辨證論治是中醫學的基本特點,是指導臨床診治疾病的基本法則。所謂“辨證”就是將四診所收集的臨床癥狀、體征,運用中醫基本理論加以分析歸納,以確定疾病的病因、病位、病性和發展趨勢。根據辨證的結果,確定相應的治療原則和治療方法,即為論治。辨證是認識疾病的方法,是決定治療的前提和依據。論治是治療疾病的方法和手段,也是對辨證是否正確的檢驗。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯系又不可分割的兩部分。筋骨疼痛涉及的病種很多,主要發生于經絡、筋肉、關節,也可發生于內臟,其辨證方法涉及八綱辨證、經絡辨證、臟腑辨證、氣血辨證、病因辨證等,現將與針灸治療筋骨疼痛有密切關系的方法,綜述如下。

針灸治療疾病是針刺或艾灸在一定的腧穴上,而腧穴均隸屬于經絡,通過經氣的作用,調理經絡臟腑功能,達到治療疾病的目的。經絡和臟腑都有各自的生理功能、病候特點,都有固定的絡屬關系,器官聯系;十二經絡以及奇經八脈都有固定的循行路線及臟腑器官聯系,結合八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證,可以判斷病變的部位,在表在里,在臟在腑,在經在絡。這一點古代醫學家就極為重視,均有教誨。如《靈樞·衛氣》說:“能別陰陽十二經者,知病之所生,候虛實之所在者,能得病之高下。”《靈樞·官能》說:“察其所痛,左右上下,知其寒熱,何經所在。”金元·竇漢卿《針經指南·標幽賦》:“既論臟腑虛實,須向經尋。”明·張三錫在《經絡考》中更加明確的說:“臟腑陰陽,各有其經,四肢筋骨,各有其主,明其部而定經。”可見定位歸經診斷在針灸辨證論治中極為重要,因為針灸治療的原則是“經脈所過主治所及”,所以病位不同,治療時選取的經絡不同,故定位診斷是針灸治療的基礎,對于筋骨疼痛尤為重要。

筋骨疼痛定位歸經的方法,根據中醫理論和我們的經驗,大致有以下幾個方面。

十二經脈在內絡屬臟腑,在外聯系肢節和器官,都有固定的絡屬關系和循行分布,十二經筋、奇經八脈也有固定的循行和分布。據此,根據筋骨疼痛的位置和經絡的分布進行定位歸經診斷。

頸項痛,疼痛位于項后,疼痛連及背部者,應歸屬于太陽經和督脈。因為足太陽經“從巔入絡腦,還出別下項,循肩膊內”,足太陽經筋從腰部“夾脊上項……結于枕骨”,還有督脈從腰骶部“并于脊里,上至風府”,足太陽經和督脈循行分布于項背部,故項背痛歸屬于太陽經和督脈。

項痛位于頸部的側面,疼痛連及肩臂者,應歸屬于少陽經。因為手少陽經從缺盆“上項系耳后,直上出耳上角”,足少陽經“上抵頭角,下耳后,循頸行手少陽之前,至肩上”,手少陽經筋“上肩走頸,合于太陽”,足少陽經筋“貫缺盆,出太陽之前,循耳后,上額角”。可見少陽經脈和經筋均循行和分布于頸部的側面,故頸項痛位于頸部側面者,應歸屬于少陽經。

肩痛,肩部疼痛是一種常見病,根據肩痛的具體部位有不同的歸經。

肩痛位于肩關節的內側者,在肱二頭肌短頭肌腱附著處有明顯壓痛,其病位歸屬于手太陰經。因為手太陰經循行分布于肩的內側,“從肺系橫出腋下,下循臑內”,手太陰經筋“入腋下,出缺盆,結肩前髃,上結缺盆”,所以肩的內側面屬于手太陰經循行分布的區域。

肩痛位于肩關節的側面者,在肩部的三角肌、岡上肌、肩峰下滑囊有明顯壓痛,其病位應歸屬于陽明經和少陽經。因為手陽明經“上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉上出于柱骨之會上”,手陽明經筋“上臑結于肩髃,其支者,繞肩胛,夾脊”;手少陽經“循臑外上肩”,手少陽經筋“上循臂,結于肘,上繞臑外廉上肩走頸,合于太陽”,所以肩外側疼痛應歸屬于手陽明、少陽經。

肩痛位于肩關節的后面者,在岡下肌、大圓肌、小圓肌有壓痛,其病位應歸屬于太陽經。因為手太陽經“上循臑后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上”,手太陽經筋上結于腋下“其支者,后走腋后廉,上繞肩胛”,肩關節的后面屬于手太陽經循行分布的部位,故肩關節后面的疼痛應歸屬于太陽經。

腰痛,根據腰痛的具體部位和經絡循行分布的關系,可分為三種類型。

腰痛位于腰背部正中線者,病位歸屬于督脈,因為督脈循行于腰背正中線。

腰痛位于脊柱兩側者,病位應歸屬于足太陽經,因為足太陽經“循肩膊內,挾脊抵腰中”,足太陽經筋“結于臀,上挾脊上項”,故腰痛位于脊柱兩側者,病位歸屬于太陽經。

腰痛位于腰腹部側面者,病位歸屬于少陽經,因為足少陽經“絡肝屬膽,循脅里,出氣街,繞毛際,橫出髀厭(腰髖部)中”,足少陽經筋結于腰骶部,再從髖關節上行,經腰腹部的側面、胸側面,上至腋前方。故腰腹側面的疼痛者,其病位歸屬于少陽經。

再如耳病,其病位多歸屬于少陽經和腎,因為手足少陽經入于耳中,腎開竅于耳;口腔病多歸屬于陽明經和脾,因為手足陽明經入于齒中,脾開竅于口;鼻病多歸屬于陽明經和肺,因為手足陽明經循行于鼻旁,肺開竅于鼻等。

筋骨疼痛的病人往往伴有肢體活動障礙,檢查肢體活動障礙的具體情況,有助于定位歸經。如頸項痛,前后活動障礙者病位于太陽經和督脈,因太陽經分布在頸項部的后面;頸項左右轉動受限,病位于少陽經,因為少陽經分布在頸項部的兩側。肩關節痛,上肢后伸障礙,肩前部疼痛加重,病位于太陰經,因為太陰經循行于肩前部;上肢外展障礙,肩關節外側痛,病位于陽明經和少陽經,因為陽明經和少陽經循行于肩的外側;上肢內收障礙,肩關節的后面痛,病位于太陽經,因為太陽經循行于肩關節的后面。再如腰痛,當前屈彎腰時有障礙,且疼痛加重,病位于督脈、太陽經,因為督脈和太陽經循行于腰背部;當腰部轉動障礙,且疼痛加重,病位于少陽經,因為少陽經分布在腰的兩側。膝關節痛,當膝關節屈曲時或過伸時髕骨處疼痛加重,病位于足陽明經,因為足陽明經循行于髕骨處;膝關節過伸時,膝關節的后面疼痛加重,病位于足太陽經,因為足太陽經循行于膝關節的后面;當拉緊膝關節外側副韌帶時,膝關節外側疼痛加重,病位于足少陽經,因為足少陽經循行于膝外側;當拉緊膝關節內側副韌帶時,內側疼痛加重,病位于足三陰經,因為足三陰經循行于膝關節的內側。踝關節痛,當內翻時踝關節外側疼痛加重,病位于足太陽經、少陽經,因為足太陽經、少陽經循行于踝關節的外側;踝關節外翻時,踝關節內側疼痛加重,病位與足少陰經、太陰經,因為其循行于踝關節的內側。

在進行肢體活動障礙檢查,當出現最大障礙時,會出現疼痛最明顯的部位和最顯著的痛點,這個痛點,既是定位點、定經點,又是治療點,這一點是非常重要的。

檢查的方法之一是望診,即觀察經絡循行部位在色澤、潤燥及形態等方面的變化,來確定病變的部位。例如上肢內側前緣的紅線,應歸屬于手太陰經(常見于淋巴腺炎);下肢脛骨內側緣的紅腫,應歸屬于足太陰經,常見于靜脈炎;腰痛,常看到病人一側的腰背肌隆起,說明其病位在肌肉隆起側的太陽經。

檢查的方法之二是觸診,即循經按壓法,《靈樞·刺節真邪》曰:“用針者,必先察其經絡之虛實,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之。”其方法是用拇指指腹沿著一定的部位、一定的順序、一定的壓力進行推動和按壓,尋找陽性感覺和陽性反應物以確定病變的部位。陽性感覺是指按壓部位有明顯的疼痛或酸脹感。陽性反應物是指可觸及到結節、索狀物以及肌肉僵硬感。正如《素問·刺腰痛》所說“循之累累然”(結節狀),《素問·骨空論》“堅痛如筋者”(條索狀物)。例如,頸椎病可在頸椎5、6旁觸及結節或索狀物,病位屬于太陽經和督脈,因為脊柱旁屬于足太陽經和督脈的范疇;肩關節痛,在肱二頭肌腱短頭附著處有壓痛,其病位屬于太陰經;腰痛,在第5腰椎棘突下有壓痛,病位屬于督脈;臀上皮神經痛,在髂脊下有壓痛或索狀物,其病位于足少陽經;股外側皮神經痛,麻木和疼痛位于股部的前面和側面,其病位于足少陽經和足陽明經;胸痛,若壓痛位于胸肋關節,病位于足少陰經,若在胸椎第3、4、5棘突旁有明顯壓痛,則病位在督脈。

以上講的是相同的癥狀發生在不同的部位,可按照經絡的循行分布和臟腑的位置進行定位歸經。如果是相似的癥狀發生在同一部位時,應結合癥狀的特點和兼癥進行定位歸經。例如,腰痛,呈廣泛性酸痛,沒有固定的疼痛部位,沒有明顯的功能障礙,勞累后加重,這種腰痛應定位在腎,歸經于足少陰經,因為“腰為腎之府”。脅痛,脅肋部涉及足少陽經、足厥陰經、足太陰經和手厥陰經,若脅痛兼有口苦、偏頭痛者歸屬足少陽經;若脅痛兼見煩躁、易怒者歸屬于足厥陰經;若脅痛兼見胸悶、心悸、失眠者歸屬于手厥陰經;若脅痛兼見脘腹脹滿、大便溏瀉、肢腫乏力者歸屬于足太陰經。耳內疼痛,涉及手足陽明經、手足少陽經、手太陽經、足少陰經,若耳痛兼見發熱、口干便秘者歸屬于手足陽明經;若耳痛兼見口苦咽干、偏側頭痛者歸屬于手足少陽經;若耳痛兼見心煩失眠、舌痛目赤、小便灼熱者歸屬于手太陽經;若耳痛兼見頭暈耳鳴、腰膝酸軟者歸屬于足少陰經。

根據病變部位的深淺進行定位歸經是痹證辨證的一種傳統方法,在《黃帝內經》有五體痹,即皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹,五體痹的定位方法一直沿用至今,因為他是指導治療的重要方法,對針灸尤為重要。正如《素問·刺要論》所說:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道。”這就是說要根據病變部位的淺深施以不同的刺法。

皮痹:是指風寒濕熱等邪氣侵襲皮腠引起的痹證,主要表現為皮膚麻木不仁、發冷,或皮膚發緊發硬,漸漸關節不利。《素問·痹論》講“以秋遇此者為皮痹”,即為此意。因為病變部位表淺,針刺宜淺,無傷及肉,乃為刺皮之法,可采用半刺、毛刺、直針刺等淺刺法。

脈痹:是指風寒濕熱等邪氣侵襲脈絡之中,引起血絡瘀阻發為痹證。主要表現為皮膚暗紫,麻木不仁,肢體疼痛,心悸胸悶,脈搏細弱或無脈。《素問·痹論》:“以夏遇此者,為脈痹”。脈痹的治療可遵循《素問·調經論》“病在脈,調之血;病在血,調之絡”及“血有余,則瀉其盛經出其血”。針刺方法可選用絡刺法、豹文刺法、贊刺法,刺脈絡出其血。

肌痹:是指風寒濕熱等邪氣侵襲留滯于肌腠之間,引起的肌肉酸楚疼痛,麻木不仁,關節活動不利,甚或肢體痿軟無力等癥。《素問·痹論》:“以至陰遇此者,為肌痹”。肌痹的治療遵循《素問·調經論》:“病在肉,調之肉”。針刺方法可選用浮刺法、分刺法、合谷刺法等,刺在肌肉。

筋痹:是指風寒濕熱等邪氣侵襲留滯于經筋,使經筋失養,經筋聯綴四肢關節,主司關節運動,故其病變可引起筋肉拘攣、屈伸不利、肢節疼痛等癥。《素問·痹論》:“以春遇此者,為筋痹”。筋痹的治療遵循《素問·調經論》:“病在筋,調之筋”。即針刺在筋的部位,無傷及骨骼、血脈。針刺方法可選用關刺法、恢刺法等,刺在肌腱、韌帶的部位。

骨痹:是指六淫邪氣侵襲人體深入于骨引起的病證,主要表現為骨節酸痛、沉重,活動不利,腰脊痿軟,關節變形等癥。《素問·痹論》:“以冬遇此者,為骨痹”。骨痹的針灸治療遵循《素問·調經論》:“病在骨,調之骨”。即針刺在骨膜的部位或骨的附近,無傷及筋,可選用短刺法或輸刺法。

五體痹皮、脈、肉、筋、骨,表明病變的深淺,針刺時要用不同的刺法,針刺的具體方法參考阿是穴的針刺法。

儀器測定是指經絡電測定和知熱感度測定。經絡電測定是利用經絡測定儀測定經絡、腧穴皮膚導電量的變化來分析、判斷臟腑、經絡病變的一種診斷方法。在人體皮膚表面存在著導電量較高的“良導點”,或高電位的“活動點”。皮膚的良導現象是經絡通路的表現,經穴的電位變化是經絡活動的反映。在病理的情況下,臟腑、經絡陰陽氣血失去平衡,這些點的導電量或電位值就會發生相應的變化,在臨床上可根據這種變化作為診斷臟腑、經絡病變部位和虛實的重要參考。

知熱感度測定是利用點燃的線香或用特制的電熱器測定井穴對熱的敏感度。左右兩側同一經的井穴對灼熱的感覺程度大致相同。如果測定的結果差異較大,大于1倍以上,說明該經絡的陰陽氣血失于平衡,屬于病理狀態。針灸臨床可根據測定的結果作為診斷病變部位和虛實的重要參考。

中醫和西醫是兩種不同的醫療體系,但其服務的對象都是人,其目的都是診斷疾病和治療疾病,借助西醫的診斷方法以及化驗、X線、B超、CT、ECG(心電圖)、EIG(腦電圖)、MRI(核磁共振)等各種理化檢查方法,對于針灸臨床有密切聯系,尤其對于筋骨疼痛的歸經定位有重要參考價值。例如,MRI、B超診斷為肱二頭短頭肌腱炎可定位于手太陰經脈、經筋;肱二頭長頭肌腱炎可定位于手陽明經脈、經筋,以及X線診斷的骨質增生、MRI診斷的椎間盤突出、半月板損傷、滑囊炎等,對于歸經定位都有重要參考價值。

辨別疾病的性質就是用八綱辨證的方法辨別病證的陰陽、表里、寒熱、虛實。辨別病證的性質是中醫診斷疾病和治療疾病的基礎,只有明確了病證的性質才能確定正確的治療原則和方法。診斷病證性質要從主癥及其兼癥著手,以八綱為依據,對病情進行分析、歸納,方可得出正確的診斷。

實性疼痛:多疼痛劇烈,表現為脹痛、刺痛、絞痛、緊痛、抽掣性疼痛,疼痛部位拒按,休息后疼痛不能緩解,診脈有力。如腰痛屬實性者,疼痛劇烈,或為緊痛、或為脹痛、或為刺痛、或為絞痛,不喜按揉,臥床休息后不能減輕疼痛,診脈弦而有力,或弦緊。

陰陽是八綱辨證的總綱,其中表、熱、實屬于陽證,里、寒、虛屬于陰證。

病因辨證是中醫辨證中的重要環節,是病位辨證、病性辨證的繼續。病因辨證是基于中醫“審證求因”的指導思想,各種疾病的病因不同,致病特點不同,臨床上可根據癥狀的特點,分析、判斷引起疾病的原因,是筋骨疼痛常用的方法。例如中醫學家把痹證分為風寒濕痹和熱痹兩大類,其中風寒濕痹又分為行痹、寒痹、濕痹,就是典型的按病因病機診斷分類的方法。

風邪有內風和外風。就外風而言,風為陽邪,易侵襲人體屬陽的部位,故疼痛多位于人體的頭部、項背部以及五官七竅;風性善行而數變,故其疼痛特點多為陣發性、游走性;風為百病之長,故其疼痛多與寒、濕、熱邪氣相兼為病。就內風而言,多為肝風內動,表現為手足抽掣而痛、頭面掣痛、半身不遂作痛、手足肌肉瘈疭而痛等。

寒邪有外寒和內寒。就外寒而言,因為寒為陰邪,主凝滯收引,所以寒邪引起的病癥,疼痛劇烈,有緊痛、拘急而痛的特點,部位相對固定,畏寒喜暖,得溫痛減,可表現為肩痛、腰痛、膝關節痛等。就內寒而言,多為陽氣不足,尤其是心脾腎陽虛,陽虛可致陰寒內生,可表現為胸痛徹背、脘腹脹痛、腹痛、腰痛或腰痛連及少腹,或少腹痛牽及睪丸痛等。

濕邪有內濕、外濕之分。就外濕而言,濕屬陰邪,其性重濁,故濕邪引起的痛癥,多見于人體的下部,如腰痛、下肢痛、足踝腫痛,兼見肢體沉重、腫脹等;濕邪黏膩,故其痛癥的特點為部位固定不移,病程長久難以速效。內濕多與脾虛有密切關系,脾氣虛、脾陽虛,運化無權,均可內生濕邪。可見脘腹脹滿疼痛、頭身困重酸痛、大便不調、舌苔黏膩、脈濡緩等。

火邪與熱邪同類,但有內外之分。就外熱而言,熱為陽邪,其性炎上,所以其疼痛多發生在人體的上部,如頭痛、目赤腫痛、面部灼痛、耳內熱痛等;熱邪易傷津動血,使血脈壅滯,故其疼痛特點是起病急迫,疼痛劇烈,局部灼熱,或紅腫熱痛。就內熱而言,多由五臟病變所致,心火上炎可見口舌生瘡、舌紅辣痛、胸背熱痛等;肝火內盛,可見頭痛、目赤作痛、脅肋疼痛等;胃熱內盛,可見牙齦腫痛、胃脘灼痛、口唇腫痛等;肺熱內盛,可見鼻咽干痛、胸痛咳喘等;腎虛內熱,相火內動,可見腰膝酸痛、陰莖睪丸熱痛以及性交痛等。

瘀血是引起疼痛的重要原因。瘀血可由外傷、氣滯、氣虛、久痛不愈等原因引起,瘀血致痛的特點是刺痛、部位固定、夜間加劇等。

痰濁也可引起疼痛。痰濁可由脾虛不運、氣滯津液失于輸布等原因引起,痰濁致痛的特點是疼痛不甚劇烈、部位固定、可觸及形軟的腫塊,常伴有胸悶、肢體沉重、舌苔膩、脈象滑等癥。

總之,審證求因就是根據疼痛癥的特點尋求病因,疼痛位于上者多風多熱;疼痛位于下者多寒多濕;疼痛劇烈而拘緊喜熱者多寒;疼痛急迫而喜寒涼者多熱;脹痛者多由于熱或氣滯;刺痛者多由于瘀血;疼痛在夜間加重者多由于瘀血或寒凝;疼痛而腫者多由于濕;疼痛伴有腫脹、腫塊者多為痰濕,或痰瘀互結;隱隱作痛者多由于氣虛、血虛或氣血兩虛。