肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis）是由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)引起的一種常見的慢性傳染性疾病，也是人體結(jié)核病中最常見的一種，約占所有結(jié)核病發(fā)病的90%。肺結(jié)核病在我國流行廣泛，是我國法定的乙類傳染病之一。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，目前我國每年新發(fā)肺結(jié)核患者約為90萬例。同時(shí)，我國也是世界上肺結(jié)核病高發(fā)的國家之一，肺結(jié)核病的防控形勢依然嚴(yán)峻。由于其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣性，有時(shí)在臨床上與其他肺部疾病鑒別診斷較為困難，有研究顯示肺結(jié)核病的誤診率可達(dá)14.2%～20%。

肺結(jié)核病的致病菌為結(jié)核分枝桿菌，主要包括人型分枝桿菌與牛型分枝桿菌等。結(jié)核分枝桿菌為兼性需氧菌，最適宜生長溫度為37℃，結(jié)核分枝桿菌生長緩慢，菌體細(xì)長而彎曲，不能運(yùn)動(dòng)；其主要毒力因子可能為結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁上某些脂類成分或蛋白分子等。結(jié)核病流行與傳播包括三個(gè)環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑和易感人群。

在我國最新的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)中，將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者也納入其中，這也是結(jié)核病發(fā)病的重點(diǎn)人群；據(jù)不完全估計(jì)，全球約有1／3的人群屬于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，在無任何抗結(jié)核藥物治療情況下，約有1%～2%的結(jié)核分枝桿菌感染者在感染后不久即可發(fā)病，其一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)約為5%～10%。

肺結(jié)核病的基本病理變化性質(zhì)主要包括肺滲出性病變、增殖性病變與變質(zhì)性病變。實(shí)際上，肺結(jié)核病是機(jī)體組織對體內(nèi)生存、繁殖的人型或牛型結(jié)核分枝桿菌的炎癥反應(yīng)性疾病。在整個(gè)病理變化過程中，既有結(jié)核分枝桿菌作用，也有宿主抵抗力與免疫狀態(tài)的效應(yīng)。其病理演變過程大致為：機(jī)體被結(jié)核分枝桿菌侵犯后首先發(fā)生炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血管滲透性改變導(dǎo)致炎性滲出；滲出性病變?nèi)缭缙诓晃談t很快可形成結(jié)核結(jié)節(jié)即增殖性病變；如滲出性病變發(fā)展迅速或相互融合則可形成干酪性壞死即變質(zhì)性病變。

干酪性壞死屬于凝固性壞死，是結(jié)核病特有的病理成分，其中包含類脂質(zhì)和乳酸，呈黃色，似乳酪狀半固體或固體結(jié)構(gòu)；由于組織乏氧、酸性和局部脂肪酸積聚，結(jié)核分枝桿菌增殖受抑制，故干酪樣壞死病變中結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較少；但當(dāng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放水解酶，干酪樣物質(zhì)發(fā)生軟化和液化，并由引流支氣管排空，此時(shí)結(jié)核分枝桿菌可大量繁殖。

肺結(jié)核病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體的抵抗力和結(jié)核分枝桿菌的致病力以及臨床抗結(jié)核藥物治療情況。一般來說，肺結(jié)核病變具有穩(wěn)定愈合或惡化進(jìn)展兩種趨勢。

一是吸收消散，主要為肺結(jié)核滲出性病變的愈合方式，可不留任何痕跡；二是纖維化或纖維包裹，主要是增殖性病變或較小干酪樣病變（直徑0.1～3mm）的愈合方式。

主要表現(xiàn)為直接蔓延、淋巴道播散和血行播散等；其中浸潤性進(jìn)展系繼發(fā)型肺結(jié)核惡化常見方式，干酪樣壞死和溶解播散也是結(jié)核病直接蔓延、惡化進(jìn)展的根本原因；此外，繼發(fā)型肺結(jié)核病患者伴有免疫功能低下時(shí)易通過淋巴道與血行播散方式導(dǎo)致結(jié)核病進(jìn)一步惡化與進(jìn)展。

我國結(jié)核病分類的歷史沿革可分為如下幾個(gè)階段：

主要采用美國結(jié)核病協(xié)會(huì)（NTA）1922年制定的分類法，即依據(jù)胸部X線表現(xiàn)及病理學(xué)改變將結(jié)核病分輕、中、重度三類。

主要采用前蘇聯(lián)1935年制定、1948年修訂的十大分類，即“十型四期”的分類法。

原衛(wèi)生部在柳州召開全國結(jié)核病防治工作會(huì)議，在前蘇聯(lián)結(jié)核病分類法基礎(chǔ)上修訂，形成了我國首個(gè)自己的結(jié)核病分類法，即“五型”分類法。具體為原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）、浸潤型肺結(jié)核（Ⅲ型）、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（Ⅳ型）、結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)在原“五型”分類法基礎(chǔ)上再制定出新的結(jié)核病分類法；2001年原衛(wèi)生部將此結(jié)核病分類法固化為中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即《WS 196—2001結(jié)核病分類》，該分類法仍將結(jié)核病分為以下5型。

為初次結(jié)核感染的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。

為肺結(jié)核病中主要類型，包括滲出浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型肺結(jié)核。

為臨床上已經(jīng)排除其他病因引起的胸膜炎，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。

按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、腎結(jié)核等。

為了適應(yīng)我國現(xiàn)代肺結(jié)核防控形勢的需要，2017年11月19日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了新版的《WS 196—2017結(jié)核病分類》和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》，同時(shí)廢止了《WS 196—2001結(jié)核病分類》和《WS 288—2008肺結(jié)核診斷》，并決定于2018年5月1日起正式施行。在2017新版的結(jié)核病分類中，結(jié)核病被分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，其中肺結(jié)核分型略有變化，但仍分為以下5型。

包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）。

包括急性、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核。

包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等。

包括氣管、支氣管黏膜及黏膜下層結(jié)核病。

包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。

咳嗽是肺結(jié)核的常見呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰持續(xù)兩周以上，對癥治療與抗感染治療無效，且痰普通培養(yǎng)陰性者應(yīng)高度疑診肺結(jié)核可能。通常肺結(jié)核患者痰量不多，多為白色黏痰，如合并肺內(nèi)感染，痰量可明顯增多，并出現(xiàn)黃色膿性痰。

咯血是肺結(jié)核較為常見癥狀，一般由肺組織炎性充血和組織壞死引起。可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血，痰中帶血意味著病灶內(nèi)出血量較少；當(dāng)肺組織壞死較為嚴(yán)重如空洞性肺結(jié)核時(shí)，其內(nèi)較大動(dòng)脈血管被侵蝕導(dǎo)致破裂，可大量出血或失血性休克。

肺結(jié)核病變累及胸膜時(shí)，由于胸膜具有豐富的感覺神經(jīng)末梢，可以產(chǎn)生胸痛等癥狀，其特點(diǎn)是在咳嗽、用力呼吸時(shí)癥狀加重。

多見于較重肺結(jié)核患者和結(jié)核性胸膜炎者，當(dāng)發(fā)生肺不張或兩肺彌漫性病變時(shí)，也可導(dǎo)致通氣障礙而出現(xiàn)呼吸困難。此外，結(jié)核性胸膜炎者胸腔積液量較多時(shí)，患側(cè)肺組織受壓發(fā)生萎縮，也是導(dǎo)致呼吸困難的原因。

1）一般癥狀，無誘因周身不適、疲倦、無力和盜汗，或日漸消瘦等，上述癥狀易被患者忽視而延誤診斷及治療。

2）發(fā)熱，是活動(dòng)性肺結(jié)核的常見和重要癥狀，約37%～80%結(jié)核病患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，以午后低熱多見，體溫多不超過37.5℃，常伴有盜汗、疲乏、無力、消瘦和面色潮紅等；此外，該種發(fā)熱對抗感染治療無效，在試驗(yàn)性抗結(jié)核治療后2～4周后可退熱。

3）消化系統(tǒng)，食欲缺乏、惡心、腹脹、腹瀉、便秘等。

4）血液系統(tǒng)，可出現(xiàn)貧血，多發(fā)于兒童；此外，部分患者可見白細(xì)胞與血小板減少等。

5）變態(tài)反應(yīng)，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、硬紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕癥等，可先于結(jié)核病出現(xiàn)，可視為肺結(jié)核發(fā)病的先兆。

肺結(jié)核患者病情較輕時(shí)，可沒有任何臨床體征。當(dāng)肺結(jié)核病的滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，如觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和濕鳴音。較大空洞性病變，聽診可聞及支氣管呼吸音。

當(dāng)有較大范圍的纖維化病灶形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱并可聞及濕鳴音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液體征，如氣管移向健側(cè)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可出現(xiàn)局限性哮鳴音或哨音等。

總之，以下臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有助于提示肺結(jié)核可能。

（1）起病較隱匿，病程較遷延，抗感染治療無效或效果不佳；如患者咳嗽2～3周以上，或伴有咳痰、胸悶、胸痛、發(fā)熱、體重減輕等可視為肺結(jié)核可疑癥狀。

（2）與排菌肺結(jié)核患者有密切接觸史者。

（3）既往有淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎等肺外結(jié)核病史者。

（4）既往或近期有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、結(jié)膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等超敏感綜合征者（應(yīng)除外其他病因）。

結(jié)核菌素試驗(yàn)又稱結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)（purified protein derivative，PPD），用于檢測機(jī)體有無感染過結(jié)核分枝桿菌。PPD皮試陽性者，表現(xiàn)為注射局部皮膚紅腫，至72小時(shí)達(dá)高峰，形成中心深紅色，周圍淺紅色暈包繞硬結(jié)，直徑20mm以上者為強(qiáng)陽性，提示體積內(nèi)受到明顯結(jié)核菌感染。但該試驗(yàn)變異性較大，敏感度為87%～92%，特異度僅為34%～38%，不能作為活動(dòng)性結(jié)核病確診依據(jù)。

包括以下檢測技術(shù)。

（1）涂片檢查：標(biāo)本主要來源于痰液，內(nèi)鏡抽吸物、刷片、灌洗液，炎性分泌物，漿膜腔積液及活檢組織標(biāo)本等；包括直接厚涂片法、濃縮涂片法和離心集菌涂片法，其中直接厚涂片法最為常用。

（2）結(jié)核菌培養(yǎng)：吸取預(yù)處理標(biāo)本0.1ml，無菌接種于培養(yǎng)基斜面上，37℃平臥放置24小時(shí)后，再直立放置繼續(xù)培養(yǎng)；培養(yǎng)3、7天時(shí)各觀察一次細(xì)菌生長情況，此后每周觀察一次；若7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)菌落生長，并經(jīng)抗酸染色證實(shí)為抗酸桿菌者可報(bào)告快速生長分枝桿菌；7天后菌落生長，且抗酸染色陽性，可報(bào)告分支枝桿菌生長，若培養(yǎng)8周仍未見菌落生長，可報(bào)告分枝桿菌培養(yǎng)陰性。

（3）結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)：需借助專用培養(yǎng)儀系統(tǒng)，特點(diǎn)是自動(dòng)化程度高，操作較為簡便，僅需1～2周即可報(bào)告結(jié)果。

（4）噬菌體技術(shù)：根據(jù)裂解后菌體在培養(yǎng)平板上表現(xiàn)為噬菌斑的有無來判斷檢測結(jié)果，有噬菌斑則表明標(biāo)本中含有結(jié)核分枝桿菌，反之為陰性。

（5）結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)技術(shù)，主要包括：①核酸探針法，優(yōu)點(diǎn)是特異性強(qiáng)，缺點(diǎn)是直接檢測臨床標(biāo)本敏感度較低。②多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR），具有敏感度高、特異度強(qiáng)、重復(fù)性好和無需純化標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)；但不能區(qū)分死菌與活菌。③結(jié)核基因芯片，優(yōu)點(diǎn)為檢測系統(tǒng)性能指標(biāo)優(yōu)良，符合臨床輔助診斷要求；且檢測速度快（血清分離后5分鐘即可出結(jié)果）；可單人份操作，節(jié)約試劑；但對設(shè)備、技術(shù)要求很高，難在基層實(shí)驗(yàn)室開展。

常用抗原物質(zhì)有三種：結(jié)核分枝桿菌蛋白、多糖抗原、菌體和細(xì)胞壁抗原。主要采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、斑點(diǎn)免疫滲濾試驗(yàn)、斑點(diǎn)免疫層析試驗(yàn)和免疫印跡試驗(yàn)等方法。但結(jié)核分枝桿菌抗體在結(jié)核病診斷中假陽性率可達(dá)3%～15%，假陰性率達(dá)10%～35%。使用LAM抗原（脂阿拉伯酸甘露糖）檢測敏感度71.9%，特異度91.9%，且與結(jié)核病活動(dòng)性密切相關(guān)，具有一定應(yīng)用前景。在缺乏病理學(xué)診斷時(shí)，血清結(jié)核分枝桿菌抗體診斷對肺外結(jié)核的診斷具有重要提示作用。

γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）是近年來在國際上流行的結(jié)核分枝桿菌感染免疫學(xué)檢測手段。對臨床結(jié)核病感染診斷以及在診斷結(jié)核潛伏感染方面均具有較高的特異度和敏感度，可將結(jié)核分枝桿菌感染從卡介苗和絕大多數(shù)環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌感染中區(qū)分出來。