第四節 胸廓出口綜合征
【概述】
胸廓出口綜合征是指臂叢神經、鎖骨下動靜脈在胸廓出口區域內受壓而引起的一組癥候群。
胸廓出口亦稱胸廓上口(相當于缺盆),其上界為鎖骨,下界為第一肋骨,前方為鎖骨韌帶,后方為中斜角肌,其內側為肋鎖關節,外側為中斜角肌。在此空隙中,前斜角肌將其分為前后兩部分,在前斜角肌與鎖骨下肌之間,有鎖骨下靜脈通過;在前斜角肌與中斜角肌之間,有臂叢神經、鎖骨下動脈通過。在正常情況下,臂叢神經、鎖骨下動靜脈在此間隙中不會受到影響,但當頸肋過長、斜角肌痙攣、肥厚以及鎖骨骨折畸形愈合等因素,導致此肋鎖三角間隙變窄,引起病證。由于造成三角間隙的原因不同,又常用病因命名,如有頸肋綜合征、肋鎖綜合征、前斜角肌綜合征、過度外展綜合征、胸小肌綜合征等。
【診斷要點】
1.本病多發生于青年和中年,一般女性較多,單側發病較雙側者多。常表現為臂叢神經和鎖骨下動靜脈受壓或牽拉癥狀。
2.臂叢神經受壓癥狀 肩臂手的麻木、疼痛、乏力、酸脹,并有放射感。疼痛性質多為刺痛或灼痛。臨床上以尺神經受壓較多見。病久不愈,可見神經支配區肌肉萎縮、感覺減退和激勵下降。
3.血管受壓的癥狀 動脈受壓,患肢有間歇性無力和缺血性彌漫性疼痛、麻木,橈動脈搏動減弱,并伴有皮膚蒼白、發涼、怕冷,患肢高舉時更加明顯。靜脈受壓時,患肢淺靜脈怒張、水腫、手指發紺、僵硬。
4.檢查
(1)鎖骨上窩飽滿、壓痛;有頸肋者,可觸及骨性隆起;有斜角肌病變者,可觸及前斜角肌僵硬、肥厚及壓痛。
(2)挺胸試驗:患者直立,雙手下垂,檢查者雙手分別觸摸患者橈動脈。囑患者挺胸,上肢伸直,并使肩胛骨盡量以向后下方,此時橈動脈搏動減弱或消失者為陽性。表示肋鎖間隙狹窄,擠壓臂叢神經及血管。
(3)過度外展試驗:將患者上肢過度外展并后伸,橈動脈明顯減弱或消失為陽性,表示動脈被胸小肌擠壓。
(4)舉臂外展運動試驗:將患者雙側上肢外展并外旋,雙手做連續快速伸屈手指運動,患肢迅速出現向心性疼痛、麻木、乏力,為陽性。健側可持續1分鐘以上。
(5)頭后仰試驗(Adson法):患者取坐位,檢查者雙手分別觸摸患者橈動脈。囑患者深吸氣并憋住,頭后仰并轉向患側,如橈動脈搏動減弱或消失者為陽性,表示斜角肌壓迫臂叢神經及動脈。
(6)X線片檢查:頸椎正側位片,有助于確診是否有頸肋、第7頸椎橫突過長、鎖骨及第1肋骨畸形等。
【病因病機】
1.外感風寒邪氣
風寒邪氣侵襲項背肩臂的肌肉、關節、經筋,使斜角肌、胸小肌、鎖骨下肌等攣縮、緊張,導致鎖肋三角間隙狹窄,經絡痹阻,氣血運行不暢,不通而痛。
2.瘀血阻滯
跌撲損傷,瘀血阻滯,肩臂腫脹、疼痛;或疼痛久延不愈,氣血長期運行不暢,經氣閉塞而成瘀血,導致斜角肌等肌肉痙攣、腫脹、僵硬,使鎖肋三角間隙狹窄,經氣不通而發病。
3.氣血虛弱
年老體弱,氣血不足;或勞作過度,氣血虧損,使肩胛部肌肉、經筋乏力而松弛,肩部下垂,鎖肋間隙變小,經氣不通而痛。
【辨證與治療】
胸廓上口相當于缺盆的部位,有眾多的經脈和經筋經過,如手太陰經及經筋,手陽明經、足陽明經及經筋,手少陰經及經筋,手太陽經、足太陽經筋,手少陽經、足少陽經及經筋等,故此處發生病變,會引起多條經脈的病證。在辨證與治療時,既要治療經絡的病證,又要注意病因的治療。
1.循經辨證論治
主癥:肩臂部橈側疼痛、麻木,屬于手陽明經與手太陰經;肩臂部尺側疼痛、麻木,屬于手太陽經與手少陰經;肩臂部內側疼痛、麻木,屬于手厥陰經。
治則:通經止痛。
處方:肩臂部橈側疼痛、麻木:頸臂穴、扶突、肩髃、曲池、列缺、合谷、商陽、少商。
肩臂部尺側疼痛、麻木:頸臂穴、扶突、肩貞、極泉、少海、支正、后溪、少澤、少沖。
肩臂部及上肢內側疼痛、麻木:頸臂穴、扶突、曲澤、內關、大陵、中沖。操作法:頸臂穴屬于經外穴,位于鎖骨內1/3與外2/3的交點處向上1寸,當胸鎖乳頭肌鎖骨頭后緣。沿水平方向向后刺入0.5寸左右,當出現觸電感向上肢傳導時,行捻轉平補平瀉手法后隨即出針。扶突直刺0.5寸,提插手法,當出現麻感時,行捻轉平補平瀉法后隨即出針。刺極泉時,上臂抬起,用切指法進針,提插手法,當出現觸電感時,行捻轉瀉法,隨即出針。井穴均采用三棱針點刺出血法,其余諸穴直刺捻轉瀉法。
方義:上述處方系根據“經絡所通,主治所及”的原則,按照疼痛部位循經取穴的方法,可達疏通經絡,調理氣血的作用,經絡氣血通達,疼痛可止。其中疼痛而兼有寒冷、麻木者,可加用灸法,以溫通經氣,增強止痛效果。
2.風寒痹阻
主癥:肩臂疼痛麻木,或上下走穿;或疼痛拒按,筋脈拘緊,皮膚蒼白發涼。舌苔薄白,脈弦緊。
治則:祛風散寒,通經止痛。
處方:扶突、頸臂(阿是穴)、肩髃、曲池、外關、合谷、后溪。
操作法:扶突、頸臂的刺法同上。其余諸穴均直刺捻轉瀉法,并可在肩髃穴或大椎穴或阿是穴加用灸法。
方義:本證是由于風寒邪氣痹阻引起的病證,扶突屬于手陽明經,有散風祛邪通經止痛的作用,是治療臂叢神經痛的經驗穴。頸臂穴或在鎖骨上窩尋找阿是穴,均位于鎖骨上窩,屬于缺盆范疇。缺盆是諸多經脈、經筋通過的部位,尤其與上肢的手三陽經、手三陰經的關系更為密切,是治療上肢病證的主要穴位,正如《甲乙經》云缺盆主“肩引項臂不舉,缺盆腫痛。”肩髃、曲池、合谷,同屬于手陽明經,多氣多血,既能疏通經絡調理氣血,又有祛除外邪的作用,是治療上肢病變的重要組合。外關屬于手少陽經,并通于陽維脈,及可疏通經脈,又可祛邪外出,長于通經除邪。后溪是手太陽經五輸穴中的輸穴,“俞主體重節痛”,有散風除濕止痛的作用,是治療筋骨疼痛的重要穴位。
3.瘀血阻滯
主癥:鎖骨上窩腫脹疼痛,上肢刺痛或麻木,手指發紺、僵硬。舌質紫黯,脈沉澀。
治則:活血化瘀,通絡止痛。
處方:頸臂(阿是穴)、膈俞、極泉、曲澤、少海、曲池、合谷。
操作法:頸臂或阿是穴淺刺0.5寸左右,當出現觸電感后,行捻轉瀉法,隨即出針。針極泉時患者舉肩,用切指法避開動脈進針,提插手法,當出現觸電感時,行平補平瀉法,隨即持針。膈俞行刺絡拔罐法,曲澤用三棱針點刺出血。其余諸穴直刺捻轉瀉法。
方義:本證是由于瘀血阻滯所致,故取血之會穴膈俞和曲澤點刺放血,以活血化瘀,通絡止痛。頸臂或阿是穴乃是病變的部位,瀉之可消腫祛瘀。極泉、少海均屬于手少陰心經,心主血脈,故二穴可行血通脈,主治上肢疼痛,正如《針灸大成》云極泉“主臂肘厥寒,四肢不收”,《醫宗金鑒》少海主“漏肩與風吹肘臂疼痛”。曲池、合谷屬于手陽明經,陽明經多氣多血,二穴配合行氣通脈、行氣化瘀,是調理氣血疏通經絡的重要組合。
4.氣血虛弱
主癥:頸項肩背酸痛,肌肉萎縮,手臂酸痛麻木,手臂乏力,舉臂艱難,手指拘攣,甚或頭暈心悸。舌淡苔薄,脈細弱。
處方:扶突、頸臂(或阿是穴)、脾俞、少海、手三里、合谷、足三里、三陰交。
操作法:扶突、頸臂(或阿是穴)的針刺法同前,得氣后捻轉平補平瀉法。其余諸穴用捻轉補法。
方義:本證是由于氣血虛弱,筋肉失養、乏力,肩胛骨、鎖骨下垂,導致肋鎖間隙狹窄,擠壓臂叢神經及鎖骨下動靜脈,引發病證,治當補氣益血。補益氣血總應培補生化之源為主,穴用脾俞、手足三里、三陰交調補脾胃,以助氣血生化之源。補合谷助肺氣,益宗氣,“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸。”故可益氣通脈。少海是手少陰心經五輸穴中的合穴,補之可補血養筋;配手三里用于手臂麻木的治療,《百癥賦》“且如兩臂頑麻,少海就傍于三里。”
【經驗與體會】
1.結合病理解剖進行治療
引起胸廓出口綜合征的病因病理較多,常與解剖變異有關,在辨證論治的基礎上結合病理解剖的具體情況取穴治療,可提高療效,如:斜角肌病變引起者,取扶突穴和斜角肌上的結節;頸肋引起者,取頸部按之硬痛的阿是穴和頸臂;胸小肌引起者;取頸臂、云門等。
2.扶突、頸臂是治療本病的經驗效穴
扶突穴治療胸廓上口綜合征有明顯的效果,對頸椎病、肩周病、肩背痛、枕神經痛以及胸痛等也有很好的效果。針刺方法:用0.25mm×25mm的毫針,直刺12mm(0.5寸)左右,提插手法,當有針感傳到手指時,即刻起針。一定要有針感傳導方可取效。針刺時還應注意針刺的方向,治療頸椎病、肩周病、胸廓上口綜合征時直刺,使針感傳到手指,治療肩背痛、枕神經痛時,針尖略向后上方,使針感傳向后上方。
頸臂屬于經外奇穴,位于頸部鎖骨內1/3與外2/3交界處直上1寸,胸鎖乳突肌的后緣處,布有前斜角肌、鎖骨上神經、臂叢神經、頸橫動、靜脈的分支。主治手臂麻木、癱瘓,對治療胸廓上口綜合征有良好效果。針刺方法:沿水平方向直刺12mm左右(0.5寸),提插手法,當有麻電感向上肢遠端時起針。切勿向下直刺,恐傷肺尖。
3.井穴放血活血化瘀
當手指出現麻木、青紫時,在病變經絡的井穴用三棱針點刺出血,有很好的效果。因為井穴是陰陽經交會的部位,又是經絡系統中“根”之所據和“本”之所在,有較強的疏通經絡調理氣血作用,對于麻木、疼痛、瘀血阻滯等病證有很好效果。