肺結核病（pulmonary tuberculosis）是由結核分枝桿菌在肺內引起的一種常見的慢性傳染性疾病，也是人體結核病中最常見的一種，約占所有結核病發病的90%。肺結核病在我國流行廣泛，是我國法定的乙類傳染病之一。據最新統計，目前我國每年新發肺結核患者約為90萬例。同時，我國也是世界上肺結核病高發的國家之一，肺結核病的防控形勢依然嚴峻。由于其臨床癥狀和影像學表現復雜多樣性，有時在臨床上與其他肺部疾病鑒別診斷較為困難，有研究顯示肺結核病的誤診率可達14.2%～20%。

肺結核病的致病菌為結核分枝桿菌，主要包括人型分枝桿菌與牛型分枝桿菌等。結核分枝桿菌為兼性需氧菌，最適宜生長溫度為37℃，結核分枝桿菌生長緩慢，菌體細長而彎曲，不能運動；其主要毒力因子可能為結核分枝桿菌細胞壁上某些脂類成分或蛋白分子等。結核病流行與傳播包括三個環節，即傳染源、傳播途徑和易感人群。

在我國最新的結核病分類標準中，將結核分枝桿菌潛伏感染者也納入其中，這也是結核病發病的重點人群；據不完全估計，全球約有1／3的人群屬于結核分枝桿菌潛伏感染者，在無任何抗結核藥物治療情況下，約有1%～2%的結核分枝桿菌感染者在感染后不久即可發病，其一生中發展為結核病的風險約為5%～10%。

肺結核病的基本病理變化性質主要包括肺滲出性病變、增殖性病變與變質性病變。實際上，肺結核病是機體組織對體內生存、繁殖的人型或牛型結核分枝桿菌的炎癥反應性疾病。在整個病理變化過程中，既有結核分枝桿菌作用，也有宿主抵抗力與免疫狀態的效應。其病理演變過程大致為：機體被結核分枝桿菌侵犯后首先發生炎癥反應，表現為血管滲透性改變導致炎性滲出；滲出性病變如早期不吸收則很快可形成結核結節即增殖性病變；如滲出性病變發展迅速或相互融合則可形成干酪性壞死即變質性病變。

干酪性壞死屬于凝固性壞死，是結核病特有的病理成分，其中包含類脂質和乳酸，呈黃色，似乳酪狀半固體或固體結構；由于組織乏氧、酸性和局部脂肪酸積聚，結核分枝桿菌增殖受抑制，故干酪樣壞死病變中結核分枝桿菌數量較少；但當中性粒細胞和巨噬細胞釋放水解酶，干酪樣物質發生軟化和液化，并由引流支氣管排空，此時結核分枝桿菌可大量繁殖。

肺結核病的進展與轉歸取決于機體的抵抗力和結核分枝桿菌的致病力以及臨床抗結核藥物治療情況。一般來說，肺結核病變具有穩定愈合或惡化進展兩種趨勢。

一是吸收消散，主要為肺結核滲出性病變的愈合方式，可不留任何痕跡；二是纖維化或纖維包裹，主要是增殖性病變或較小干酪樣病變（直徑0.1～3mm）的愈合方式。

主要表現為直接蔓延、淋巴道播散和血行播散等；其中浸潤性進展系繼發型肺結核惡化常見方式，干酪樣壞死和溶解播散也是結核病直接蔓延、惡化進展的根本原因；此外，繼發型肺結核病患者伴有免疫功能低下時易通過淋巴道與血行播散方式導致結核病進一步惡化與進展。

我國結核病分類的歷史沿革可分為如下幾個階段：

主要采用美國結核病協會（NTA）1922年制定的分類法，即依據胸部X線表現及病理學改變將結核病分輕、中、重度三類。

主要采用前蘇聯1935年制定、1948年修訂的十大分類，即“十型四期”的分類法。

原衛生部在柳州召開全國結核病防治工作會議，在前蘇聯結核病分類法基礎上修訂，形成了我國首個自己的結核病分類法，即“五型”分類法。具體為原發型肺結核（Ⅰ型）、血行播散型肺結核（Ⅱ型）、浸潤型肺結核（Ⅲ型）、慢性纖維空洞型肺結核（Ⅳ型）、結核性胸膜炎（Ⅴ型）。

中華醫學會結核病學分會在原“五型”分類法基礎上再制定出新的結核病分類法；2001年原衛生部將此結核病分類法固化為中華人民共和國衛生行業標準，即《WS 196—2001結核病分類》，該分類法仍將結核病分為以下5型。

為初次結核感染的臨床病癥，包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。

急性粟粒型肺結核和亞急性或慢性血行播散型肺結核。

為肺結核病中主要類型，包括滲出浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型肺結核。

為臨床上已經排除其他病因引起的胸膜炎，包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎和結核性膿胸。

按部位及臟器命名，如骨結核、腎結核等。

為了適應我國現代肺結核防控形勢的需要，2017年11月19日國家衛生和計劃生育委員會發布了新版的《WS 196—2017結核病分類》和《WS 288—2017肺結核診斷》，同時廢止了《WS 196—2001結核病分類》和《WS 288—2008肺結核診斷》，并決定于2018年5月1日起正式施行。在2017新版的結核病分類中，結核病被分為肺結核和肺外結核，其中肺結核分型略有變化，但仍分為以下5型。

包括原發綜合征和胸內淋巴結結核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結核）。

包括急性、亞急性和慢性血行播散型肺結核。

包括浸潤性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核和毀損肺等。

包括氣管、支氣管黏膜及黏膜下層結核病。

包括干性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。

咳嗽是肺結核的常見呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰持續兩周以上，對癥治療與抗感染治療無效，且痰普通培養陰性者應高度疑診肺結核可能。通常肺結核患者痰量不多，多為白色黏痰，如合并肺內感染，痰量可明顯增多，并出現黃色膿性痰。

咯血是肺結核較為常見癥狀，一般由肺組織炎性充血和組織壞死引起。可表現為痰中帶血或咯血，痰中帶血意味著病灶內出血量較少；當肺組織壞死較為嚴重如空洞性肺結核時，其內較大動脈血管被侵蝕導致破裂，可大量出血或失血性休克。

肺結核病變累及胸膜時，由于胸膜具有豐富的感覺神經末梢，可以產生胸痛等癥狀，其特點是在咳嗽、用力呼吸時癥狀加重。

多見于較重肺結核患者和結核性胸膜炎者，當發生肺不張或兩肺彌漫性病變時，也可導致通氣障礙而出現呼吸困難。此外，結核性胸膜炎者胸腔積液量較多時，患側肺組織受壓發生萎縮，也是導致呼吸困難的原因。

1）一般癥狀，無誘因周身不適、疲倦、無力和盜汗，或日漸消瘦等，上述癥狀易被患者忽視而延誤診斷及治療。

2）發熱，是活動性肺結核的常見和重要癥狀，約37%～80%結核病患者出現不同程度發熱，以午后低熱多見，體溫多不超過37.5℃，常伴有盜汗、疲乏、無力、消瘦和面色潮紅等；此外，該種發熱對抗感染治療無效，在試驗性抗結核治療后2～4周后可退熱。

3）消化系統，食欲缺乏、惡心、腹脹、腹瀉、便秘等。

4）血液系統，可出現貧血，多發于兒童；此外，部分患者可見白細胞與血小板減少等。

5）變態反應，皮膚結節性紅斑、硬紅斑、皰疹性結膜炎、結核性風濕癥等，可先于結核病出現，可視為肺結核發病的先兆。

肺結核患者病情較輕時，可沒有任何臨床體征。當肺結核病的滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可出現肺實變體征，如觸覺語顫增強，叩診濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和濕鳴音。較大空洞性病變，聽診可聞及支氣管呼吸音。

當有較大范圍的纖維化病灶形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱并可聞及濕鳴音。結核性胸膜炎時可出現胸腔積液體征，如氣管移向健側，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實音，聽診呼吸音消失。支氣管結核可出現局限性哮鳴音或哨音等。

總之，以下臨床表現特點有助于提示肺結核可能。

（1）起病較隱匿，病程較遷延，抗感染治療無效或效果不佳；如患者咳嗽2～3周以上，或伴有咳痰、胸悶、胸痛、發熱、體重減輕等可視為肺結核可疑癥狀。

（2）與排菌肺結核患者有密切接觸史者。

（3）既往有淋巴結結核、胸膜炎等肺外結核病史者。

（4）既往或近期有結節性紅斑、皰疹性角膜炎、結膜炎、結核性風濕性關節炎等超敏感綜合征者（應除外其他病因）。

結核菌素試驗又稱結核菌素純蛋白衍生物試驗（purified protein derivative，PPD），用于檢測機體有無感染過結核分枝桿菌。PPD皮試陽性者，表現為注射局部皮膚紅腫，至72小時達高峰，形成中心深紅色，周圍淺紅色暈包繞硬結，直徑20mm以上者為強陽性，提示體積內受到明顯結核菌感染。但該試驗變異性較大，敏感度為87%～92%，特異度僅為34%～38%，不能作為活動性結核病確診依據。

包括以下檢測技術。

（1）涂片檢查：標本主要來源于痰液，內鏡抽吸物、刷片、灌洗液，炎性分泌物，漿膜腔積液及活檢組織標本等；包括直接厚涂片法、濃縮涂片法和離心集菌涂片法，其中直接厚涂片法最為常用。

（2）結核菌培養：吸取預處理標本0.1ml，無菌接種于培養基斜面上，37℃平臥放置24小時后，再直立放置繼續培養；培養3、7天時各觀察一次細菌生長情況，此后每周觀察一次；若7天內發現菌落生長，并經抗酸染色證實為抗酸桿菌者可報告快速生長分枝桿菌；7天后菌落生長，且抗酸染色陽性，可報告分支枝桿菌生長，若培養8周仍未見菌落生長，可報告分枝桿菌培養陰性。

（3）結核分枝桿菌快速培養：需借助專用培養儀系統，特點是自動化程度高，操作較為簡便，僅需1～2周即可報告結果。

（4）噬菌體技術：根據裂解后菌體在培養平板上表現為噬菌斑的有無來判斷檢測結果，有噬菌斑則表明標本中含有結核分枝桿菌，反之為陰性。

（5）結核分枝桿菌分子生物學技術，主要包括：①核酸探針法，優點是特異性強，缺點是直接檢測臨床標本敏感度較低。②多聚酶鏈反應技術（PCR），具有敏感度高、特異度強、重復性好和無需純化標本等優點；但不能區分死菌與活菌。③結核基因芯片，優點為檢測系統性能指標優良，符合臨床輔助診斷要求；且檢測速度快（血清分離后5分鐘即可出結果）；可單人份操作，節約試劑；但對設備、技術要求很高，難在基層實驗室開展。

常用抗原物質有三種：結核分枝桿菌蛋白、多糖抗原、菌體和細胞壁抗原。主要采用酶聯免疫吸附試驗、斑點免疫滲濾試驗、斑點免疫層析試驗和免疫印跡試驗等方法。但結核分枝桿菌抗體在結核病診斷中假陽性率可達3%～15%，假陰性率達10%～35%。使用LAM抗原（脂阿拉伯酸甘露糖）檢測敏感度71.9%，特異度91.9%，且與結核病活動性密切相關，具有一定應用前景。在缺乏病理學診斷時，血清結核分枝桿菌抗體診斷對肺外結核的診斷具有重要提示作用。

γ-干擾素釋放試驗（IGRA）是近年來在國際上流行的結核分枝桿菌感染免疫學檢測手段。對臨床結核病感染診斷以及在診斷結核潛伏感染方面均具有較高的特異度和敏感度，可將結核分枝桿菌感染從卡介苗和絕大多數環境非結核分枝桿菌感染中區分出來。