散型肺結核。

急性血行播散型肺結核早期主要發生于肺間質，表現為肺泡間隔增厚、明顯充血，部分可見巨噬細胞；繼而在肺泡間隔、小葉間隔、臟層胸膜及血管支氣管束周圍出現增殖性結節和滲出壞死性粟粒樣結節，邊界清楚，呈彌漫性分布，大小較均勻，直徑1～3mm之間，呈黃白色及灰白色改變，中央呈干酪樣壞死，周邊可見單核細胞、淋巴細胞及朗格漢斯細胞等。此時肺泡內很少見到結核病變，故痰菌檢查為陰性。病變進展則向肺泡內浸潤出現結核結節、干酪樣壞死、空洞形成等；有時可見支氣管播散改變，表現為小結節病灶呈分支狀，提示位于小氣道中心。

此外，在免疫功能損害患者中多不能形成肉芽腫，僅表現干酪樣壞死，病灶內有大量結核分枝桿菌，缺乏或很少滲出、增殖及淋巴細胞反應，不能形成典型結核結節，稱為無反應性肺結核，是重癥血行播散型肺結核的特殊類型，預后很差。

臨床表現與結核分枝桿菌侵入肺內數量、次數與患者機體免疫狀態等有關。急性血行播散型肺結核多起病急驟，超過95%的患者可出現高熱（39～40℃），呈稽留熱或弛張熱，常伴有盜汗、乏力等結核中毒癥狀。肺部可表現為咳嗽、咳痰（白色泡沫痰）、咯血、胸痛等，嚴重者可出現呼吸困難、發紺等呼吸衰竭癥狀。

亞急性或慢性血行播散型肺結核起病相對緩慢，表現為長期低熱或階段性發熱、盜汗、乏力、咳嗽、消瘦等，總體上臨床癥狀相對輕微。全身粟粒性肺結核還可出現皮疹、復視和肝脾腫大等相應臨床表現。少數可并發氣胸、漿膜腔積液和肺外結核等，其中以結核性腦膜炎多見。

急性粟粒型肺結核患者的痰菌檢查70%～90%為陰性，并且1／3～1／2患者的結核菌素試驗亦為陰性，但約80%以上患者的血沉加快，部分伴有全身性貧血。嬰幼兒可采取胃液檢查。行血液結核分枝桿菌PCR檢測時，陽性率為80%左右，特異性可達90%以上。

（一）急性粟粒型肺結核

1.X線表現　早期急性粟粒型肺結核在胸部X線片上可顯示正常或僅出現肺紋理增強、模糊，肺野透過度降低等輕微表現，顯現出“臨床癥狀重、X線表現輕”的特點。約在發病2～3周后，可出現兩肺彌漫分布的細小結節狀陰影，直徑多在1～3mm之間，稱之為粟粒結節，形態基本一致呈圓形或類圓形，密度較均勻，兩肺分布較均勻或上中肺野較密集，當病變進展時病灶可逐漸增大達到3～5mm。在X線片上呈現出雙肺野透過度降低，呈磨玻璃樣改變，可部分遮蓋肺紋理而顯示不清晰（圖8-3-1）。

通常在典型階段，胸部X線片對急性粟粒型肺結核檢出敏感度為59%～69%，特異度為97%～100%。經臨床上系統和積極抗結核治療下，約在2～10周肺部病灶開始逐漸吸收，6～7個月可完全吸收，少部分可融合向浸潤性肺結核進展。

2.CT表現　HRCT與MSCT薄層掃描具有高密度分辨力和高空間分辨力等優勢，在急性粟粒型肺結核的早期發現和及時診斷方面明顯優于X線片。因此，當懷疑急性粟粒型肺結核時應進行胸部CT掃描，應以肺窗觀察為主。在胸部X線片僅顯示磨玻璃影的早期階段，薄層CT肺窗圖像上即可清晰顯示彌漫分布的微小結節及不同程度的肺間質改變，檢出率高達90%以上。

通常典型急性粟粒型肺結核CT表現為“三均勻”特點，即從雙肺尖至肺底的分布均勻，病灶大小較均勻，呈1～3mm粟粒結節影，病灶密度均勻，尤以薄層或HRCT顯示更為清晰（圖8-3-2）；但在CT縱隔窗圖像上多不能顯示肺粟粒結節影，有時可見縱隔淋巴結略腫大及少量胸腔積液等征象。

此外，急性粟粒型肺結核的結節具有隨機分布特點，在血管束、細支氣管分支、小葉間隔、葉間裂及胸膜下均能檢出小結節。早期者一般不合并小氣道損害，但隨病變進展可引起小氣道病變，導致支氣管內播散。有時部分患者的肺部結節病灶可融合呈斑片狀，需結合臨床作出正確判斷。在部分老年患者中，急性粟粒型肺結核的CT表現可呈多樣性，很少呈現“三均勻”特點。

3.MRI表現　正常肺臟在常規MRI圖像上呈明顯低信號影。由于急性粟粒性肺結核病灶很小，且密度較淡，在MRI圖像上難以顯示，目前鮮見有關方面報道。但急性血行播散型肺結核有時可并發全身粟粒結核病灶，尤其是腦部感染較多見，此時MRI檢查具有優勢，尤其增強MRI對顯示腦膜及腦實質多發明顯強化的粟粒結節病灶十分敏感。

（二）亞急性或慢性血行播散型肺結核

1.X線表現　由于結核分枝桿菌少量、多次進入血流侵犯肺內，故肺部結核病變多表現為新老交替、分布不均等特點。在胸部X線片表現為結節大小不一、密度高低不均和兩肺分布不均的“三不均勻”特點，多以雙肺上野分布為多且致密，中肺野次之，下肺野最少。新近播散至肺部的病灶呈邊緣模糊的滲出影，多位于肺下野，早期播散至肺內病灶可出現鈣化或纖維條索影，多位于肺尖或鎖骨下區；部分結節可融合成肺實變、形成空洞并伴發支氣管播散病灶。此時，痰結核分枝桿菌檢出率較高。

2.CT表現　亞急性或慢性血行播散型肺結核CT表現與X線片類似，也呈現為“三不均勻”特點，但顯示病變部位、范圍及密度等更加清晰、直觀和準確。通常病灶分布以中上肺為多，下肺為少；病灶大小明顯不一，可從粟粒樣小結節到大結節或腫塊及肺實變病灶，有時可出現空洞與支氣管播散。各種病灶的密度呈高低不等、質地不均勻等多樣化改變，包括滲出實變、鈣化、纖維化、空洞、播散等，以及肺外其他部位結核病變等（圖8-3-3）。

3.CT定量分析　對于血行播散型肺結核伴有呼吸急迫的患者，計算機輔助定量分析有助于病情嚴重程度的客觀分析（圖8-3-4）。

4.MRI表現　由于亞急性或慢性血行播散型肺結核病灶較大、較密集，故在MRI上有時可見兩側上中肺的結節或斑塊影，在MRI上以中等信號為主。但總體上MRI診斷該病的價值有限，多不用于本病的檢查。

急性血行播散型肺結核中的粟粒結節具有血行來源的隨機分布規律，在X線與CT上表現為大小、密度、分布“三均勻”的特點。臨床上起病急驟，可表現稽留型或弛張型高熱（39～40℃），伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難及盜汗、乏力等中毒癥狀，但痰結核菌檢查多為陰性。亞急性或慢性血行播散型肺結核影像學表現為“三不均勻”特點，癥狀相對較輕，應結合臨床和實驗室檢查明確診斷。

通過血行途徑轉移至肺部的彌漫性肺轉移瘤也呈彌漫隨機分布特點。乳腺癌、甲狀腺癌等肺內轉移可表現為粟粒狀結節，需與急性粟粒型肺結核鑒別。通常肺轉移瘤以中下肺外帶或胸膜下分布為主，結節大小一致或不等，界限清楚，邊緣光滑；有時結節較大或形成腫塊，經1～2個月短時間內隨診可進行性增大；部分患者可伴發小空洞或氣囊性結節。臨床上，患者有原發癌病史，且多無持續高熱癥狀，病程進展快，預后差。

以硅沉著病最為常見，患者初期多無明顯呼吸道癥狀。其小結節多位于肺小葉中心或胸膜下；直徑2～5mm；密度較高，中心更致密，界限更清晰；以兩肺中下野和肺門區分布為主，內帶多于外帶。隨病變進展可出現小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束淋巴管周圍分布結節。約72%結節可出現鈣化，72%伴灶周肺氣腫，96%可有肺門和縱隔淋巴結增大及鈣化，典型為蛋殼樣。臨床上患者有粉塵接觸史。

結節病是一種累及全身多系統非干酪性肉芽腫性病變，以20～40歲多見，約80%～90%可累及胸部。臨床上表現為勞累性呼吸困難與干咳，呈現“臨床癥狀輕、影像表現重”的不對稱特點。經激素治療有效，約50%～70%患者可自行緩解，約2／3患者結核菌素皮內實驗為陰性。影像學上，典型者表現為雙肺門對稱性淋巴結腫大，可伴縱隔內淋巴結腫大；在肺部改變中約75%～90%呈網織小結節影，雙肺彌漫分布、邊界清晰，多沿支氣管血管束、臟層胸膜下與葉間裂分布，以中上肺分布較密集，結節直徑多在2～4mm。與急性粟粒型肺結核隨機分布和“三均勻”特點有明顯不同。