- 中華影像醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)卷(第3版)
- 劉士遠(yuǎn) 郭佑民主編
- 2554字
- 2021-12-17 23:36:21
第四節(jié) 支原體肺炎
【概述】
支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae)的病原體為肺炎支原體,肺炎支原體屬于柔膜體綱,支原體屬,是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者,能通過細(xì)菌濾器。病原體呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài),革蘭氏染色陰性,直徑為125~150nm,與黏液病毒的大小相仿,對紅霉素、四環(huán)素、螺旋霉素、鏈霉素、卡那霉素等藥物敏感,因支原體無細(xì)胞壁,故對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物(如青霉素類的抗生素)天然耐藥。
支原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的10%~40%,好發(fā)于4歲以上的兒童及青少年,成人散發(fā)性支原體肺炎約占社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的4%~8%,研究表明支原體肺炎發(fā)病與氣候變化密切相關(guān),尤其在夏季,隨著氣溫及濕度的增高,發(fā)病率明顯上升,支氣管哮喘及COPD病史是感染支原體肺炎的危險因素。
支原體感染致病的主要機制包括:直接作用、通過免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)菌與人體細(xì)胞之間的相互交叉反應(yīng)間接致病、血管炎和/或血栓形成。病理改變以間質(zhì)性炎癥為主,可引起肺間質(zhì)的充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤,病變沿支氣管、肺血管周圍發(fā)展,可通過肺泡間隔引起肺泡炎性改變。
【臨床表現(xiàn)】
(1)支原體肺炎常見于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童,據(jù)統(tǒng)計3歲以下發(fā)病率低,5~9歲占33%,9~15歲占70%,多數(shù)成年人因隱匿感染或輕癥感染后形成相關(guān)抗體,因此該病幾乎不見于成年人。支原體感染后潛伏期2~3周(8~35天),大多起病不急,癥狀輕重不一,隱匿感染或輕癥感染為多,癥狀嚴(yán)重程度隨著病原體負(fù)荷的增加而增加,最常見的癥狀有發(fā)熱,刺激性干嗽,肌肉酸痛,胃腸道癥狀等非特異性表現(xiàn),與呼吸道病毒感染前驅(qū)癥狀難以區(qū)分,合并支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良或慢性阻塞性肺疾病的患者可使病情惡化,重癥患者可發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌漫性肺泡出血。
(2)體征和影像學(xué)表現(xiàn)不平行,癥狀與體征也不平行,體征輕微而影像學(xué)表現(xiàn)明顯,是本病特征之一。約25%的患兒在起病2天至數(shù)周可出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn),如皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。
近年來新生兒經(jīng)PCR確診的支原體肺炎報道增加,對比年長兒支原體肺炎,新生兒有以下特點:發(fā)病日齡偏大,多為晚期新生兒,僅有50%的患兒顯示為發(fā)熱和咳嗽,30%的患兒有明顯啰音而X線沒有陰影,即使有陰影及病灶也消失快,危重患者比例高,1/3的患兒細(xì)菌重復(fù)感染。
【實驗室檢查】
1.病原體檢查
由于缺乏細(xì)胞壁,革蘭氏染色不能看到支原體。分離培養(yǎng)從患兒咽喉、鼻腔、胸水或體液中分離出肺炎支原體是診斷感染的可靠標(biāo)準(zhǔn),但常規(guī)培養(yǎng)需要10~14天,甚至更長時間,對早期診斷價值不大。
2.冷凝集素試驗
大約75%的支原體感染的患者發(fā)病第二周起冷凝集素效價增高至少為1∶32,通常于6周~8周后緩解。冷凝集素試驗屬于非特異性檢查,但肺炎患者冷凝集素效價越高(>1∶64),越有可能是支原體感染所致。
3.血清學(xué)檢測
血清學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是抗體滴度在恢復(fù)期和急性期相差4倍(IgM抗體滴度升高)早于IgG抗體)時可確診支原體感染。IgM檢測的敏感性隨著癥狀的持續(xù)時間增加,出現(xiàn)癥狀16天后敏感性超過70%。IgM的陽性預(yù)測值約80%。PCR和血清學(xué)檢測在兒童及成人患者中均表現(xiàn)出良好的一致性和相關(guān)性。這兩種技術(shù)的使用提高了支原體肺炎診斷的可靠性和準(zhǔn)確性。
【影像學(xué)表現(xiàn)】
1.X線表現(xiàn)
支原體肺炎的影像表現(xiàn)同樣缺乏特異性,體征和影像學(xué)表現(xiàn)不平行,癥狀與體征也不平行,體征輕微而影像學(xué)表現(xiàn)明顯,是本病特征之一。
約5%的支原體肺炎患者胸部X線檢查無明顯異常,病理學(xué)常為間質(zhì)炎癥的基礎(chǔ)上合并有肺泡的炎癥,常見的X線表現(xiàn)有支氣管血管束增粗、紊亂,網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影,氣腔實變影及結(jié)節(jié)腫塊影,合并胸腔積液多見,其他少見改變有空洞性病變及肺門淋巴結(jié)腫大等,根據(jù)上述X線表現(xiàn),支原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)分四型,包括:支氣管肺炎型、間質(zhì)性肺炎型、大葉性肺炎型、肺門淋巴結(jié)增大型。
2.CT表現(xiàn)
支原體肺炎的最常見CT顯示為肺間質(zhì)炎癥伴氣腔實變及磨玻璃影。病變常沿支氣管血管束分布為主,支氣管壁增厚提示支氣管周圍炎癥發(fā)生;顯示腺泡結(jié)節(jié),部分伴“樹芽征”改變(圖6-4-1);常伴間質(zhì)受累,顯示為“樹霧征”改變,指受累及的間質(zhì)顯示為磨玻璃影,圍繞、深入實質(zhì)病灶與血管之間,如同樹周圍的霧一般,是炎癥沿肺間質(zhì)蔓延的表現(xiàn)之一;病變分布較為廣泛,局限于肺葉/段少見;部分患者可顯示為大葉性實變(圖6-4-2);部分患者可伴有胸腔積液、肺氣腫、肺不張等繼發(fā)改變,重癥患者可出現(xiàn)混合感染。
自然病程自數(shù)天至2~4周不等,大多數(shù)在8~12天退熱,恢復(fù)期需1~2周,25%的患者治療后胸片反而惡化,不能作為病變進(jìn)展的評價指標(biāo),臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失后2~3周左右,X線陰影才會完全消失,無并發(fā)癥時,一般4周時吸收,8周時完全吸收。

圖6-4-1 支原體肺炎
男性,13歲,咳嗽、咳痰、氣促2周,胸部CT軸位(A)及冠狀位重建(B)顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影,部分實變,顯示小葉中心結(jié)節(jié),部分呈“樹芽征”改變,伴小葉間隔增厚


圖6-4-2 支原體肺炎
女性,4歲,干咳16天,發(fā)熱14天,胸部CT肺窗(A)顯示支氣管血管束紊亂,管壁增厚,邊緣模糊,右下肺(B、C)大片實變陰影內(nèi)可見空氣支氣管征,實變區(qū)內(nèi)有小灶性膿腫
【診斷依據(jù)】
日本呼吸協(xié)會針對非典型肺炎制定了一套評分系統(tǒng)對于診斷支原體肺炎具有較高的敏感性(88.7%)和特異性(77.5%)。
至少滿足以下四個以上則強烈提示支原體肺炎。
(1)年齡<60歲。
(2)無或僅伴有輕微基礎(chǔ)疾病。
(3)頑固性咳嗽。
(4)陽性胸部聽診發(fā)現(xiàn)。
(5)無痰。
(6)病原體快速診斷依據(jù),以及血清白細(xì)胞計數(shù)<10×10 9/L。
【鑒別診斷】
1.病毒性肺炎
病毒性肺炎臨床癥狀及體征與支原體肺炎難以鑒別,顯示為間質(zhì)性肺炎的支原體肺炎在影像學(xué)表現(xiàn)上亦難以與病毒性肺炎鑒別。支原體肺炎臨床常表現(xiàn)兩個不一致,咳嗽重而肺部體征輕微,體征輕微但胸片顯著異常,具有較大提示意義。確診依賴于病原體檢查。
2.細(xì)菌性肺炎
雙肺滲出多呈葉、段分布,病變較局限,病變多發(fā)生在單段/葉,少見兩肺或一側(cè)肺彌漫性病變。應(yīng)用敏感抗生素后,細(xì)菌性肺炎可迅速治愈。青、鏈霉素及磺胺藥對支原體肺炎無效,應(yīng)用相應(yīng)抗生素肺炎無明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)警惕支原體肺炎可能。
3.衣原體肺炎
支原體及衣原體感染均多見于青年和兒童。臨床癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查均不能明確區(qū)分兩者。二者影像學(xué)表現(xiàn)相仿,同樣難以區(qū)分。病原體確診依賴細(xì)菌培養(yǎng)及其他實驗室檢查。
(劉進(jìn)康 熊 曾 何欣源)
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