曲菌病（aspergillosis）是由曲菌、通常是A型曲霉引起的真菌性疾病。該菌在土壤中廣泛存在。老人、糖尿病患者是最常見易感者，但任何年齡都可發病。本病的組織學、臨床、影像學表現取決于致病微生物的數量、毒力及患者的免疫反應。

肺曲菌病可分為以下五種類型。

以曲菌感染但沒有組織侵犯為特征。常見于免疫功能正常者。經典病理特征是相互纏繞的菌絲與黏液、細胞碎屑聚集，存在于一個早已存在的肺空洞或擴張的支氣管及其他腔隙內。本病并發于結核或支氣管擴張最常見，通常單發，但也雙肺多發。本病可穩定存在數年，預后較好。40%可發生咯血，部分可危及生命。

病變以組織壞死和肉芽腫性炎癥為特征，見于輕度免疫受損患者。本型進展緩慢，預后通常較好。

在并發長期支氣管哮喘者常見。段和亞段擴張的支氣管內是飽含曲菌微生物和嗜酸細胞的黏液栓。霉菌在氣腔內生長產生抗原，導致過敏反應。免疫復合物和炎性細胞沉積于支氣管黏膜，嗜酸細胞浸潤、支氣管壁壞死并管腔擴張。大量黏液產生與纖毛功能異常導致黏液栓。

其組織學特征是氣道基底膜上可見曲霉微生物。血管侵襲性曲菌病則以曲菌絲侵犯和阻塞小中肺動脈分支、肺內壞死出血結節、以及以胸膜為基底的楔形出血性梗死為特征。

發生于嚴重免疫功能不全患者，進展迅速。骨髓、肺、肝移植患者發病率高達25%，急性白血病化療患者約達20%發病。本病進展迅速，進展以天或周計，預后較差、死亡率高。

（1）咳嗽、發熱、寒戰、呼吸困難、胸痛、體重減輕、咯血常見。腐生曲菌病最常見臨床表現是咯血。

（2）長期哮喘在變態反應性支氣管肺曲菌病病例最為常見。

（3）曲菌病患者常有慢性基礎疾病或不良嗜好，常發生于營養不良者、酗酒者及老年人，可有皮質激素治療史及慢性阻塞性肺疾病。

（4）侵襲性曲菌病絕大部分發生于免疫功能不全合并嚴重白細胞減少的患者，對實體瘤的大劑量化療、難治性淋巴瘤、骨髓瘤、耐藥性白血病或實性器官移植、以及自身免疫類疾病是常見誘發因素。

（1）涂片顯微鏡檢：對痰液、支氣管肺泡灌洗液進行直接顯微鏡檢查，是最簡單的真菌學診斷方法。過碘酸希夫染色（PAS）和銀染等特殊染色可清楚顯示真菌細胞。曲菌感染可見無色、450分支分隔的菌絲。

（2）真菌培養：從無菌部位如血液、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液及活檢組織塊中分離出條件致病菌常提示肯定的感染。但對痰液等標本則應謹慎解釋結果。一次培養陽性往往不能確定診斷，必要時應多次重復檢查。

（3）組織病理學：在組織中證實真菌成分的存在是深部真菌診斷的“金標準”。經纖維支氣管鏡肺活檢、經胸壁穿刺活檢或開胸活檢獲取標本，進行病理檢查。

（4）抗原及其代謝物質、抗體外周血檢測：與抗體檢測相比，抗原和代謝物成分的檢測敏感性高、特異性好，能夠反映病情的變化，對于免疫功能受損的患者更有價值。體液（血液、支氣管肺泡灌洗液）中抗原半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）檢測是一種較好的方法。GM是曲霉細胞壁上的一種多糖抗原，由甘露聚糖和呋喃半乳糖側鏈組成，呋喃半乳糖具有抗原性，采用雙夾心酶聯免疫吸附（double-direct sandwich ELISA）方法檢測。文獻報道，GM診斷侵襲性曲霉病敏感性80.7%，特異性89.2%。國內制定的侵襲性肺部真菌感染的診療原則規定GM兩次陽性有臨床診斷意義，其缺點是受某些食物或藥物的影響可致假陽性結果。

此外，還可采用檢測真菌細胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖試驗（G試驗），可對系統性真菌病的診斷進行篩查。文獻報道，如果以>60pg／ml為診斷閾值，診斷侵襲性真菌感染的敏感性為97%，特異性90%～96%，所有確診或高度可疑的侵襲性真菌感染患者在出現明顯臨床癥狀之前，至少有一次血漿G試驗結果為陽性。G試驗結果無法區分真菌種類。污染、溶血、血液透視、和使用香菇多糖的患者、使用某些抗菌藥物，有可能導致G試驗呈假陽性。

（5）變態反應性支氣管肺曲菌患者，血清總IgE可明顯增高，大于正常兩倍以上有診斷意義，總IgE>1 000ng／ml為主要診斷條件之一。血清抗煙曲菌的沉淀抗體：90%以上的變態反應性支氣管肺曲菌病患者血清中至少有1～3條抗煙曲菌的沉淀帶。IgG煙曲菌和總IgE升高是疾病活動的敏感指標。此外，在變態反應性支氣管肺曲菌病，外周血嗜酸性粒細胞明顯增多。嗜酸性粒細胞>8%或嗜酸性粒細胞計數>0.6×10 ⁹／L（>600／mm ³），大多在（1.0～3.0）×10 ⁹／L 范圍。

（1）胸部平片示曲菌球的經典表現為肺空洞內實性、圓形或卵圓形軟組織密度結節。結節與洞壁間可見氣體，形成“洞中球征”。曲菌球位置可隨患者體位改變而變。胸膜增厚亦可見。約10%曲菌球可自動吸收。

（2）胸部CT可更準確顯示曲菌球與肺空洞、支氣管擴張、肺大皰或局限性氣胸及其他并發異常（圖7-1-1）。

病變易累及上葉段和亞段支氣管，在X線片上表現為沿支氣管分布的均勻、管狀、指套狀密影（圖7-1-2A）。可同時出現肺葉、肺段不張。

在CT上多表現為分支狀的支氣管黏液栓、支氣管擴張（圖7-1-2B-F）。在30%病例，黏液栓密度較高，有時甚至出現鈣化。

本病影像學診斷特異性不高。平片表現為單側或雙側肺段實變、多發結節狀密度增高，可并發空洞或鄰近胸膜增厚。進展緩慢可達數月或數年。CT征象包括因曲菌壞死性支氣管炎所致支氣管內團塊、阻塞性肺炎和不張或肺門腫塊。

胸片最初可以表現正常，后快速進展為肺結節或實變。經典的CT表現為彌漫性雙肺小葉中心結節，密度增高，邊界不清，部分呈樹芽表現（圖7-1-3）。在免疫功能嚴重不全者出現上述征象，多強烈提示本病。

胸片表現為快速進展的肺結節或實變，靠近周邊實變可呈楔形（圖7-1-4）。特征性的CT表現包括空氣新月征和暈征（圖7-1-4C）。結節由暈狀磨玻璃密度包圍，胸膜基底、楔形實變，這些發現與出血梗死相符。在嚴重中性粒細胞減少患者，暈征強烈提示血管侵襲性曲菌病。相應受累肺組織壞死脫落，形成空氣半月征。血管侵襲性曲菌病的空氣新月征通常見于恢復期。部分病例可見胸腔積液或氣胸。

痰鏡檢或培養一般為陰性，如曲菌球與支氣管相通，則痰檢真菌檢可能發現曲菌。在免疫功能正常的患者，胸部平片或CT提示軟組織團塊充填于空洞或空腔，可隨體位發生位置變化，呈所謂“空氣新月征”，則考慮腐生型曲菌病。

主要依靠1997年Greenberger制定的5條診斷標準。

（1）哮喘。

（2）血清總 Ig升高（IgE>1 000ng／ml）。

（3）對煙曲菌出現陽性的速發皮膚反應。

（4）血清IgE-煙曲菌和IgG煙曲菌升高。

（5）平片及CT示主要累及上葉段和亞段支氣管的黏液栓和支氣管擴張。

診斷標準包括宿主因素、臨床標準、微生物標準及組織學標準。診斷分三個級別：確診、臨床診斷及擬診。總的來說，免疫功能不全合并嚴重白細胞減少的患者，如胸部影像顯示雙肺迅速變化的彌漫性小葉中心邊界不清結節，或楔形實變內空氣半月征或暈征，則需考慮侵襲性支氣管肺曲菌病。

特異性不強，需結合實驗室及影像學綜合診斷。

發生于嚴重免疫功能不全患者、因接合菌屬導致的嚴重致命感染，是一種侵襲性機緣性真菌病。影像學特點為肺外圍分布、內含磨玻璃影大的結節和實變，即反暈征。部分病例亦可表現為肺的局限性楔形壞死。

青年女性上葉尖后段下葉背段好發的滲出、空洞、增殖、鈣化性多形性病變為主要特征。

中老年，肺內迅速變化的多發結節、腫塊，可出現空洞、暈征，常有腎功能不全、鼻竇炎病史。C-ANCA常陽性。

長期臥床或有靜脈血栓史。多無免疫功能抑制病史。肺動脈內常見充盈缺損，肺外圍可見楔形無強化尖段指向肺門實變。

中老年咯血男性較多，腫塊呈分葉狀、可呈不規則厚壁空洞，短毛刺、支氣管可見截斷、肺門縱隔淋巴結增大。