第六節 肝膽疾病
取仲景《傷寒論》小柴胡湯、茵陳蒿湯，合楊栗山《傷寒溫疫條辨》升降散加減而成。
柴胡8～12g、黃芩6～9g、法半夏6～9g、黨參6～10g、郁金6～10g、茵陳6～10g、梔子6～10g、蟬衣3～6g、僵蠶6～8g、土茯苓8～12g、蒲公英8～12g、生甘草6～10g。水煎2次，取汁200～400ml，分3次溫服。
疏利透邪解毒、升清降濁利濕。
柯韻伯喻小柴胡湯為“少陽樞機之劑，和解表里”之總方。小柴胡湯是和解少陽、益氣扶正的名方。方中既有柴胡、黃芩之涼，又有半夏、生姜之溫，既有參、棗、草調脾，又有半夏、生姜之降逆和胃。此經驗方取少陽肝膽病正劑小柴胡湯、去大棗滯邪、除生姜辛熱；茵陳蒿湯配伍特點為清泄濕熱；合升降散升清降濁；加蒲公英、土茯苓清解疫毒。對乙肝濕熱毒火盛者，復方而施，聯合逐邪，邪毒祛而正自安。
用于乙肝轉氨酶高、HBsAg（+），甚則大三陽。癥見胸脅脹痛，小便不利，大便欠暢，胃脘不適，納呆惡心，心煩、口苦、咽干，頭暈而脹，或有往來寒熱者。
連翹長于清解濕中之熱，故多取用；濕熱甚小便不利喜加滑石、豬苓。用藥量據年齡長幼、體質強弱、病邪輕重而異，體虛之人，突出小柴胡湯；濕熱毒重者當以升降散、茵陳蒿為要；大便秘或膠黏不爽，宜加用大黃。
少陽樞機不利、濕熱毒火內盛之脅痛證，治以疏利透邪解毒、升清降濁利濕。
曹某，女，6歲半。脅痛、乏力半年余。近半年來無明顯誘因出現右脅脹痛，納少、乏力，往北大醫院化驗檢查：血清谷丙轉氨酶80U/L，乙型肝炎兩對半測定HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（+）、抗-HBe（-）、抗-HBc（+），B超提示肝脾腫大，診斷為乙肝大三陽，因乏力明顯而休學，多處尋醫施治，癥狀有增，化驗檢查無好轉。現癥：右脅脹痛，納少、惡心，乏力，口苦、咽干，頭暈而脹，脘腹脹滿，煩急不安，眠差多夢，大便不爽，小便黃少。舌紅苔黃膩，脈弦滑數。中醫診斷為脅痛，證屬少陽樞機不利，濕熱毒火內盛。治以疏利透邪解毒、升清降濁利濕。予方藥：乙肝雙解湯加減。柴胡8g，黃芩6g，法半夏6g，黨參6g，郁金6g，茵陳6g，梔子6g，蟬衣4g，僵蠶6g，土茯苓8g，蒲公英8g，生甘草6g，焦大黃2g。7劑。藥后癥狀日漸減輕，食欲增加，精神漸好，守方出入施治2個月，轉氨酶降至正常，HBsAg（-）、HBeAg（-），后恢復上學，偶有外感，尚來診。
便溏之人，梔子、大黃當少用慎用或用其炭。
薛伯壽.蒲輔周學術醫療經驗─繼承心悟［M］.北京：人民衛生出版社，2000.1.
（整理：薛燕星 審閱：薛伯壽）
小柴胡湯和四逆散。
黨參12g、柴胡12g、黃芩8g、佛手10g、郁金12g、炒枳實12g、炒白芍15g、炙甘草6g、生姜3片、大棗4枚。
疏肝解郁，理脾和中。
小柴胡湯中柴、芩并用，可疏利樞機；柴、芩與姜、夏又成辛開苦降，可宣暢三焦；再配參、棗、草，則是扶正祛邪，攻補兼施之劑。四逆散用柴胡疏肝利膽，透達陽郁；枳實降胃導滯，行氣散結。二者一升一降，運轉樞機，透達陽氣。芍藥平肝養營，甘草補中益氣。二者一柔一緩，調和肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調暢，清陽得升，四逆自愈。本證雖為邪陷少陰，陽郁不達，而治從肝考，乃因肝木條達，主疏泄氣機之故。后世疏肝諸方，如柴胡疏肝散、逍遙散等，皆是從本方發展變化而來。路老從臨床經驗出發，將二方合一，加佛手、郁金疏肝解郁，理氣和中，而佛手和郁金亦可單獨熬粥以作食療，藥性平和，不傷正氣。
肝脾失和。
肝木橫逆乘犯中焦戊己土，致肝脾不和證或肝氣犯胃證，路老統稱之為木土失和；兩證均屬木旺乘土，均可出現胸脅脹滿疼痛、情志抑郁或煩躁易怒等肝郁氣滯表現，因脾胃不同生理功能，肝木犯脾土與胃土的臨床癥狀又各有不同。脾主運化，其氣主升，因此肝脾不和證除見肝氣郁結表現外，兼見腹脹、泄瀉等脾運失健之癥狀；胃主受納，其氣主降，而肝氣犯胃證見除肝氣郁結外，常伴有胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，吞酸嘈雜，嘔吐等胃氣上逆的表現。此木土失和，在臨床上或單獨出現，或與他病兼夾并見，必然應有一通治之法以應對，路老創制一通治方——木土和合湯。
路老臨證中常諄諄教導我們，現代社會大多數人已能做到衣食無憂、生活優越、寒溫得適，而與之相應的工作緊張、節奏加快、壓力增大、欲望無邊所帶來的情志問題越來越多了，人們往往急躁易怒，憂思焦慮，時而怒氣沖天，時而郁郁寡歡。由此肝氣失于疏泄，橫逆犯于脾胃，而成木土失和之肝氣乘脾或肝氣犯胃證。這種情況常出現在西醫所稱之抑郁狀態以至于抑郁癥中。臨床應用木土和合湯治療此類患者常獲良效。
李某，女，57歲。初診：1963年4月3日。左脅攻刺作痛，稍一岔氣即發作，達5～6年之久。噫氣連作，兀兀欲吐，納食則痛，氣上沖入胃，則嘔吐清水，氣攻少腹則得矢氣痛止，渴不欲飲，夜臥需以枕壓左脅始能少寐，否則，心煩欲吐，通宵難眠，至黎明方漸輕。常煩熱汗出。望診：面
浮華，目無神采，肌肉瘦削。聞診：語聲低微少氣。舌淡紅無苔。脈診：左手微細欲絕，右沉細無力。辨證：肝郁氣滯，脾胃失調。治療以和肝膽，調脾胃，降逆氣。予方藥：小柴胡湯與四逆散增損。臺黨參一錢，竹柴胡一錢，清半夏二錢，陳佛手一錢，炒白術一錢，杭白芍二錢，炒枳殼一錢，紫丹參四錢，明郁金二錢，生姜三片為引。二劑，水煎服。二診（1963年4月17日）：服上藥，脘痛大減，睡眠亦增。唯左脅攻刺隱痛，嘔吐清水如故，舌淡無苔，脈左沉細濡，右沉弦，治療以溫中降逆，和肝調胃。川樸二錢，佩蘭后下一錢，清半夏一錢，茯苓四錢，吳萸一錢，草蔻仁后下一錢，陳佛手一錢，炒枳殼一錢，杭芍二錢，川楝子一錢，明郁金一錢，醋香附一錢，川連五分。水煎服，三劑。三診（1963年4月21日）：左脅攻刺隱痛大減，嘔吐清水亦止，夜臥亦能左側臥，唯左脅按之欲吐，胃脘仍時隱痛。舌紅質淡，脈右沉弦，左細弱。黨參二錢，旋覆花（包）一錢，赭石（先）二錢，清半夏二錢，吳萸一錢，川連六分，草蔻仁一錢，川楝子一錢，郁金一錢，杭芍二錢，香附一錢，瓦楞子粉包一錢，二劑，水煎服。四診（1963年5月5日）：服上藥，嘔吐清涎止，能兩側臥。胃脘痛未大作，唯一按左脅仍噫氣欲嘔，時心悸，不欲飲，舌質紫滯，苔已漸生，為胃氣上布之征，左邊白膩，右邊淡白，脈左沉細，右沉而小弦，擬以溫膽湯加味。黨參二錢，青竹茹一錢，清半夏二錢，云苓四錢，陳佛手一錢，竹柴胡一錢，炒白術二錢，炒枳實六分，草蔻仁（后）一錢，生牡蠣（先）二錢，生甘草一錢，生姜二片為飲。五診（1963年5月15日）：諸癥均減，左脅按之不再噫氣作嘔，食欲增，睡眠亦安。面色紅潤，精力充沛，唯時心悸。舌質紅，苔淡白，脈左沉細，較前少有力；右沉弦。治以前法，鞏固療效。青竹茹一錢，清半夏一錢，云苓四錢，陳佛手一錢，炒白術一錢，炒枳殼一錢，生牡蠣（先）五錢，生甘草一錢，越鞠保和丸三錢（包）。
脅痛致病因素有肝氣郁結、瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足等。其病變主要在肝膽。臨證所遇脅痛，證多夾雜，難有單純如書中所言，此例脅痛，歷時五載，證屬難調，木郁傷中土，脾胃升降失司，故路老立足和肝膽，調脾胃，兩條主線，取法工穩，堪稱脅痛治法之范本。
（整理：張維駿 審閱：高榮林）
自擬方。本方原為顆粒劑，后改為湯劑，仍遵照原方命名。
黃芪30g，莪術10g，白術15g，丹參30g，郁金15g，茵陳30g，北豆根12g，柴胡10g，桃仁10g，生甘草10g。
疏肝健脾益氣，活血化瘀通絡，清熱利濕解毒。
本方以黃芪、莪術為君，黃芪甘溫，可益氣健脾，調肝之用。莪術入血，有化瘀軟堅之功，二者攻補兼施，氣血同治，肝脾同調，達到扶正祛瘀的目的；白術助黃芪益氣健脾，丹參助莪術活血祛瘀，共為臣藥；茵陳、北豆根、柴胡、郁金、桃仁等清熱利濕、解毒散結、疏肝解郁，均用為佐藥；甘草中和諸藥以為使，并可解毒。本方針對乙肝肝纖維化“肝郁脾虛、氣血瘀滯、濕熱疫毒損傷肝絡”之基本病機，環環相扣，并兼顧病機演變特點和辨證的復雜多樣性，實為治療該病之有效良方。
慢性乙型肝炎肝纖維化，或肝硬化早期，證見肝脾不調，濕熱內蘊，肝絡損傷者。
慢性乙型肝炎肝纖維化，或肝硬化早期。癥見：脅肋不適或脹痛，或腹脹納呆，神疲乏力，大便不調，舌黯紅，苔白膩或黃膩，脈象弦細或弦滑。肝臟超聲及肝功能檢查不正常。
肝氣郁結明顯，加枳殼、青皮、預知子、川楝子、合歡皮等；脾胃氣虛明顯，加黨參、太子參等；濕濁偏盛，加蒼術、厚樸、法半夏、豆蔻、車前子、澤瀉等；濕熱較重，加金錢草、黃芩、黃連、黃柏等；濕熱日久釀毒，而致肝功能異常，加垂盆草、虎杖、敗醬草、白花蛇舌草等；痰瘀成積，肝脾腫大明顯，加夏枯草、煅牡蠣、醋鱉甲、浙貝母、雞內金等；脅痛明顯，加延胡索、川楝子、娑羅子、白芍等；腹脹明顯，加厚樸、木香、炒檳榔、炒萊菔子、大腹皮等。
呂某，男，35歲，因“間歇性納差、乏力、肝區不適2年”來診。患者無明顯誘因而出現神疲乏力、食欲不振和肝區不適，無腹脹、惡心、嘔吐，二便調。鞏膜輕度黃染，心肺無異常發現，肝脾未及。舌紅、苔薄黃，脈弦。查乙肝五項：HbsAg、HbeAg、抗-HBc、HBV-DNA均陽性，余為陰性。TP77g/L，ALB 40g/L，GLB 37g/L，GPT 141IU/L，GOT 101IU/L，γ-GT67 IU/L。腹部B超示：輕度肝損傷。肝活檢病理報告：肝細胞漿疏松化，嗜酸性變，可見點灶狀壞死及炎細胞浸潤，另見毛細血管瘀膽及纖維組織增生。診斷：輕度慢性肝炎（G1S1），肝纖維化分級：1級。中醫診斷：黃疸，肝郁脾虛，血瘀兼濕熱。西醫診斷：慢性乙型病毒肝炎。經1999年4月7日開始服用芪術顆粒劑，每次1包（6克），每日3次。3個月為1療程，共用2個療程，并停用其他藥物，飲食狀況明顯改善，乏力消失。服藥2周后黃疸消失，舌轉淡紅，苔薄白。4周后脅痛癥狀消失。第2療程結束，查HbsAg陽性、HbeAg陰性、抗-HBc陽性、HBV-DNA陰性。TP69g/L，GLB 31g/L，ALB 38g/L，GPT 35IU/L，GOT 27IU/L，γ-GT641IU/L。肝活檢病理報告：肝細胞漿疏松化，嗜酸性變，可見點灶狀壞死及炎細胞浸潤，未見毛細血管瘀膽及纖維組織增生。半年后隨訪，臨床無明顯異常癥狀，查乙肝五項指標同12周后。
①注意調暢情志，避免過度勞累，防止感冒，生活起居有常；②飲食有節，忌生冷、油膩、辛辣食物，戒煙戒酒；③按時服藥，隨病情變化而調整用藥，持之以恒；④定期復查，主要以肝腎功能、病毒指標、AFP、腹部B超等為常規復查項目。
姚乃禮教授承擔的國家九五攻關項目“芪術顆粒抗肝纖維化的臨床與實驗研究”中，在166例雙盲對照試驗中，通過6個月治療，對乙肝肝纖維化的臨床顯效率為54.41%，總有效率達92.65%，具有抑制細胞外基質，明顯減輕肝纖維化程度，以及改善肝功能，抑制乙肝病毒的作用。通過基礎研究，認為芪術顆粒具有抗氧化作用、可以提高T淋巴細胞rDNA的逆轉錄水平，有利于免疫復合物的清除，降低TIMP-1的基因表達水平，減弱對MMP-1、MMP-2、MT-MMP1DE抑制，從而促進膠原的降減，同時還有活血化瘀及抗病毒作用。
（整理：呂文良 審閱：姚乃禮）
自擬方。
鱉甲20g、郁金10g、當歸10g、香附10g、茵陳30g、延胡索10g。
疏肝和胃、活血消癥、扶正利濕、解毒退黃。
鱉甲味咸性微寒，歸肝脾經，功善軟堅散結，實驗藥理研究發現能抑制結締組織增生，對體內結塊有消散作用，增強機體的免疫功能。郁金味辛苦性寒，歸心肝膽經，具有活血散瘀行氣解郁、利膽退黃止疼痛作用，《本草經疏》謂“郁金本血分之氣藥”，《本草綱目》謂“治血氣心腹痛”，實驗藥理研究認為，其有抗炎、抑制免疫、收縮膽囊、促進膽汁排泄作用。當歸味甘辛，性溫，入心肝脾三經，具有養肝血、活血和血作用。實驗藥理研究認為其有抗炎鎮痛、抗損傷、生血、抗菌、保肝作用等。香附味辛甘微苦，性平偏溫，主入肝經，具有疏肝理氣止痛作用，實驗藥理研究認為具有安定、鎮痛、抗菌作用，抑制平滑肌收縮作用；茵陳味苦性微寒，歸脾胃肝膽經，具有苦燥降泄清熱利濕利膽退黃作用，實驗研究認為其對肝炎病毒具有抑制作用，利膽退黃，提高機體的免疫能力，保肝使轉氨酶下降。延胡索味辛苦性溫，歸心肝脾肺經，具有活血行氣止痛作用，使硬化縮小的肝臟變軟。
肝硬化（包括酒精性肝硬化、藥物性肝硬化）。癥見脅腹脹痛、面色黃黯、納呆、乏力。
用于各種原因導致的肝硬化患者。
兼有氣虛證者加人參、茯苓、白術以健脾補氣；兼有血虛證者加枸杞子、生黃芪、川芎以滋陰益氣生血；兼有陰虛證者加枸杞子、女貞子以滋陰；兼有血瘀證者加茜草、蘇木以活血，其中，偏寒或兼寒證，可用姜黃，偏熱用郁金；若因氣滯、肝郁嚴重，因而癥積，必用行氣藥；脾臟腫大、門脈高壓癥、無腹水者，加大郁金或姜黃的用量，再加蟬蛻、川芎等，兼腹水證者用大量豬苓、茯苓、車前子、白茅根等利水藥物；出現尿蛋白則加細辛、五味子等，脾陰虛兼氣虛證者可酌用大劑量的五味子或牛蒡子；脾腎氣虛，偏寒證者加肉桂、鹿角膠，再重者可用紫河車。嚴重腹水者可再加大豬苓、白茯苓、車前子、白茅根、蘆根等藥的劑量，利水時要注意補氣，可加生曬參，炒白術，生薏苡仁，生山藥，生黃芪，炙黃芪（腹不脹者）等。
常某，男性，47歲。腹脹乏力兩個月余。患者兩個半月前出現腹脹乏力，在某醫院檢查腹部B超：“慢性肝損害，肝硬化，肝內多發硬化結節，膽囊壁厚，脾厚5.4cm，肋下2cm”；查血常規：血紅蛋白171g/L，血小板9×1012/L。診斷為“慢性肝損害”，口服一些藥物治療（具體藥物不詳），癥狀略有減輕，但病情常反復，來我院門診要求中醫系統治療。癥見腹脹乏力，腹背畏寒，腸鳴，呃逆、反酸，時有心慌汗出，大便時干時稀。既往史：曾患急性胰腺炎，已愈；有高血壓病史。個人飲酒史20余年，飲酒量大，現已戒。查體：BP：130/100mmHg，目珠及皮膚不黃，咽無紅腫；腹部脹滿，無明顯壓痛，脾大，肋下一指，雙下肢無水腫。舌紅黯厚、舌面左右各有一塊黯斑大如杏核，淺齒痕，舌體顫，苔白略厚，舌中縱溝，左脈細緩，右脈寸尺沉、關細弦。中醫診斷為積證，證屬心肝脾氣陰虛血瘀、心肝郁熱、脾胃氣虛，濕濁氣滯夾風證。西醫診斷為肝硬化。治療以養心肝腎之陰，活血解郁，理氣益氣，利濕祛風。予軟肝消積湯加石決明10g、干石斛10g、枳殼10g、白茅根30g、枸杞子20g、五味子6g、白菊花10g、夏枯草20g、青陳皮各10g、草豆蔻6g、生苡仁30g、三七粉（沖服）3g，一周后復診，心慌未發作，無反酸，腸鳴減，納食增，睡眠改善，尚有呃逆、汗出，后頭部發沉，大便正常。舌紅略黯、顫，舌面左右各有一塊黯斑大如杏核，淺齒痕，苔白，舌中縱溝，左脈細，右脈弦尺沉。復查生化：谷丙轉氨酶30.6U/L，谷草轉氨酶36.1U/L，總膽汁酸21（0～10），血紅蛋白16.5g/L。心陰虛改善，濕邪及氣虛減輕，但尚有陰虛血瘀，心肝郁熱，濕濁氣滯夾風。每周復診1次，予相應加減藥物治療。治療2個月后，癥狀明顯改善，復查生化、肝功能均正常；治療半年后復查腹部B超提示：肝內多發硬化結節較前減輕，脾厚5.2cm；復查血常規：血小板9.6×1012/L。精神好，諸癥不顯。
體質虛弱者當隨證加減。
［1］邱萍，提桂香，王今覺教授治療肝硬化臨床用藥淺析［J］，中華中醫藥雜志，2012，27（6）：1583-1584.
［2］提桂香，邱萍.王今覺治療疑難病證經驗舉隅［J］.山西中醫，2009，25（11）：7-8.
（整理：提桂香 審閱：王今覺）
《金匱要略》當歸芍藥散及澤瀉湯加減化裁。
赤白芍各15g，白術15～20g，當歸12～15g，丹參15～30g，澤瀉15～20g，茯苓15～20g，莪術6～10g，焦山楂15～30g，陳皮10～12g，甘草6g。
調肝健脾、利濕化濁、行瘀軟堅。
方中以芍藥、白術為君，芍藥酸苦甘而入肝，肝主藏血，有養血活血之功，而起調肝柔肝之效。白術苦甘而溫，入脾，為常用之健脾化濕藥。二者相合，健脾調肝，起到調和肝脾的作用，用以為君；當歸辛溫養血活血，丹參一味，功同四物，既可入肝養血，又可入絡活血軟堅，二者配合芍藥以養肝柔肝和絡。茯苓甘淡利水化濕，澤瀉利水化濁，且現代研究有降脂作用，二藥同白術相伍而健脾利濕化濁。四藥為臣，同君藥有君二臣四之制，為調和肝脾利濕化濁之主藥；莪術辛苦而溫，入肝脾二經，為化瘀軟堅之要藥，能破氣中之血。王好古言其雖為瀉劑，亦能益氣。故可疏通氣血恢復脾運，且與丹參相合，具有抗肝纖維化的作用。山楂酸而入肝，化瘀消積，尤消肉積。陳皮辛溫，為理氣和胃化痰之要藥。同莪術山楂共為佐藥，與君臣相合，有理氣化瘀消積之功；甘草為使，同芍藥相合，緩急止痛；合白術茯苓，補脾益氣，又可調和諸藥。
酒精性或非酒精性脂肪肝、代謝綜合征，證屬肝脾失調、濁邪瘀滯者。
脂肪性肝病，血脂偏高者。望診：患者多形體肥胖，面白無華或萎黃，舌淡嫩有齒痕，色黯，苔膩或水滑。聞診：語聲低微。問診：口干口黏，或口有異味，乏力倦怠，脅肋不適，腹痛綿綿或腹脹，急躁易怒，食欲不振，大便溏薄。輔助檢查可見血脂、血糖指標異常。切診：脈沉細弦或兼滑象。
肝氣郁滯重者加用柴胡、枳實、枳殼，青皮等；脾虛明顯者加用黨參、黃芪、太子參等；濕濁偏盛者加白蔻仁、厚樸、蒼術、半夏等；痰濁偏盛者加用瓜蔞皮、陳皮、半夏等；濕熱較重者加用茵陳、黃芩、黃連、黃柏等；肝功能不正常者加用茵陳、垂盆草、虎杖、白花蛇舌草等；痰瘀成積肝脾腫大者加用夏枯草、牡蠣、鱉甲、雞內金等；酒食積滯者加用枳椇子、葛花、白蔻仁、雞內金等；脅痛明顯，加郁金、延胡索等；腹脹明顯者加用厚樸、木香、焦檳榔等；睡眠差者加用生龍骨、生牡蠣，合歡花、炒棗仁等；化驗檢查提示血脂較高者，加用荷葉、草決明等。
患者王某，男性，69歲，2013年1月30日初診。患者主因“右脅肋部脹滿不適1個月余”為主訴就診，刻下：右脅肋部脹滿，時有胃脘部堵悶，口干不欲飲，知饑能食，大便溏，日行1～2次，小便泡沫多。舌黯紅，苔薄黃，脈弦細滑。輔助檢查：腹部超聲（2013年1月23日）：重度脂肪肝，肝臟增大，膽囊息肉。生化全項示：谷丙轉氨酶：54U/L，谷草轉氨酶38.2U/L，總膽固醇：7.97mmol/L，甘油三酯：2.77mmol/L，低密度脂蛋白：6.05mmol/L，尿酸：539μmol/L。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫診斷：肝癖，證屬肝脾不調，痰濁瘀滯。處方：全當歸20g，赤芍15g，白芍15g，云苓20g，白術15g，丹參20g，莪術10g，郁金12g，厚樸花15g，太子參20g，焦山楂30g，荷葉30g，澤瀉12g，茵陳15g，雞內金15g，垂盆草20g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。并囑咐患者注意調整生活習慣。2013年2月20日復診：患者右脅肋脹滿明顯減輕，胃脘部堵悶感消失，納眠可，夜間口干，小便中可見泡沫，大便基本成形，日行2次。舌淡黯，齒痕，苔薄黃。左脈沉細弦，右弦滑。上方加減：太子參改為30g，茵陳改為20g，加入木香10g、川連6g。連服28劑后，偶有脅肋不適，復查腹部超聲示：膽囊息肉。生化全項：谷丙轉氨酶：15U/L，谷草轉氨酶19.6U/L，總膽固醇：6.02mmol/L，甘油三酯：2.31mmol/L，低密度脂蛋白：3.65mmol/L，尿酸：514μmol/L。
①本方主要用于肝脾不調、濕濁瘀滯病證，臨床需辨證使用，非本證者不宜；②注意調整飲食和生活習慣，進食宜清淡，少食膏滋厚味甜膩之品，少食動物脂肪與內臟，嚴格控制飲酒；③堅持進行有氧運動，適當控制體重，工作要勞逸結合，避免過度緊張勞累。
（整理：呂文良 審閱：姚乃禮）
自擬方。
柴胡10g、制香附10g、炙鱉甲15g（先煎）、三棱10g、莪術10g、當歸12g、炒白芍15g、生地15g、熟地15g、生黃芪15g、雞內金15g、雞血藤18g、雞骨草30g。
調肝軟堅，利水消脹，健脾通絡。
方中柴胡、香附疏肝理氣，生黃芪補氣；在疏肝理氣的同時，必須要重視養肝柔肝，故佐以當歸、炒白芍、生地、熟地，滋水涵木，養肝和肝；鱉甲、三棱、莪術軟堅散結、活血消癥；慢性肝病加上“三雞”（雞內金、雞血藤、雞骨草），對于改善患者臨床癥狀和化驗指標具有比較可靠的療效。其中雞內金有補脾胃、消食滯、消癥瘕作用，雞血藤養血活血，雞骨草是民間草藥具有利濕退黃、清熱解毒、疏肝止痛功效，可起到改善肝功能、增強人體免疫力的作用；配合鱉甲、三棱、莪術軟堅散結。諸藥合用，以調肝軟堅、利水消脹，健脾通絡。
慢性遷延性肝炎、肝硬化。癥見乏力，脅肋脹滿，食納減少，口干口苦乏味，夜寐不安，或伴五心煩熱，急躁易怒，眩暈耳鳴，小便不暢，大便黏滯，舌質紅或瘀黯，苔膩，脈弦澀或弦數。
本方可作為慢性遷延性肝炎、肝硬化治療的基礎方加減應用。余老師認為，慢性肝病在發生、發展、轉化過程中，病邪和體質的變化影響著肝生理功能的發揮，并可影響其他臟腑。肝體陰而用陽，臨證時，需疏肝與滋陰并進，以補肝體而助肝用。因此，余老師在治療慢性遷延性肝炎、肝硬化的過程中，特別欣賞陸定圃所言：“蓋此證初起，即宜用高鼓峰滋水清肝飲（地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、當歸、牡丹皮、白芍、柴胡、梔子、酸棗仁）、魏玉璜一貫煎（北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞子、川楝子）之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴胡、四制香附，俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒，肝火漸息而痛自平。若專用疏泄，肝陰愈耗，病安得痊”。
舌質瘀黯，肝掌、蜘蛛痣明顯，瘀血較重者，可合入桃仁、紅花、赤芍等；脅痛脹悶，時欲嘆息，選加入青皮、陳皮、佛手、大腹皮、厚樸等藥；兼有腹水者，多加車前子、車前草、牽牛子、石見穿等藥；腎虛精虧，頭暈耳鳴，記憶力下降者，加入補骨脂、五味子、菟絲子。關于肝硬化腹水的治法，可選《傅青主男科》決流湯方（黑丑二錢，甘遂二錢，肉桂三分，車前子一兩）加減施治，此方經臨床驗用，消水迅捷，效驗明顯。但須在“祛邪”與“扶正”治法上予以協調，消腹水須根據腹水多少和體質狀況予以酌定方藥及其用量，“祛邪”（通利水邪）以后，則應扶正調中以善其后。
患者，男，46歲。乙型病毒性肝炎2年。患者于兩年前確診為乙型肝炎，久治不愈，演變為肝硬化，現已肝功能損害而出現腹水。就診時癥見：腹脹如鼓，面浮氣短，腿腫尿少，食谷不馨，大便稀溏。谷丙轉氨酶ALT156U/L，血壓146/80mmHg。醫院診斷為肝硬化腹水并有肝脾腫大，住院期間先后抽取腹水兩次，每次約800ml。患者食少，神疲乏力，尿少，脈勢沉弦，舌苔膩，舌邊齒痕明顯。病屬“臌脹”，證屬肝經血脈瘀滯，脾虛水濕泛溢。治療以調肝軟堅、利水消脹，兼以健脾通絡。予方藥：調肝軟堅湯。柴胡10g，制香附10g，川楝子10g，炙鱉甲15g（先煎），生黃芪30g，防風10g，防己10g，三棱10g，莪術10g，蒼術10g，茯苓20g，山藥20g，車前子15g，車前草15g，牽牛子5g，雞內金15g，雞血藤18g。10劑，水煎服，每日1劑。二診：藥后尿量增多，腹脹緩解，乏力癥狀較前減輕，腿腫依然，下肢畏寒癥狀明顯，上方去茯苓、山藥，加生白術15g、肉桂3g，繼服14劑。三診：藥后腹水基本消除，腿腫消退大半，精神體力較好，大便成形，舌紅苔薄，脈沉細無力，二診方去牽牛子，加砂仁4g，20劑，水煎服。其后，根據患者病情，主以上方加減，服藥近百劑，腹水、腿腫完全消退，面浮亦除，飲食增進，體力明顯好轉。谷丙轉氨酶38U/L，后以香砂六君子湯加山藥、雞內金、丹參，配成水丸繼續服用，隨訪兩年，病情穩定。
（整理：李鴻濤、馮磊 審閱：余瀛鰲）
自擬方。
制首烏75g、丹參50g、桑椹80g、杭白芍45g、生黃芪75g、黨參50g、麥冬45g、生地60g、西洋參60g、南山楂45g、紅曲45g、五味子25g。用法：上方一料，共為細末，煉蜜為丸，10g/丸，2次/日，1丸/次。
益腎健脾、祛痰化濁。
方中制首烏、桑椹、生地、麥冬，滋陰益腎；白芍、五味子，味酸入肝脾心經，補脾益腎；黃芪、黨參、西洋參，補益脾氣；山楂、紅曲、丹參，活血化瘀、化痰降濁。
肝濁（脂肪肝）。癥見體型肥胖、精神萎靡、周身困乏、不耐勞累、納食無味、夜寐欠安、大便黏膩不爽、舌質淡紅、苔薄白或膩，脈弦或滑。
王某，男，60歲。乏力、易疲勞3個月。患者訴近3個月來常覺精神萎靡、乏力、容易疲勞，以致工作效率降低。曾于體檢時發現脂肪肝、混合性高脂血癥，于當地醫院就診，用他汀類降脂藥治療，后因患者谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶均升高，考慮藥物性肝損害而停藥，遂求治于劉老。就診時見：精神欠佳，體型偏胖，面色紅潤，納食無味，睡眠一般，小便正常，大便黏膩不爽；舌質淡紅，苔白稍膩，脈弦細滑。血壓140/90mmHg；腹部B超：脂肪肝。中醫診斷：肝濁；西醫診斷：脂肪肝；高脂血癥。證屬脾腎虧虛，痰濁困阻。治療以益腎健脾，祛痰化濁。予方藥：調脂化濁湯一料，共為細末，煉蜜為丸，10g/丸，2次/日，1丸/次。1994年7月12日二診：服上藥1個月余，患者自覺精神轉佳體力漸增、納食知味、大便成形，每天一次；舌淡紅，苔薄白，脈弦細。仍宗上方兩料加減繼服至10月，復查血脂正常，肝功能亦正常。
劉老指出，隨著生活習慣、生活方式的改變，疾病譜也隨之發生相應變化。目前，現代人習慣于高脂飲食，且多靜坐工作，缺乏必要鍛煉，如此攝取過多，而代謝不足，導致高脂血癥、脂肪肝成為現代社會的常見病、多發病。劉老通過長期臨床實踐體會：肝濁一病，病機主要為脾胃失健運，升降失常；腎臟受損，虛不泄濁，造成營養物質過剩而堆積體內，日久成痰化濁，發為本病。劉老針對于此，治以益腎健脾、祛痰化濁為法，并創制調脂化濁方進行治療。劉老鑒于本病治療需長期服藥方可獲效，故變換劑型改為丸藥，便于患者攜帶、服用。臨床用之，常收顯著療效。
劉如秀，劉志明醫案精解［M］.北京：人民衛生出版社，2010.
（整理：劉如秀 審閱：劉志明）