3 運用之妙存乎一心——論知常達變悟中醫

中醫理論，微妙精深，古樸而靈活，講求知常達變。然而，其常者，知之猶易；其變者，決之甚難。但一般中醫理論專著，論其常理者眾，言其變通者寡。

知常達變之達變能力的高低，常是衡量醫生臨床水準的重要指標。欲既能“知常”，又善“達變”，圓機而活法，不僅要有扎實的理論根基，具備一定的臨床閱歷，更要有悟性。故著名中醫學家王綿之教授告誡當代中醫大學生，對教材要精讀而不是照本宣科，只有理解了的東西才能更好地感覺它，理解得越深，發現問題的能力也越強。所以，學習中醫要在“悟”字上下功夫！悟，“醫者，意也”。清代喻昌《寓意草自序》云：“聞之醫者意也。一病當前，先以意為運量，后乃經之以法，緯之以方，《內經》所謂微妙在意者是也。”此即所謂“運用之妙，存乎一心”，這與詩品中的心有靈犀，畫論中的形神兼備，文章中的妙手偶得，佛學中的境由心主，息息相通，一脈相承，都來自于中國古代傳統文化的熏陶。

“悟”或云“心悟”“心法”，也是中醫認識發展史上的一種基本的認識方法。清代醫家陳修園在《醫學心法》序中云：“師以授之弟，父授之子，皆本心法，以為心傳，醫道何獨不然……心悟乎古人之言，能暢達古人言中之意，心契乎古人之心，能曲繪古人意中之言。辨其是非，判其偏正……殆所謂神明于規矩之中，變化于規矩之外矣。”所謂心悟，是指在學習的基礎上，對圣賢之言和經典論述，或某些問題念念不忘，殫心思忖，反復琢磨，終于心領神悟，獲得獨特見解的一種思維方式。它與佛教所說的“頓悟”“悟性”有所類同，在早期的中醫著作中，常被描述為“慧然獨悟”“昭然獨明”等。清代醫家吳體仁云：“誠以學非精詳，不可以云學，學必會通，乃可以言悟，悟不先之以學，則無師而所悟亦非，學不要之以悟，則固執而所學亦淺。”說明了學與悟的關系。

如何悟？程國彭云：“學者讀書之余，閉目凝神，時刻將此數語（指經典的某些命題），細加領會，自應一旦豁然，融會貫通，徹始徹終，了無疑義。”（《醫學心悟·醫有徹始徹終之理》）心悟，必經一個艱苦的思考過程，如吳鞠通自言“十閱春秋，然后有得”（《溫病條辨·自序》）。正因為如此，故在中醫學浩瀚的文獻寶庫中以“心悟”和“心法”命名的著作層出不窮。如劉完素之《傷寒標本心法類卒》、朱丹溪之《丹溪心法》、薛己之《外科心法》、吳謙之《傷寒心法要訣》、程國彭之《醫學心悟》、尤怡之《金匱要略心典》、萬全之《痘疹心法》、高秉鈞之《瘍科心得集》、鎦洪之《傷寒心要》、竇材之《扁鵲心書》等，這種認同現象在世界醫學史上是獨無僅有的。

由于心悟、心法的宗旨首先是著眼于領悟經典的要義，于是便有了《內經知要》（李中梓）、《本草備要》（汪昂）、《醫學六要》（張三錫）、《素問要旨》（劉完素）等為名的醫著應運而生。又因為心悟、心法因個體而異，且獲得某種獨有心得非一日之功夫，于是反映中醫學家的這種難得之體會的著作，如《外臺秘要》（王燾）、《素問玄機原病式》（劉完素）、《素問論奧》（劉溫舒）、《傷寒蒙秘》（陶華）、《傷寒微旨》（韓祇和）等大同小異的模板。這些著作，基本上皆是基于“取其精華，間附己意，以及考驗”（吳鞠通）的心悟諸法的結果，它確實是中醫學家發展理論的基本形式和思維方式。

理論和實踐雄辯地證明，缺少悟性的中醫，永遠只能在一般常規理論和低層次的臨床實踐中徘徊。而悟性這東西，用現代科學方法大概是找不著形態的。

中醫臨床是中醫學賴以生存的生命線。盡管有人說：西醫能說清楚道理，治不好病也是科學；中醫不能說清楚道理，治好了病也是不科學。對此科學與不科學之說，在此暫姑且不論。但一代偉人鄧小平曾說過：“發展才是硬道理。”對中醫藥來說，“有療效就是硬道理”。正如當代著名中醫學家朱良春教授所云：“中醫之生命在于學術，學術之根源本于臨床，臨床水平之檢測在于療效。”（朱良春．名師與高徒——首屆著名中醫藥學家學術傳承高層論壇選粹．長沙：中南大學出版社，2005:61）所以臨床療效是迄今為止一切醫學的核心問題，也是中醫學強大生命力之所在，臨床療效是中醫安身立命之本，是中醫學術的核心競爭力。為此，作為從業中醫的后繼者，我們必須在臨床實踐方面多下功夫，在實踐中探索，探索當然滲透著理論，而成為一名理論密切聯系實踐的臨床家。

探索實踐是醫藥理論的源泉，它主要表現在兩個方面：一是對臨床相的觀察導致病理機制研究的展開，所有疾病都靠臨床來發現，一切疾病在活體上的表現及其變化規律，也得靠臨床活動加以確認。張仲景的《傷寒雜病論》、李東垣的《內外傷辨惑論》，就是中醫學在這方面的典范。

即使是今天，我們已經有了系統的理論和豐富的臨床經驗，但仍未完全擺脫探索實踐的窘迫，人們現在仍在陸續發現許多新的疾病。例如，2003年暴發的嚴重急性呼吸綜合征（SARS），大量使用空調帶來的“空調病”，電腦廣泛運用帶來的“書寫遺忘癥”，幾乎遍及各家各戶的化妝品帶來的“化妝品過敏”的皮膚病，等等。即使對于已知的疾病，許多方面的認識還有待深化。病總是要治的，患者要來求醫，不管醫生是否“認識了”他的病，臨床醫學不能等待基礎醫學把未知因素全部弄清再去診治，而往往要試探著利用其他經驗來解決問題。反過來，臨床探索的有效經驗又為基礎理論研究提供了課題。因此，探索性、經驗性是臨床醫學不同于其他科學活動的一大特點。縱觀中醫學的發展更是如此，這也就是中醫所強調的“熟讀王叔和，不如臨證多”的旨意所在。

中醫藥理論體系的形成是建立在實踐和經驗積累基礎之上的，因為經驗為才智之父，經驗是知識之父，經驗是科學之父。經驗包含著珍貴的學問，真正的知識就在經驗中；經驗是所有過去的成果，經驗是受苦的結晶，知識才智是實踐經驗的總結；沒有經驗，智慧也就很有限了。更何況中醫藥學的發展卻從未完全停留在實踐和經驗之上，而是通過長期的發展完善，不斷把實踐經驗上升為理論，并用于指導實踐。這與單純依靠經驗，不加分析和思考，照抄照搬的“經驗主義”是完全不同的。

那么，臨證之時，究竟如何拓寬知常達變求本的辨治思路，綜合肖森茂等學者的見解，概而言之，可歸納為如下8個方面。

1．先必知其常，后方言達變：

要能達變，必須先知其常，知常后，才可言“常中之變”“同中求異”而達變。醫學是一門實踐性很強的科學。所以，既要有扎實的中醫學理論基礎，更要勤于臨床，善于總結，廣泛涉獵，多方擷菁，練就過硬的臨床功底。這樣才能“熟能生巧”“巧則達變”，否則，只能是“弄巧成拙”，或面對庶民之疾“心有余而力不足”，深嘆“技窮無策”。

2．精于辨證分析，探微求異達變：

欲知達變，必須精于辨證分析，只有精細的辨證，才能“同中求異”“常中探微”而達變。故不少中醫名家認為：“辨證關鍵不在大同，而難在小異。”大同者，常也；小異者，變也。探微求異較難，故更需精于辨證。所以，抓住精于辨證關鍵環節，“常中探微”“同中求異”，著眼于“獨處藏奸”之癥征，見微知著，知常達變，常可柳暗花明。

3．循“三因制宜”，圓機活法而達變：

“三因制宜”是中醫整體觀念的重要體現，臨床實踐表明，不少常法治療少效或治療棘手的疑難病癥，在“三因制宜”理論啟迪下，圓機活法而達變常可取效。

審時以達變：知常達變更需因時制宜，常見同一病癥，因發病時間不同而沿用常法不效，此時應辨析“時”對病癥發生發展之影響而審時以達變，常可取得滿意療效。許多定時發病或加重的病癥，常法難以取效時，如能分析時辰、日月、季節等對人體氣血陰陽變化之影響以及與發病之內在聯系，知常達變，常可取得意外滿意療效。

因人以達變：由于人的性別、年齡、體質、性情、習慣等不同，而對病癥的發生發展有著重要影響。同一病癥常法治療不效時，若能“因人制宜”，觀人以變，往往可頓時悟出病因病機的關鍵所在。

因地而達變：不同地理環境，四時寒熱溫涼不同氣候對病癥的發生發展同樣有重要影。同一病癥常因地域不同而辨治有異。對于一些久治不愈的病癥，若能詳詢患者的地域變遷，因時制宜，察地域以達變。

“三因制宜”與證合參而達變：循“三因制宜”而達變，是為了更好準確地辨證求本。所以，不僅審時、因人、因地三者合參以達變，而且“三因制宜”還應與“證”合參而達變。

4．遵“四診合參”原則，綜合審察而達變：

所謂望聞問切“四診”，用現代時髦的話來說，就是運用這四種方法來收集病理信息，以為辨證診斷提供依據。由于疾病是一個復雜的過程，其臨床表現可體現于多個方面，因而知常達變更需四診合參，才能全面、詳盡地獲取診斷所需的臨床資料，綜合審察辨析，剔偽存真，透過現象抓住本質，才能求真求本，方可不致誤。如脈數主熱為其常，而陽虛脈來亦數為其變；黃膩舌苔常主濕熱之證，脾胃虛寒亦可見之則為變；自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛是為其常，自汗屬陰虛、血虛，盜汗屬陽虛、氣虛是為其變；浮脈不獨主表，遲脈非專屬里；可按者亦有實，拒按者亦有虛；白痰非盡寒，黃痰非皆熱；如此等等，必須“四診合參”方可識真而達變，不能“一癥障目”，妨礙拓展知常達變之臨證思路。

5．深究病因特性，審其致病雙重性而達變：

“百病所生，各有所因”，沒有原因的疾病是不存在的，故中醫特別強調“辨證求因”“審因論治”。中醫對病因之所以要“辨”、要“審”，乃是經此“辨、審”而所獲之“因”實為病之本。有不少病癥常法治之不效而變得疑難，原因之一就是病因錯綜復雜，隱匿疑惑。若能深究，掌握各種病因特性及其致病的雙重性、多向性，對啟迪拓寬知常達變的臨證思路有著重要意義。同一病機其病癥表現形式具有多樣性。因而深究此理，則有益于知常達變。

6．衷于辨證論治，不囿于西醫病名而達變：

辨證與辨病相結合，將辨證論治水平向前推進了一大步，但又不可為西醫病名所惑，知常達變更不可囿于西醫病名，而臨證時卻常常自覺或不自覺地拘泥西醫病名或實驗室等檢查結果，束縛了知常達變的臨證思路。

如“炎癥”不等于熱證，“炎癥”也不乏寒證、虛證，大葉性肺炎有從虛寒論治者。有人云：“中醫是治病的人，西醫是治人的病。”也有人云：“中醫是只見森林不見樹木，西醫是只見樹木不見森林。”這種說法雖然過于尖刻，不過中醫重視宏觀的“森林”，西醫重視微觀的“樹木”，倒也是事實。所以，臨證之時，既要辨病，但更重在辨證，這樣才能更好地拓展知常達變的臨證思路。

7．善于匠心獨運，不拘格言警句而達變：

中醫學在長期的發展過程中，歷代醫家總結積累了一些帶有一般規律性的格言，警句，對指導臨床辨證具有一定的積極意義，但不可拘泥死守，而應辯證地對待。任何一條中醫格言、警句所表達的內涵只是一般規律性的總結，不是全部，更不是“雷池”，所以不可絕對化。許多臨床實踐表明，拘泥死守中醫格言、警句往往是束縛知常達變臨床思路的重要原因之一。

如“正氣內存，邪不可干”，實際情況是即使正氣強盛內存，也可因邪氣干犯而病者，諸如溫疫之至，暴發流行，無問老少，皆相染易，乃至滅門；又如跌撲損傷、蛇蟲咬傷、火毒燙傷之病等，因為人體沒有一種能抵御任何“邪氣”干犯的萬能“正氣”。“久病多虛，新病多實”，但也有新病即虛，久病屬實者。“通則不痛，痛者不通”，這只是就一般而言，證之臨床實際，疼痛之機非皆不通，尚有屬于不榮則痛者；泄瀉多屬脾腎陽虛，而臨床五臟六腑皆能令人五更瀉等。所以，對待中醫格言、警句，既遵守一般規律，又不應拘泥死守，該變則變，匠心獨運，有是證則用是藥。

8．不斷吸取新知，融會貫通而達變：

中醫學的發展，必然要與時俱進，不斷吸取現代科學研究成果，為我所用，補己之短，而不能孤芳自賞，固步自封。隨著時代的發展，人們生活方式及心理的變化，環境生態的改變，以及新藥的廣泛使用，使得疾病譜不斷增寬和發生新的變化，而且也使得常見病的臨床表現變得更復雜多樣，這就要求臨證時更要不斷吸取新知識，融會貫通以拓寬知常達變的辨證思路。

對復雜難辨的疑難病癥，尤其是對那些“無癥可辨”，而只有某些理化指標檢查異常，如病毒性肝炎的“大三陽”，隱匿性腎炎的“蛋白尿”患者的治療，很難以提出針對“證”的較強的施治方法，這就是近幾年來中醫臨床提出的一個新思路，即辨“隱證”問題。此在一定程度上說明，有時單憑宏觀辨證，忽視參合微觀檢查，很難切中病本。此時，惟有以詳審病態舌脈之因，綜合辨識才能知常達變，提高臨床水平。所以，臨證時既不要為西醫病名所惑而貴在辨證，又要辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀檢查相參，以提高臨床療效。