吸煙危害眾多，是引起多種呼吸系統疾病的重要原因，尤其與小氣道的損害密切相關。隨著吸煙量的不斷增加，肺的損害逐漸加重，在此基礎上引起或加重一系列呼吸系統甚至其他系統的疾病。早期的小氣道改變，通常無臨床癥狀，隨后可偶然檢測到“亞臨床性肺間質改變”。

后期的吸煙肺改變通常為彌漫性的肺部疾病，吸煙相關性間質性肺疾?。╯moking-related interstitial lung disease，SR-ILD），此類肺部疾病主要包括（本部分內容詳見第十四章間質性肺疾病）：

（1）呼吸性細支氣管炎相關性間質性肺疾?。╮espiratory bronchiolitis-ILD，RB-ILD）。

（2）脫屑性間質性肺炎（desquamative interstitial pneumonia，DIP）。

（3）肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH）。

（4）急性嗜酸性肺炎（acute eosinophilic pneumonia，AEP）。

（5）特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）。

（6）肺纖維化合并肺氣腫（combined pulmonary fibrosisand emphysema，CPFE）等。

煙草煙霧是一種有毒的微粒物質和各種化學物質，吸入肺內后易于沉積在范圍廣闊、纖毛上皮細胞少、氣流流速慢的小氣道（<2mm），主要造成小氣道損害，故細支氣管遠端尤其在呼吸細支氣管、肺泡區域受害較早、損傷較大。其發病機制為煙霧中有害物質激活了肺泡內的巨噬細胞、T淋巴細胞（尤其CD8 ⁺）和中性粒細胞，使這些炎性細胞釋放多種介質引起氣道、肺實質、肺血管的病變。

其病理生理改變主要包括以下幾個方面：小氣道壁的炎癥細胞浸潤、杯狀細胞化生、平滑肌細胞肥大，呼吸性細支氣管炎及肺泡炎，小氣道管腔狹窄，肺泡接觸段的破壞，小氣道的反應性升高，最終導致肺纖維化。

吸煙者肺組織病理變化在戒煙后是可逆的，可逐漸減輕，但如果患者繼續吸煙，則病變持續存在，甚至惡化。

吸煙者肺改變早期多無臨床癥狀，至SR-ILD時，其發病率、起病特點、病情程度及典型臨床癥狀及體征不盡相同。

RB-ILD通常見于30～50歲吸煙者，男女比例為2∶1。臨床癥狀輕或無癥狀，少數有呼吸困難和低氧血癥、咳嗽咳痰，無杵狀指，戒煙后病情好轉。

DIP主要見于30～50歲的吸煙者，男女比例為2∶1。臨床癥狀主要有漸進性呼吸困難及干咳，呈亞急性發病，數周至數月內加重，半數有杵狀指，預后較好，10年生存率為70%。如果沒有得到及時的診斷和治療，會導致雙肺纖維化，患者的肺臟將逐漸喪失通氣和氣體交換的能力。DIP患者的預后較IPF為佳，60%以上的患者對糖皮質激素治療有反應。

PLCH為罕見疾病，20～40歲吸煙者多見，性別差異不明顯。25%的患者無癥狀，常于胸片體檢時發現。典型癥狀包括干咳、氣短、易疲勞、體重減輕、胸痛及發熱等，咯血少見，25%以上患者合并氣胸。

AEP少見，急性起病，癥狀表現為發熱性肺炎，可伴有低氧血癥。

IPF好發生于中老年人群，60～70歲多見，其發病率隨年齡增長而增加，低于50歲的IPF患者罕見，男性患者明顯多于女性，合并肺癌者發病率比普通人群可增加14倍。IPF以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特征。所有表現為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應考慮IPF的可能性。

CPFE發病年齡稍高，男性更為常見。在臨床上表現出與IPF和肺氣腫相似的癥狀，如呼吸困難、干咳。CPFE的平均存活時間約為6年，幾乎是IPF的兩倍，但其總體生存率明顯比無纖維化的肺氣腫患者低。此外，在CPFE患者中，肺動脈高壓的發生率較高，合并肺動脈高壓者整體生存率明顯降低。與IPF或肺氣腫患者相比，CPFE患者的肺癌發病率可能更高，CPFE患者的肺癌發病率為42%。

總之，吸煙是該類疾病患者的主要致病因素，長期吸煙史是首要臨床依據，及時戒煙輔以其他治療方案后病變可以減輕。

（1）主要的檢查方法包括肺功能檢查及支氣管肺泡灌洗術（BALF）。

（2）吸煙者早期常規實驗室檢查及肺功能檢查可無異常。

（3）RB-ILD常規實驗室檢查無特異性，肺功能檢查常為限制性或混合性通氣功能障礙和彌散量輕度降低，偶有肺功能正常。肺容積增加提示在阻塞的細支氣管內有氣體陷閉。BALF可見大量含棕黃、黑色素顆粒的肺泡巨噬細胞，白細胞總數可輕度增高。

（4）DIP實驗室檢查常為正常值，肺功能及BALF所見同RB-ILD。

（5）PLCH實驗室檢查常為正常值，部分患者血白細胞增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞很少能在血液中發現，免疫學檢查可正常。肺功能以限制性通氣功能障礙、彌散功能下降為主。BALF細胞總數增多，以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多為主，CD4 ⁺／CD8 ⁺比值降低，如朗格漢斯組織細胞大于5%，則強烈提示該病的可能。

（6）AEP實驗室檢查外周血白細胞總數明顯增高，而嗜酸性粒細胞增高不明顯，BALF可見嗜酸性粒細胞。

（7）IPF實驗室檢查血乳酸脫氫酶增高，類風濕因子、抗核抗體和丙種球蛋白可增高。肺功能檢查表現功能障礙，用力肺活量下降。BALF細胞總數增高，中性粒細胞比例增加。

（8）CPFE實驗室檢查同IPF。肺功能檢查示兩肺彌散功能顯著下降。BALF所見同IPF。

長期吸煙者早期肺病理改變主要是呼吸性細支氣管炎和肺泡炎，后期導致小氣道管腔狹窄及肺泡接觸段的破壞，最終導致肺纖維化，這是吸煙者肺部影像異常表現的病理基礎。

X線胸片不能顯示早期的小氣道改變（圖4-4-1）。后期典型的吸煙者肺表現為肺紋理增強、雙肺野透光度增高、桶狀胸等肺氣腫征象（圖4-4-2），還可表現為彌漫點狀、結節狀、網格甚至蜂窩狀等肺纖維化征象（圖4-4-3）。

HRCT可較清晰地顯現肺小葉結構，發現微小病灶，故能很好顯示吸煙早期引起的小氣道損害的細微征象。

目前無癥狀吸煙者肺的HRCT影像表現主要包括：肺氣腫、微結節、磨玻璃密度影及空氣潴留。其中，小葉中心型肺氣腫是吸煙引起的肺氣腫中最常見（圖4-4-4），全小葉型肺氣腫可見于嚴重的吸煙者中，但多伴有小葉中心型肺氣腫（圖4-4-5）。

磨玻璃密度影多見于青年吸煙者，長期吸煙者肺的磨玻璃密度影可呈彌漫或局限分布（圖4-4-6、4-4-7），病理上表現為肺泡壁和隔性間質的輕度增厚或肺泡腔內充滿巨噬細胞、中性粒細胞和液體（反映活動性肺泡炎）。

空氣潴留是小氣道狹窄或阻塞的結果，空氣潴留征象被視為小氣道病變的診斷依據，吸煙者肺多表現為肺段型或肺葉型空氣潴留（圖4-4-8、4-4-9）。

此外，有文獻表明，尚可通過MSCT肺功能成像技術進行肺功能測定，實現早期發現及評估吸煙對肺造成的損害，以及時指導臨床干預。

1）呼吸性細支氣管炎相關性間質性肺疾?。旱湫偷挠跋癖憩F包括病變分布廣泛，以雙肺上葉為著，主要特點是有小葉中心細小結節、磨玻璃密度影和小氣道管壁增厚，亦可見肺不張、小葉內或小葉間隔間質增厚、肺氣腫和外周性肺大皰。

磨玻璃樣密度是與肺泡管及肺泡腔內有巨噬細胞堆積有關，而小葉中心結節可能是由于呼吸性細支氣管慢性炎癥及巨噬細胞堵塞，常并存中度小葉中心型肺氣腫（圖4-4-10）。在臨床實踐中，未行手術取病理活檢時，典型的HRCT表現及支氣管肺泡灌洗液中無淋巴細胞增多的情況下含有吸煙者巨噬細胞時可提升診斷效能。

2）脫屑性間質性肺炎：表現為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。后期也可出現線狀、網狀、結節狀間質影像（不具特征性）（圖4-4-11）。DIP和RB-ILD兩組患者在臨床和影像學特點上無顯著差異，分別代表肺部對于吸煙反應的不同嚴重程度。

3）肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥：HRCT可以見到分布于雙上肺的結節和空腔。有些患者由于胸膜下的空腔破裂導致自發性氣胸，就診時才發現患有該病。

早期表現為斑片狀高密度影和磨玻璃樣改變；增生期可見小葉中心分布的多發小結節病變，大小為1～5mm，也可更大；上中肺野多，肺底部少；軟組織密度，邊緣不規則，特別是周圍有空腔或纖維化改變者；多合并空腔，很少單獨出現。

病變可持續到晚期，并且隨纖維化進展結節數量逐漸減少；纖維化期表現為網狀陰影；空腔樣病變從增生期至纖維化期均可見到（圖4-4-12）。上肺野分布居多；大?。憾嘈∮?0mm，也可大于20mm；多合并結節，但也可單獨出現；形態：圓形、卵圓形或融合成不規則形即形態怪異空腔或空洞；空腔壁：無壁、薄壁、厚壁或壁上結節；呼氣相空腔小于吸氣相，空腔與氣道相通。

4）急性嗜酸性肺炎：早期影像表現為非特異性，胸片可顯示出輕微的紋理模糊，有時可見Kerley B線，易被誤認為是間質性肺水腫。HRCT顯示廣泛而分散的磨玻璃密度和實性邊界清晰的結節、支氣管血管束增粗以及平滑的小葉間隔增厚，通常伴有胸膜腔積液（圖4-4-13）。

5）特發性肺纖維化：胸片對于疑似IPF患者的診斷價值明顯地低于HRCT，不應該作為IPF的診斷依據。胸部HRCT是診斷IPF的必要診斷手段。HRCT診斷IPF準確性可達到90%～100%。典型IPF在HRCT上以網格影和蜂窩肺為主要特征，典型者通常以雙下肺和外帶分布為主，通常伴有牽拉性支氣管和細支氣管擴張，蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關鍵，磨玻璃影少見，且通常范圍小于網格影（圖4-4-14）。

6）肺纖維化合并肺氣腫：在胸部X線片中可表現為正常，因上葉肺氣腫和下葉肺纖維化同時存在，使肺容積保持正常。CPFE在HRCT上的特征性表現為上葉以小葉中心性或間隔旁性肺氣腫為主，及下葉以彌散性肺實質性病變為主，如表現出蜂窩狀的、結構扭曲或牽拉性支氣管擴張。厚壁囊腫可以位于上葉及基底段，說明肺泡腔擴張、伴有肺纖維化或纖維化與肺氣腫疊加（圖4-4-15）。

吸煙者肺患者必須有明確的吸煙史，此為診斷的首要依據。臨床癥狀、肺功能及影像學改變可協助診斷，典型的病理改變是各類型診斷的“金標準”。

吸煙者肺早期改變主要為小氣道病變，HRCT影像表現主要包括肺氣腫、微結節、磨玻璃密度影及空氣潴留。

影像診斷依據主要包括HRCT見對稱分布的胸膜下磨玻璃影或網格狀影、小葉中心細小結節、磨玻璃密度影及小葉間隔增厚等，多位于雙方下葉基底段，詳見第十四章間質性肺疾病。

吸煙者肺的早期改變需要與過敏性肺炎相鑒別，晚期間質性病變的鑒別診斷詳見第十四章間質性肺疾病。

過敏性肺炎通常有明確的過敏原接觸史，典型癥狀有發熱（可達40℃）、咳嗽、畏寒、乏力及呼吸困難。急性期CT表現為雙肺多發磨玻璃密度影或彌漫性粟粒狀影，分布無明顯區域性，密度不均，邊緣模糊，部分伴有不規則實變影、其內可見支氣管氣像。

慢性過敏性肺炎的CT表現為多發不規則小結節、條索狀影、網狀或蜂窩狀影，病變分布以肺中部區域為主，肺尖、肺底及肋膈角分布稀少，橫斷面上顯示病變隨機分布，過敏性肺炎的肺內結節均位于小葉中央。